Algoritmus operací mnohočetného myelomu a solitárního plazmocytomu páteře

Súhrn

Mnohočetný myelom (MM) a solitární plazmocytom (SP) jsou nejčastější primární nádory páteře. Léčba MM a SP páteře je komplexní proces, který zahrnuje léčbu kauzální s cílem potlačit nádorový klon a dále léčbu podpůrnou, jejíž součástí je i chirurgická terapie. Operace přispívají k lepší kvalitě života a nabývají na významu a smysluplnosti zejm. díky zlepšené prognóze onemocnění. Navrhli jsme algoritmus operační léčby MM a SP a ten jsme dále prospektivně ověřovali a jeho vyhodnocení bylo cílem této studie. Pa­cienti byli operováni v průběhu 10 let, minimální doba sledování byl jeden rok. Soubor tvořilo 32 pa­cientů (20 mužů a 12 žen) s průměrným věkem 61 let. Operováno bylo celkem 61 obratlů. Důvodem k operaci byly projevy útlaku míchy a progredující neurologický deficit (hodnoceno Frankelovou škálou) nebo na konzervativní léčbu nereagující axiální bolest (hodnoceno VAS;  Visual Analogue Scale) páteře. Provedena byla ně­kte­rá z těchto operací: vertebroplastika (VP), laminektomie, transpedikulární fixace, somatektomie a jejich kombinace, nebo okcipito‑ cervikální fixace. Pooperační VAS a Frankelova škála byly vyhodnoceny za jeden rok, skiagramy a MR jsme provedli a zhodnotili každý jeden rok. U žádného pa­cienta nenastala lokální recidiva tumoru ani selhání stabilizace na operovaném úseku v celém sledovaném období. Průměrný předoperační VAS byl 6,8 a jeden rok po operaci se průměrný VAS snížil na 1,1. Všechny operační výkony vedly nejen ke kontrole bolesti, ale také k prevenci nebo zlepšení neurologického postižení po celou dobu sledování. Hodnotili jsme náš postup –  algoritmus operací, míru radikality a jejich načasování jako optimální pro MM i SP.

Klíčová slova:
mnohočetný myelom – solitární plazmocytom – vertebroplastika – transpedikulární fixace – somatektomie

Úvod

Mnohočetný myelom (MM) a solitární plazmocytom (SP) jsou nejčastější primární nádory páteře. Léčba MM a SP páteře je komplexní proces, který zahrnuje léčbu kauzální s cílem potlačit nádorový klon a dále léčbu podpůrnou, jejíž součástí je i chirurgická terapie, případně radioterapeutická série. V případě SP může být radikální chirurgický výkon i kurativní bez nutnosti další léčby, byť s ohledem na charakter onemocnění s nezbytnou další dispenzarizací.

Doposud nebylo vytvořeno žádné schéma operační léčby MM a SP, které by bylo podloženo velkým souborem a potvrzeno dlouhodobým sledováním. Již dříve autoři retrospektivně zhodnotili použitelnost prognostických kritérií u operací páteřních tumorů i pro MM. Jednalo se o Tomitovo skóre, Tokuhashiho modifikované skóre a modifikovaný Bauerův skórovací systém. Problémem těchto systémů byl návod k přílišné radikalitě operací, které u MM nejsou nezbytné [1]. Navíc jejich součástí ještě nebyla možnost provádění vertebroplastik (VP) nebo kyfoplastik (KP).

Na základě vlastních zkušeností z předchozích let a rozboru literatury jsme navrhli algoritmus operační léčby. Ten jsme dále prospektivně ověřovali a jeho vyhodnocení bylo cílem této studie.

Soubor a metodika

Do této studie byli vybráni pa­cienti operovaní od roku 2003 do května 2013. Minimální doba sledování byl jeden rok. V roce 2014 jsme tak vyhodnotili soubor celkem 32 pa­cientů (20 mužů a 12 žen) ve věku 32– 75 let (průměrný věk 61 let). Operováno bylo celkem 61 obratlů.

