Validace české verze Neuropathic Pain Symp­tom Inventory (NPSI_cz)

Súhrn

Úvod:
Důležitou součástí dia­gnostického algoritmu neuropatické bolesti jsou jednoduché dotazníkové nástroje založené na přítomnosti typických popisných charakteristik (tzv. deskriptorů). V českém jazykovém prostředí však není k dispozici validovaná verze žádného z mezinárodně akceptovaných dotazníků.

Cíl:
Cílem práce bylo vytvoření české jazykové verze jednoho z nejpoužívanějších dotazníků zaměřených na dia­gnostiku neuropatické bolesti a charakteristiku jednotlivých jejích subtypů, a to tzv. NPSI (Neuropathic Pain Symp­tom Inventory) a její validace.

Soubory a metodika:
Dotazník byl přeložen metodou „forward‑ backward translation“. Pro potřeby validace byla touto českou jazykovou verzí následně vyšetřena skupina pa­cientů s neuropatickou bolestí periferního (n = 66) nebo centrálního (n = 30) původu (v rámci polyneuropatie či roztroušené sklerózy) a skupina nemocných s bolestí nociceptivní v důsledku pokročilé artrózy kyčelního nebo kolenního kloubu (n = 70). Za účelem hodnocení opakovatelnosti testu byl u části pa­cientů (n = 19) dotazník administrován dvakrát s odstupem přibližně tří hod.

Výsledky:
Srovnání jednotlivých hodnocených položek, dílčích škál i celkového NPSI skóre pomocí ROC analýzy prokázalo vysokou schopnost diskriminace mezi neuropatickou a nociceptivní bolestí (p < 0,001), ale nízkou schopnost odlišení neuropatické bolesti centrálního a periferního původu (p > 0,05). Opakovaná administrace testu potvrdila vysokou opakovatelnost testu (ICC, Intraclass Correlation Coefficient = 0,86 pro sumární skóre). Pomocí clusterové analýzy bylo identifikováno šest odlišných symp­tomových profilů.

Závěr:
Vytvořená česká verze dotazníku NPSI je schopna spolehlivě diskriminovat neuropatickou a nociceptivní bolest a identifikovat odlišné symp­tomové profily bolesti při akceptovatelné opakovatelnosti testu. Dotazník lze tedy doporučit jako vhodný a snadno použitelný nástroj v dia­gnostickém algoritmu neuropatické bolesti, využitelný i pro longitudinální sledování.

Klíčová slova:
neuropatická bolest – nociceptivní bolest – kvantifikace bolesti – dotazník – polyneuropatie – roztroušená skleróza – artróza

Úvod

Neuropatická bolest je součást klinického obrazu řady onemocnění periferního i centrálního nervového systému. Podle aktuální definice vzniká důsledkem léze nebo nemoci postihující somatosenzitivní nervový systém [1].

Ve vyspělém světě se její prevalence odhaduje na 6– 8 % populace [2,3]. Nejčastěji se vyskytuje u diabetické polyneuropatie, po traumatech periferních nervů, toxických (alkoholových, polékových) a ischemických poškozeních periferního nervového systému, při neuroinfekcích (borelióze, herpetických infekcích, HIV), neuralgii trigeminu, míšních lézích, po iktech či při roztroušené skleróze. Neuropatická složka je také významnou součástí bolesti vertebrogenního původu.