Dia­gnóza byla stanovena na podkladě interního hematoonkologického vyšetření a dle skiagrafického vyšetření celé páteře, magnetické rezonance (MR) celé páteře či celotělové pozitronové emisní tomografie s výpočetní tomografií (¹⁸F‑ FDG PET/ CT). U dvou nemocných byla dia­gnóza stanovena na podkladě primárního histologického zhodnocení vzorku z expanze v postiženém obratli. Při klinickém vyšetření neurochirurgem bylo hodnoceno neurologické postižení pomocí Frankelovy škály a intenzita společně axiální a kořenové bolesti s využitím „Visual Analogue Scale“ (VAS).

Důvodem k operaci byly projevy útlaku míchy a progredující neurologický deficit, na konzervativní léčbu nereagující axiální bolest páteře případně i s kořenovou iritací, nebo kombinace neurologického deficitu a bolesti. K akutní operaci byli indikováni pa­cienti s rychle progredujícím neurologickým deficitem, k elektivní operaci nemocní s nedostatečným efektem konzervativní léčby s trvající axiální případně i kořenovou bolestí.

Metoda první volby u MM, pokud zaručovala dostatečné pokrytí obtíží pa­cienta, byla vždy perkutánní VP. Další volbu představovala laminektomie (nebo jen hemilaminektomie) či transpedikulární (TP) fixace šrouby na Th‑ L (torakolumbální) páteři s dekompresí laminektomií anebo somatektomie s náhradou obratlového těla a s přední fixací dlahou, někdy navíc se zadní fixací. Okcipito‑ cervikální (OC) fixace byla provedena vždy při postižení horní krční páteře expanzí, frakturou nebo nestabilitou.

U MM byla VP indikována ke kontrole bolesti na Th‑ L páteři. Samotnou VP nebylo možné provést v situacích, kdy hrozil výrazněji únik cementu do kanálu s ohrožením nervových struktur, ani v případech již vzniklého neurologického deficitu, při patologické fraktuře typu „pincer“ (dle AO klasifikace typ A3.3.1 nebo A2.3) a neprováděli jsme ji ani u postižení krční páteře. Laminektomie byla indikována vždy při zadní kompresi míchy provázené neurologickým deficitem na kterémkoliv úseku páteře. Pokud ovšem bylo současně snížení obratlového těla v důsledku fraktury, při deformitě, zejm. kyfotizaci, při neurologickém deficitu navíc z přední komprese, a vždy na úseku krční páteře, pak bylo nezbytné přidat zadní stabilizaci. Na úseku Th‑ L páteře formou TP fixace, většinou za využití cementovaných šroubů a na krčním úseku artikulárními šrouby, na úseku C1– C2 pomocí OC fixace. Somatektomie byla provedena v případech patologické fraktury na subaxiální krční páteři nebo při zlomenině typu „pincer“ na Th‑ L páteři.

Metodou první volby u SP byla u zlomenin i bez neurologického deficitu radikální operace, tedy somatektomie, doplněná zadní dekompresí laminektomií v případech zadní komprese míchy. Na etáži C1– C2 byla indikována OC fixace.

Celý algoritmus operací SP a MM je vyjádřen v tab. 1. Algoritmus nebyl v průběhu prospektivní studie upravován.

Pa­cienti chodili na kontroly v 6. týdnu, 6. měsíci a za jeden rok od operace, dále každý jeden rok. Vždy bylo provedeno skiagrafické vyšetření a neurologické vyšetření, za jeden rok a dále každý rok navíc MR operovaného úseku páteře k vyloučení lokální recidivy nádoru. Frankelovu škálu a VAS jsme vyhodnotili jeden rok po operaci a srovnali s předoperačním stavem. Průběžně byla prováděna hematoonkologická léčba a příslušná vyšetření ke kontrole stavu základního onemocnění.

Výsledky

Věk, pohlaví, typ nádoru, lokalizace postižených obratlů, typ operace, Frankelova škála před operací a rok po ní, VAS předoperačně a rok poté jakož i doba sledování (případně přežití) pa­cientů jsou uvedeny v tab. 2.

U žádného ze 32 pa­cientů nenastala lokální recidiva tumoru ani selhání stabilizace na operovaném úseku v celém sledovaném období. V jednom případě byla extrahována TP fixace z jedné strany pro prominenci hlavičky šroubů do podkoží a následnou lokální bolestivou reakcí. Ve třech případech byly provedeny operace na jiných obratlích z důvodu jejich nového postižení, v odstupu minimálně jednoho roku (za jeden rok, dva roky a čtyři roky). Proto jsme VAS a Frankelovu škálu hodnotili u třech nemocných dvakrát.

Průměrný předoperační VAS byl 6,8 a jeden rok po operaci se průměrný VAS snížil na 1,1.

V 21 případech neměli pa­cienti neurologický deficit (Frankel E) a tento stav se v průběhu sledování nezměnil. Zlepšení o jeden stupeň nastalo v sedmi a o dva stupně v dalších sedmi případech nekompletního neurologického postižení.

Komplikace hojení operační rány, s výjimkou podkožního seromu u jednoho pa­cienta, nebyly žádné.

Ze souboru zemřelo doposud devět nemocných (28 %), průměrné přežívání (mean for survival time) celého souboru je 70,7 měsíce (95% CI 49,2– 92,2), medián přežívání (median for survival time) 78,0 měsíců (95% CI 35,4– 120,6). Kaplanova‑ Meierova funkce přežití je zobrazena v grafu 1.

Hodnotili jsme náš postup –  algoritmus operací, míru radikality a načasování jako optimální pro MM i SP. Algoritmus nebylo potřeba měnit a byl důsledně dodržen u všech nemocných.

Příklady operací jsou na obr. 1– 9. 

Diskuze

MM je maligní onemocnění, které vzniká maligní mutací na úrovni B lymfocytu, který proliferuje a vyzrává v klonální plazmatické buňky. Tyto buňky ve většině případů tvoří monoklonální imunoglobulin, jenž může způsobovat další poškození organizmu. Myelomové plazmocyty produkují spolu s mikroprostředím kostní dřeně četné cytokiny, které se také podílejí na projevech nemoci a mimo jiné aktivují osteoklasty a způsobují osteolýzy. MM je tedy charakterizován zvýšenou kostní resorpcí, jež není provázena adekvátní kostní novotvorbou a jejímž výsledkem bývá difúzní osteopenie, vznik fokálních či difúzních lytických kostních ložisek, případně i patologických fraktur. Tyto fraktury se přitom nehojí ani při úspěšné konzervativní léčbě MM, a proto mohou být neustálým zdrojem bolesti páteře a potenciálně ohrožují nemocné vznikem páteřní nestability s dislokací do páteřního kanálu a kompresí nervových struktur. Díky pokroku v konzervativní léčbě se v posledních 10– 15 letech výrazně zlepšila prognóza pa­cientů s MM, současně i kvalita života. Průměrná doba přežití je 51 měsíců, a to je další důvod k častějším úvahám o doplnění chirurgické léčby [2– 5]. Je nezbytné, aby kvalita života nebyla zhoršována neurologickým deficitem nebo nezvladatelnou bolestí. Chirurgická léčba u MM je indikována jednak neakutně pro nezvladatelnou bolest a jednak akutně pro rozvoj nebo i hrozící rozvoj neurologického deficitu v důsledku patologických fraktur obratlů či propagace nádorových hmot do páteřního kanálu. Dalším důležitým faktorem operační indikace je prognóza onemocnění a celkový klinický stav pa­cienta [1]. Průměrný věk v okamžiku dia­gnózy MM je 63 let a muži jsou postiženi častěji než ženy [3– 5]. Jde tedy většinou o starší nemocné a tomu odpovídá i menší radikalita operací MM.