Neuropatická bolest je spojována s typickými deskriptory (popisnými charakteristikami), jako např. pálení, bodání, svědění, pocit elektrických výbojů či bolestivého chladu, a často bývá provázena dalšími senzitivními vjemy, jako jsou mravenčení anebo brnění apod. Stanovení přítomnosti těchto deskriptorů je klíčovou součástí dia­gnostického algoritmu neuropatické bolesti, a to jak v rámci anamnézy, tak i při použití v rámci specializovaných dotazníků zaměřených na dia­gnostiku neuropatické bolesti. Tyto dotazníky umožňují detailní deskripci bolesti, většinou v kombinaci s hodnocením intenzity celkové bolesti a/ nebo jejích jednotlivých charakteristik a v ně­kte­rých případech i se specifikací její anatomické distribuce [4– 15]. V klinické praxi je k dispozici velké množství takových dotazníků, jejich validita v dia­gnostice neuropatické bolesti však není ve všech případech stejná a většina dotazníků není cíleně zaměřena na neuropatickou bolest jako takovou, což snižuje senzitivitu i specificitu příslušného dotazníku v její dia­gnostice [5]. Výjimku tvoří několik dotazníků, které byly v posledních letech cíleně vyvinuty právě jako skríningové testy za účelem rychlé a objektivní identifikace neuropatické bolesti na podkladě přítomnosti jejích typických deskriptorů (v ně­kte­rých případech v kombinaci s jednoduchým klinickým testováním). Jedná se především o následující dotazníky: „The LANSS Pain Scale: the Leeds Assessment of Neuropathic Symp­toms and Signs“ [9,10], „Neuropathic Pain Questionnaire“ [11], a jejich zkrácená verze [12], „Neuropathic Pain Symp­tom Inventory“ [13], „DN 4“ [14], „ID Pain“ [15] či „PainDETECT“ [4]. Tyto dotazníky vykazují vysokou a vzájemně srovnatelnou validitu v diskriminaci neuropatické a nociceptivní bolesti [5] a jsou podle aktuálních doporučení klíčovou součástí dia­gnostického procesu neuropatické bolesti, zejm. pro nespecialisty [16,17]. Vedle dia­gnostiky neuropatické bolesti jsou využívány pro analýzu jednotlivých symp­tomových profilů testovaných pa­cientů. Dotazníky tak poskytují např. podklad pro stratifikaci pa­cientů v rámci lékových či intervenčních studií nebo hodnocení cíleného efektu léčby na jednotlivé komponenty neuropatické bolesti. Z longitudinálního hlediska je účelné jejich využití pro monitorace terapeutického efektu preparátů využívaných v léčbě neuropatické bolesti, stejně jako pro potřeby monitorování klinického vývoje v rámci dlouhodobého sledování pa­cientů. Žádný z těchto dotazníků nebyl nicméně dosud validován v českém jazyce.

Dotazník NPSI (Neuropathic Pain Symp­tom Inventory) [13], na jehož validaci je zaměřena prezentovaná studie, je jedním z výše jmenovaných specifických dia­gnostických nástrojů vyvinutých cíleně za účelem dia­gnostiky neuropatické bolesti a analýzy jednotlivých jejích subtypů. Dotazník obsahuje 12 položek a je zaměřen na popis pacientových bolestí v posledních 24 hod (Příloha 1). Deset otázek je zaměřeno na typické deskriptory neuropatické bolesti a její časté doprovodné symp­tomy (bolest pálivá (Q1), svíravá (Q2), tlaková (Q3), krátká záchvatovitá bolest charakteru elektrického šoku (Q5) či bodání (Q6), bolest evokovaná vnějším podnětem, tj. dotekem (Q8), tlakem (Q9) anebo chladem (Q10), a přítomnost abnormálních pocitů v distribuci bolesti charakteru mravenčení (Q11) či brnění (Q12)). Intenzita každého z těchto deskriptorů je hodnocena pomocí numerické škály bolesti (Numeric Rating Scale, NRS) (Příloha 1). Celkové NPSI skóre je pak vypočteno jako průměr hodnot NRS z těchto 10 otázek (Příloha 2). Jedna otázka testu (Q4) je zaměřena na počet hodin, po které pa­cient v posledním dni trpěl samovolnou bolestí, a jeden dotaz (Q7) je cílen na počet krátkých záchvatů bolesti podobných elektrickému šoku či bodání. U obou otázek jsou odpovědi hodnoceny semikvantitativně (Příloha 1) a v originální verzi testu se do celkového NPSI skóre ani do jednotlivých dílčích škál (viz níže) nezapočítávají (Příloha 2). Podle ně­kte­rých novějších prací zaměřených na validaci NPSI dotazníku, resp. jeho jazykových verzí mohou být tyto otázky při výpočtu celkového skóre také zohledněny, případně může být jednotlivým otázkám dotazníku přikládána různá váha (s ohledem na jejich poněkud odlišnou validitu v dia­gnostice neuropatické bolesti). Mohou tak být vypočtena modifikovaná NPSI skóre (např. NPSI‑ G skóre [18]). Autoři originální verze dále doporučují výpočet dílčích škál hodnotících specificky intenzitu jednotlivých typů neuropatické bolesti (tj. povrchové a hluboké spontánní bolesti, krátké záchvatovité bolesti, bolesti vyvolané či zhoršené vnějším podnětem) a doprovodných abnormálních senzitivních pocitů (Příloha 2).

Cílem prezentované studie bylo vytvoření české jazykové verze dotazníku Neuropathic Pain Symp­tom Inventory tak, aby byla akceptovatelná tvůrci původní jazykové verze a co nejsrozumitelnější pro české pa­cienty, a validace jejího použití v klinické praxi. 

Soubor

Do studie byly zařazeny dvě skupiny pa­cientů:

• a) pa­cienti s periferní či centrální neuropatickou bolestí (jako klinickým projevem polyneuropatie či roztroušené sklerózy), vyšetřovaní v příslušném období (viz metodika) na Neurologické klinice LF MU a FN Brno a 
• b) pa­cienti s nociceptivní bolestí při artróze kyčelního nebo kolenního kloubu, bezprostředně před implantací endoprotézy (TEP), hospitalizovaní či ambulantně vyšetření na Ortopedické klinice stejné nemocnice. Vstupním kritériem pro oba soubory byla dobrá spolupráce pa­cienta, ochota k zařazení do studie a absence kognitivního deficitu. Všichni zařazení jedinci byli informováni o účelu vyšetření a podepsali informovaný souhlas. Protokol vyšetření byl schválen etickou komisí FN Brno. 

Soubor A –  pa­cienti s neuropatickou bolestí

Do souboru pa­cientů s neuropatickou bolestí bylo zařazeno 96 jedinců (32 mužů a 64 žen, průměrný věk 56,4 ± 14,7 let) (tab. 1a, b). Dia­gnóza neuropatické bolesti byla u nich expertně stanovena na základě podrobného rozboru anamnestických dat. Léze nebo dysfunkce somatosenzitivního nervového systému (jejíž přítomnost je dle současných doporučení vyžadována pro stanovení dia­gnózy neuropatické bolesti) byla konfirmována pomocí klinického a EMG vyšetření u pa­cientů s periferní neuropatickou bolestí při polyneuropatii (soubor A1, 66 pa­cientů) a/ nebo pomocí klinického vyšetření, somatosenzitivních evokovaných potenciálů a MR vyšetření mozku a/ nebo C či Th míchy u pa­cientů s centrální neuropatickou bolestí při roztroušené skleróze (soubor A2, 33 pa­cientů). Základní dia­gnóza (polyneuropatie a/ nebo roztroušená skleróza) byla stanovena v souladu s aktuálními dia­gnostickými kritérii [19,20]. 

Soubor B –  pa­cienti s nociceptivní bolestí

Skupinu pa­cientů s nociceptivní bolestí při artróze velkých kloubů tvořilo 70 pa­cientů (25 mužů a 45 žen, průměrný věk 66,2 ± 9,9 let) (tab. 1a,b), z toho u 33 pa­cientů se jednalo o postižení kyčelního kloubu a u 37 jedinců o artrózu kloubu kolenního. Ve všech případech se jednalo o pa­cienty s pokročilým stupněm artrotického postižení, tedy se III. nebo IV. stupněm artrózy dle RTG vyšetření příslušného kloubu při hodnocení dle Kellgren a Lawrence [21]. Pa­cienti byli většinou vyšetřováni bezprostředně před implantací TEP nebo byli k takovému výkonu indikováni. Vylučujícími kritérii pro zařazení do studie byly:

1. známá přítomnost polyneuropatie, onemocnění centrálního nervového systému či bolesti radikulárního původu;
2. anamnestická přítomnost rizikových faktorů periferních neuropatií (zejm. diabetu mellitu, chronického abúzu alkoholu či stavu po aplikaci chemoterapie v anamnéze), a/ nebo
3. abnormální nález při klinickém neurologickém vyšetření (korelující s postižením periferních nervů na DKK, radikulopatií L3– S1 bilat. nebo s postižením centrálního nervového systému).

V rámci statistického zpracování byl soubor vyhodnocen jako celek a současně bylo provedeno srovnání výsledků u pa­cientů s klidovými bolestmi při artróze (soubor B1, 31 pa­cientů) a pa­cientů bez klidových bolestí (tedy s bolestmi vázanými pouze na pohyb, resp. zátěž příslušného kloubu, soubor B2, 39 pa­cientů) (tab. 1b).