Musíme si dále uvědomit, že z chirurgického hlediska stojí MM na pomezí mezi primárním tumorem, ke kterému je řazen, a sekundárním nádorem, jehož vlastnosti vykazuje svou mnohočetností výskytu ve skeletu páteře. Navíc má MM svá další specifika, zejm. typicky osteolytický charakter, a proto se zde uplatňuje v hojné míře možnost provedení VP či KP [6– 9]. Stávající schémata běžně používaná pro operace primárních nebo sekundárních nádorů páteře se neosvědčila, a to zvláště z důvodu přílišné radikality. Výraznější radikalita není nutná a znamenala by zbytečnou zátěž pa­cienta [1].

To vše vedlo k naší snaze vytvořit fungující komplexní schéma operací speciálně pro MM i SP. S obdobnou aktivitou jsme se setkali v publikaci jihokorejských autorů Ha et al. Ta ovšem byla vytvořena jen na základě omezené zkušenosti se třemi pa­cienty s epidurální kompresí míchy. V případech komprese míchy indikovali radioterapii a steroidní terapii a dále sledování neurologických funkcí. Prokázali však, podle našeho názoru, jedině to, že jejich schéma nefunguje, neboť jeden pa­cient se neurologicky nezlepšil, druhý se zhoršil a jen třetí zatím zůstal neurologicky intaktní [10]. Obdobný vyčkávací postoj i v případech neurologického deficitu prezentují i jiní autoři. Dávají přednost iniciální konzervativní léčbě a k operaci přistupují až v případě selhání této terapie, u akutního kolapsu obratle nebo jako preventivní indikují operaci při osteolýze obratle přesahující 30 % [11]. Vývoj neurologického deficitu přitom může být promptní a operace je akutním počinem s okamžitým efektem. Jinak riskujeme vývoj paraplegie bez možnosti zlepšení. Riziko operací je přitom minimální, tumory jsou málo krvácivé ve srovnání s ně­kte­rými jinými typy nádorů páteře a účinek je bezprostřední. U VP je nutné především pohlídat případný únik cementu, hlavně do páteřního kanálu. La Maida et al ji popsali v 28 % při VP a v 21 % při KP, a nedoporučili proto používat větší dávku než 2 ml [7]. Lee et al odhadli z metaanalýz riziko symp­tomatické extravazace cementu u tumorů včetně MM na 10 %, zatímco u osteoporóz jen na 1 % [12]. V dnešní době ovšem nové cementy s vyšší viskozitou toto riziko výrazně snižují. Případné riziko úniku cementu lze omezit také pečlivým předoperačním posouzením CT snímků a tam, kde by byl výraznější kostní defekt zadní stěny obratlového těla, budeme při VP opatrnější nebo zvolíme jinou techniku, např. KP nebo stentoplastiku. Lze spojit také dekompresi s TP fixací a KP nebo VP postiženého obratle, pak hovoříme o otevřené KP [13,14] nebo o otevřené VP [15]. V případech komprese míchy mnozí autoři indikují akutní chirurgickou dekompresi, s okamžitým a trvalým efektem [16– 19]. Jasně lepší efekt po akutní chirurgické dekompresi než jen po radioterapii v těchto případech prokázali Rennier et al. Přežití pa­cientů s kompresí míchy bylo mezi 10 měsíci a 7,5 lety [19]. Durr et al léčili chirurgickou dekompresí 27 nemocných s propagací tumoru do kanálu, u šesti nemocných byl přítomen neurologický deficit. Ve všech šesti případech neurologického deficitu nastalo zlepšení, bolest byla významně snížena u 26 nemocných. Průměrné pooperační přežití bylo 50 měsíců, lokální recidiva nastala v 11 % případů [17]. Alternativou dekomprese míchy s okamžitým efektem je radiochirurgie s jednorázovým ozářením dávkou 10– 18 Gy, jak to referovali Jin et al u 24 pa­cientů. To vedlo ke kontrole bolesti v 86 %, ze sedmi nemocných s neurologickým deficitem se pět zlepšilo, po třech měsících byla sledována redukce epidurálních hmot v 81 % případu. Během jednoho roku nedošlo k další radiologické nebo neurologické progresi [20]. Obecně jsou extramedulární propagace myelomu včetně propagace do páteřního kanálu a patologická zlomenina špatnou prognostickou známkou. Postižení páteře u MM zvyšuje riziko morbidity a mortality. Operační řešení má přesto i v těchto případech smysl. Vede nejen ke zlepšení kvality života, ale rovněž i ke snížení prognostického rizika vyplývajícího z takového postižení.