Metodika

Validace dotazníku probíhala od října 2012 do února 2014 ve FN Brno.

Všichni zařazení pa­cienti podstoupili detailní anamnestické a klinické neurologické vyšetření: u pa­cientů s neuropatickou bolestí bylo toto vyšetření součástí dia­gnostického procesu základního onemocnění a neuropatické bolesti jako takové a bylo zaměřeno také na konfirmaci léze somatosenzitivního nervového systému. U pa­cientů s bolestí nociceptivní bylo vyšetření zaměřeno na potvrzení absence vylučujících kritérií pro zařazení do studie. Následně byl každý pa­cient vyšetřen pomocí české verze dotazníku NPSI (NPSI_cz).

Česká verze dotazníku NPSI (NPSI_cz) byla vytvořena metodou forward‑ backward translation. Vyplnění dotazníku pa­cientem proběhlo ve všech případech v návaznosti na anamnestické a klinické neurologické vyšetření, a to v přítomnosti vyšetřujícího lékaře. V souladu s metodikou použití originální verze NPSI byly jednotlivé položky dotazníku zaměřené na popis intenzity jednotlivých deskriptorů neuropatické bolesti (otázky Q1, Q2, Q3, Q5, Q6, Q8, Q9, Q10, Q11, Q12) hodnoceny pomocí numerické škály bolesti (Numeric Rating Scale; NRS) v rozsahu 0– 10. „0“ na této škále znamená absenci bolesti příslušného charakteru a „10“ představuje nejhorší představitelnou intenzitu bolesti daného typu. Celkové základní NPSI_cz skóre bylo vypočteno jako průměr hodnot NRS v těchto 10 otázkách (Příloha 2),tedy stejně jako v originální verzi bez zohlednění otázek Q4 a Q7 zaměřených na dobu trvání a frekvenci symp­tomů. Vytvořena byla dále modifikovaná verze NPSI_cz skóre (NPSI_cz‑ 12 skóre), započítávající i položky Q4 a Q7 NPSI_cz dotazníku (blíže viz Statistická metodologie). Hodnoceny byly i dílčí škály, reflektující specificky intenzitu ně­kte­rých subtypů neuropatické bolesti, tj. povrchové spontánní bolesti (otázka Q1), hluboké spontánní bolesti (průměrná hodnota NRS z otázek Q2 + Q3), krátké záchvatovité bolesti (průměr NRS z otázek Q5 + Q6), bolesti vyvolané či zhoršené vnějším podnětem (průměrné NRS z otázek Q8 + Q9 + Q10) a přítomnost abnormálních senzitivních pocitů (průměrná hodnota NRS v otázkách Q11 + Q12) (Příloha 2). Výsledky byly srovnány mezi skupinami pa­cientů s neuropatickou a nociceptivní bolestí (soubor A vs soubor B) a dále mezi pa­cienty s klidovou (spontánní) nociceptivní bolestí (B1) a pa­cienty s neuropatickou bolestí jako celkem (A). Srovnání bylo provedeno i mezi souborem B1 (pa­cienti s klidovou nociceptivní bolestí) a jednotlivými podskupinami souboru A, tedy pa­cienty s neuropatickou bolestí periferní (A1) a centrální (A2). Obě podskupiny souboru A byly srovnány také vzájemně (soubory A1 vs. A2).

Příloha ke stažení zde [PDF].

Sledován byl rovněž čas potřebný k vyplnění dotazníku. Současně byla hodnocena náročnost jeho vyplnění (semikvantitativně na stupnici 1– 5, kde 1 = zcela nenáročný a 5 = velmi náročný), a to jak pa­cientem, tak i vyšetřujícím lékařem.

U 19 pa­cientů byl test administrován dvakrát s odstupem tří hod za účelem ověření reprodukovatelnosti vyšetření.

Statistické zpracování

Statistické zpracování bylo provedeno pomocí software SPSS 22 (IBM Corporation, 2013), Statistica 12 (Statsoft Inc., 2013) a MedCalc verze 14.10.02 (MedCalc Software, 1993– 2014). Ke zviditelnění rozdělení primárních hodnot jednotlivých testovaných parametrů byla použita standardní deskriptivní statistika (průměry a směrodatné odchylky pro spojité proměnné a absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální). Srovnání hodnocených parametrů mezi jednotlivými skupinami pa­cientů bylo provedeno pomocí exaktního Fisherova testu pro kategoriální proměnné a pomocí t‑testu pro srovnání nezávislých vzorků a ANOVA modelu pro spojitá data, s následnými dílčími post‑hoc testy (Tukeyho test).

Následně byla provedena diskriminační analýza a na základě koeficientů tohoto modelu byl vážením jednotlivých otázek vytvořen třetí možný způsob výpočtu NPSI skóre (diskriminační skóre –  NPSI_cz‑ D skóre).

ROC (Receiver Operating Characteristic curve) analýza byla použita pro identifikaci cut‑off hodnot u otázek Q4 a Q7 NPSI skóre (před jejich začleněním do modifikovaného NPSI_cz-12 skóre a před diskriminační analýzou s výpočtem NPSI_cz‑ D skóre, pro jejichž účel byly tyto položky na základě výsledků ROC analýzy binárně kódovány) a současně pro zhodnocení dia­gnostické validity originálního NPSI skóre a jeho modifikovaných verzí (NPSI_cz-12 skóre po začlenění binárně kódovaných položek Q4 a Q7 NPSI dotazníku a NPSI_cz‑ D skóre vytvořeného na podkladě diskriminační analýzy).

Analýza subtypů neuropatické bolesti byla provedena pomocí clusterové (shlukové) analýzy s použitím Euklidovských distancí a Wardových algoritmů.

Intraclass korelační koeficient (Intraclass Correlation Coefficient; ICC) byl využit pro hodnocení opakovatelnosti testu při jeho opakovaných administracích.

Výsledky

Vyplnění dotazníku NPSI_cz bylo většinou pa­cientů i vyšetřujícím personálem hodnoceno jako nenáročné či mírně náročné a trvalo v průměru 2,23 ± 0,47 min. Rozdíly těchto parametrů mezi jednotlivými skupinami pa­cientů nebyly statisticky významné s výjimkou kratšího trvání testu a trendu k nižší subjektivní náročnosti jeho použití u pa­cientů s centrální neuropatickou bolestí při roztroušené skleróze (data neuvedena). Test byl pro pa­cienty dobře srozumitelný. Problémem byl pro část zařazených jedinců pouze termín „spontánní“, ke kterému několik pa­cientů vyžadovalo doplňující vysvětlení. U ně­kte­rých pa­cientů bylo problematické také specifické cílení odpovědí na posledních 24 hod, protože se u nich toto období vymykalo jejich dlouhodobému stavu. Oba problémy byly zohledněny při tvorbě finální verze dotazníku (Příloha 1). Doporučené změny reflektující řešení potíží zjištěných během procesu validace jsou v této verzi vyznačeny kurzivou.

Pro část pa­cientů bylo poněkud obtížné využití NRS škály pro hodnocení intenzity symp­tomů a jevili tendenci nahradit numerické hodnocení slovním popisem. Tato skutečnost poukázala na nutnost podrobného iniciálního vysvětlení před zahájením vlastního testování včetně zácviku použití NRS škály.

Hodnoty celkového NPSI_cz skóre (základního i tzv. NPSI_cz‑ 12 skóre, modifikovaného zařazením položek Q4 a Q7), hodnocených dílčích škál i NRS v jednotlivých testovaných položkách byly statisticky vysoce významně vyšší ve skupině pa­cientů s neuropatickou bolestí ve srovnání s pa­cienty s bolestí nociceptivní (tab. 1a). Nejméně vyjádřený (i když stále statisticky významný) byl rozdíl v otázce Q9 (zhoršení bolesti tlakem). Pa­cienti s neuropatickou bolestí udávali také delší trvání spontánní bolesti v průběhu dne (Q4) a vyšší počet krátkých záchvatů bolesti (Q7) ve srovnání s pa­cienty s bolestí nociceptivní.