Případy zadní komprese míchy bez současného postižení obratlového těla jsou referovány vzácně [21].

Při léčbě SP páteře jsou četné kontroverze [18,22]. Základem léčby je lokální radioterapie, s průměrnou dávkou 40 Gy, jak vyplynulo z multicentrického rozboru 258 pa­cientů se SP. Medián vývoje SP do MM byl při lokální radioterapii 21 měsíců, s 45% pravděpodobností vzniku během pěti let [23]. Radioterapie tedy nezabrání nejen vývoji SP do MM, ale ani lokální recidivě s propagací do kanálu nebo patologické zlomenině s následnou kompresí míchy a rozvojem neurologického deficitu. Neurologický deficit, zvláště paraplegie nebo kvadruplegie, má pak za následek další komplikace vedoucí obvykle ke smrti pa­cienta.

Proto někteří autoři upřednostňují u SP aktivnější přístup, kdy je léčba zahájena chirurgickou intervencí a následuje radioterapie. Obrácené pořadí se někdy nedoporučuje pro možné komplikace hojení operační rány po předchozí radioterapii. V našem souboru bylo nezbytné z různých důvodů u části nemocných provést nejprve radioterapii a pak následovala operace. Přesto jsme žádné komplikace hojení operační rány nezaznamenali. Smyslem chirurgické léčby je dekomprimovat nervové struktury, stabilizovat páteř a tím také v budoucnu zabránit kolapsu nebo patologické zlomenině a v důsledku toho neurologickému deficitu. Diskutabilní zůstává vliv radikálního odstranění tumoru na zabránění lokálních recidiv nebo progrese do MM, ale i v tomto někteří autoři vidí význam operace [22,24]. V neposlední řadě a nikoliv bezvýznamná je kontrola bolesti. Smysl má tedy u SP radikální odstranění postiženého obratlového těla z předního přístupu nebo kombinovaně, nejlépe „gross‑ total“ resekcí. Větší radikalitu operací u SP ve srovnání s MM lze také zdůvodnit v průměru o 10 let nižším věkovým průměrem nemocných se SP než s MM a zejm. možností kurativního zásahu na rozdíl od MM.

Závěr

Všechny operační výkony vedly ke kontrole bolesti a prevenci neurologického postižení po celou dobu sledování.

Operace MM a SP přispívají k lepší kvalitě života a nabývají na významu a smysluplnosti zvláště díky zlepšené prognóze onemocnění.

Prezentovaný algoritmus operací MM a SP se osvědčil, míra radikality a chirurgické invazivity byla přiměřená, tedy dostačující a přitom ne příliš extenzivní. Zavedený algoritmus nebylo nutné měnit a byl dodržen důsledně u všech nemocných.

Článek vznikl za podpory grantu IGA MZ CR NT14393.

Poděkování patří paní Mgr. Kateřině Langové, Ph.D. za statistické zpracování.

doc. MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D.

Neurochirurgická klinika

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: lumir.hrabalek@seznam.cz

Přijato k recenzi: 1. 8. 2014

Přijato do tisku: 9. 10. 2014

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.