Mezi pa­cienty s neuropatickou bolestí centrálního a periferního typu se hodnoty celkového NPSI_cz skóre (základního ani NPS_cz‑ 12) ani dílčích škál statisticky významně nelišily (tab. 1b). V každé z obou podskupin pa­cientů s neuropatickou bolestí byly tyto hodnoty signifikantně odlišné od pa­cientů s bolestí nociceptivní, a to zejm. při srovnání s jedinci s nociceptivní bolestí bez klidových obtíží. Méně významné byly rozdíly každé z podskupin jedinců s neuropatickou bolestí oproti pa­cientům s klidovou (spontánní) nociceptivní bolestí (tab. 1b). Při srovnání jednotlivých položek NPSI_cz skóre mezi oběma skupinami pa­cientů s neuropatickou bolestí byl prokázán významně častější výskyt spontánní pálivé a svíravé bolesti u pa­cientů s centrální etiologií a celkově menší počet hodin se spontánní bolestí u těchto pa­cientů ve srovnání s pa­cienty s bolestí periferního typu (tab. 1b).

Pa­cienti s klidovými bolestmi při artróze kolenního či kyčelního kloubu vykazovali obecně signifikantně vyšší hodnoty celkového NPSI_cz skóre, dílčích škál i jednotlivých hodnocených položek ve srovnání s pa­cienty, u nichž byla bolest v rámci kloubního postižení vázána pouze na pohyb, resp. zátěž příslušného kloubu (tab. 1b). Hodnoty celkového NPSI_cz skóre (základního i NPSI_cz‑ 12) i jednotlivých dílčích škál byly v obou nociceptivních skupinách signifikantně nižší oproti pa­cientům s neuropatickou bolestí (tab. 1b).

Provedená diskriminační analýza zaměřená na odlišení neuropatické a nociceptivní bolesti (k dispozici jako Supplementary data v on‑line verzi článku) byla využita pro koncept třetího způsobu výpočtu NPSI_cz skóre, tzv. NPSI_cz‑ D skóre.

Následná ROC analýza prokázala velmi dobrou dia­gnostickou validitu NPSI_cz skóre v odlišení neuropatické bolesti (i jejích jednotlivých typů) od bolesti nociceptivní (včetně klidové nociceptivní bolesti), a to při použití různých způsobů výpočtu NPSI_cz skóre (grafy 1a–d, tab. 2). Dia­gnostická validita byla ve všech případech velmi dobrá již pro základní NPSI_cz skóre, obdobná (ale nikoli vyšší) pro NPSI_cz‑ 12 skóre a jednoznačně nejvyšší byla u diskriminačního NPSI_cz‑ D skóre, kde se blížila dokonalosti (grafy 1a––d, tab. 2). Validita testu v odlišení pa­cientů s neuropatickou bolestí (či jejích jednotlivých podskupin) od jedinců s bolestmi nociceptivními byla obecně vyšší při zohlednění nociceptivní skupiny jako celku (tedy současně pa­cientů bez spontánních bolestí i s nimi) než v případě, kdy bylo srovnání provedeno pouze vůči pa­cientům s klidovou nociceptivní bolestí (grafy 1a– d, tab. 2). I v případě srovnání s pa­cienty se spontánní nociceptivní bolestí byla však validita testu v dia­gnostice neuropatické bolesti uspokojivá (grafy 1a– d, tab. 2).

Základní NPSI_cz skóre ani modifikovaná verze NPSI_cz‑ 12 neumožňovaly spolehlivé odlišení centrální a periferní neuropatické bolesti. Toto rozlišení bylo možné pouze pomocí diskriminačního NPSI_cz‑ D skóre (tab. 2, graf 1e). Dia­gnostická validita testu v diskriminaci centrální a periferní neuropatické bolesti byla však i v tomto případě nižší než spolehlivost testu v odlišení neuropatické bolesti od bolesti nociceptivní (tab. 2).

Clusterová analýza umožnila identifikaci šesti symp­tomových profilů, lišících se přítomností jednotlivých hodnocených deskriptorů neuropatické bolesti a jejich intenzitou (graf 2). V každé z těchto šesti podskupin byli zastoupeni pa­cienti s centrální i periferní neuropatickou bolestí.

Opakovaná administrace NPSI dotazníku prokázala uspokojivou opakovatelnost sumárního NPSI_cz skóre i většiny položek testu a dílčích škál, hodnocenou pomocí intraclass korelačních koeficientů (tab. 3). 

Diskuze

Provedená studie ověřila snadnou použitelnost dotazníku NPSI_cz v dia­gnostice neuropatické bolesti, jeho vynikající diskriminační schopnost oproti bolesti nociceptivní a schopnost identifikace jednotlivých symp­tomových profilů neuropatické bolesti. Zařazení testu do dia­gnostického algoritmu pa­cientů s neuropatickou bolestí je vzhledem k nízké časové náročnosti, vysoké dia­gnostické validitě a uspokojivé opakovatelnosti možné jak pro potřeby rutinního klinického testování, tak pro účely klinických či výzkumných studií včetně longitudinálního sledování pa­cientů.

Náročnost testování, potřeba asistence při vyplnění dotazníku

Test byl většinou pa­cientů i vyšetřujících hodnocen jako nenáročný či málo náročný a jeho vyplnění trvalo pouze několik minut. Nižší časová náročnost testu u pa­cientů s centrální neuropatickou bolestí je zřejmě podmíněna nižším věkem jedinců v této skupině a také jejich obecně větší zkušeností s vyplňováním dotazníků různého druhu pro potřeby lékových i jiných studií. I v ostatních skupinách pa­cientů však bylo trvání testu i jeho subjektivně hodnocená náročnost zcela přijatelné.

Autoři originální verze koncipovali test tak, že jej pa­cient vyplňuje sám, bez pomoci lékaře. Při procesu validace české verze byl ve většině případů vyplnění dotazníku přítomen lékař, což se ukázalo jako účelné s ohledem na možnost bezprostředního vysvětlení ně­kte­rých termínů v původně vytvořeném českém překladu originální verze, které nebyly pro část pa­cientů dobře srozumitelné (viz níže). Přítomnost lékaře (či jiné zacvičené osoby) byla přínosná i pro možnost ověření konzistence odpovědí pa­cienta s jeho dlouhodobými klinickými obtížemi (rovněž viz níže). Několik pa­cientů vyžadovalo asistenci vyšetřujícího také za účelem pomoci s využitím NRS škály, které bylo pro ně­kte­ré z nich navzdory úvodnímu vysvětlení principu hodnocení poněkud problematické. Část pa­cientů jevila tendenci nahradit číselný údaj NRS škály slovním popisem intenzity. Použití dotazníku u nich proto vyžadovalo opakované detailní vysvětlení. Z uvedených skutečností vyplývá, že v případě, kdy pa­cient vyplňuje dotazník samostatně, je nezbytné detailní úvodní vysvětlení principu testování včetně zácviku využití NRS škály. Optimální je ověřit porozumění pa­cienta principům testování vyplněním alespoň jedné otázky dotazníku v přítomnosti vyšetřujícího. Účelná je i následná konfirmace výsledků dotazem objektivizujícím soulad uvedeného číselného údaje např. se slovním popisem intenzity daného deskriptoru pa­cientem pro verifikaci správného použití NRS škály a konzistence odpovědí se skutečnými obtížemi pa­cienta. Je proto vhodné, aby byl pa­cientovi během vyšetření k dispozici zaučený asistent (kterým může být zdravotní sestra či dokonce nezdravotnický personál obeznámený s principy testování), na kterého se může pa­cient obrátit v případě potřeby.

Jazyková stránka tvorby české verze NPSI_cz dotazníku

Česká verze dotazníku byla vytvořena metodou „forward‑ backward translation“, tedy metodou zpětného překladu, kdy je původní jazyková verze přeložena do češtiny a tato česká verze následně jiným překladatelem převedena do angličtiny. Poté jsou posuzovány rozdíly takto vytvořené verze v původním jazyce s originální verzí dotazníku a hledán konsenzus v neshodujících se termínech. Tento způsob tvorby jazykových mutací dotazníků je obvyklou součástí validačního procesu a je většinou vyžadován autory originálních dotazníků pro uznání nové jazykové verze.

Původní česká jazyková verze vytvořená zmíněnou metodou forward‑ back­ward translation obsahuje v úvodním odstavci výraz „spontánní bolest, tj. objevující se bez jakékoli provokace“ (Příloha 1). Pro řadu pa­cientů však nebyl výraz „spontánní“ dobře srozumitelný. Autoři práce proto doporučují zpřesnění termínu doplněním výrazu „samovolná“, které bylo použito při ústním vysvětlení v případě dotazu pa­cienta na slovo „spontánní“ a které bylo pro testované pa­cienty lépe srozumitelné. Tento zpřesňující termín jsme zařadili i do finální verze českého NPSI_cz dotazníku.

Dotazník je v originální verzi koncipován tak, aby reflektoval obtíže pa­cienta za posledních 24 hod. V provedené studii se tato okolnost ukázala jako poněkud problematická, a to především u souboru pa­cientů před implantací TEP. Tito pa­cienti byli v době vyplňování dotazníku většinou krátkodobě hospitalizováni před plánovaným ortopedickým zákrokem. Hodnocené období posledních 24 hod se vymykalo jejich dlouhodobému stavu, protože v důsledku omezení fyzické aktivity při hospitalizaci u nich došlo k poklesu intenzity bolestí vázaných na pohyb či pohybem akcentovaných. Diskrepance s běžnou intenzitou obtíží byla zjištěna v rámci rozhovoru s vyšetřujícím lékařem, který mj. cíleně ověřoval konzistenci odpovědí s dlouhodobým stavem pa­cienta. Z tohoto důvodu byla v rámci validačního procesu do textu původní české jazykové verze dotazníku za údaj o zohlednění obtíží za posledních 24 hod dodatečně doplněna věta: „pokud se toto časové období zásadně neliší od vašeho běžného průměru např. v posledním měsíci“. Tato věta podle zkušeností autorů zvýší pravděpodobnost souladu odpovědí pa­cienta s jeho dlouhodobými potížemi v případě, že pa­cient vyplňuje dotazník sám, bez asistence vyšetřujícího lékaře či jiného zaučeného zdravotního personálu.

Dia­gnostická validita dotazníku

Dotazník NPSI je v originální verzi zaměřen na dia­gnostiku neuropatické bolesti, resp. její odlišení od bolesti nociceptivní [13]. Většina položek dotazníku je tedy zaměřena na tzv. deskriptory charakteristické pro neuropatickou bolest. Podle očekávání byly proto hodnoty celkového NPSI_cz skóre, dílčích škál i NRS skóre v jednotlivých položkách dotazníku signifikantně vyšší ve skupině pa­cientů s neuropatickou bolestí oproti jedincům s bolestí nociceptivní.

Nejméně výrazné rozdíly mezi pa­cienty s nociceptivní a neuropatickou bolestí byly prokázány v otázce Q9 (Zhoršení bolesti tlakem). Tento příznak byl často přítomen u pa­cientů s bolestí neuropatického i nociceptivního původu, což není překvapivé, protože tlak je známý provokační faktor bolesti při artrotickém postižení kloubů stejně jako u pa­cientů s bolestí neuropatického typu.

Dia­gnostická validita testu je kromě jiných faktorů významně ovlivněna výběrem srovnávaných vzorků pa­cientů. U jedinců s neuropatickou bolestí jsou kritéria pro zařazení do studií poměrně jednoznačná. V publikovaných studiích jde prakticky bezvýhradně o jedince s bolestí odpovídající současné definici [1], a to s intenzitou odpovídající NRS ≥ 4, resp. 3 [2,4,13,18]. U souboru pa­cientů s bolestí nociceptivní je však definice souboru významně ovlivněna skutečností, že klidová bolest není uniformně přítomným symp­tomem artrózy velkých kloubů DKK, a to ani v pokročilých stadiích kloubních změn [22]. V úvodní fázi validačního procesu byli do skupiny pa­cientů s nociceptivní bolestí zařazováni konsekutivně téměř všichni pa­cienti přicházející na Ortopedickou kliniku FN Brno k implantaci TEP. V tomto souboru bylo proto zařazeno velké množství jedinců, u nichž byla bolest vázána výhradně na pohyb či zátěž příslušného kloubu, a tedy bez bolestí klidových, což vedlo k velmi vysoké diskriminační schopnosti NPSI_cz. V klinické praxi je však problém spíše odlišení neuropatické bolesti od spontánní klidové nociceptivní bolesti. Proto byl soubor pa­cientů s nociceptivní bolestí v dalším období rozšířen zejména o pa­cienty s klidovými bolestmi při artróze velkých kloubů a následné statistické zpracování bylo zaměřeno mj. na zhodnocení dia­gnostické validity dotazníku v odlišení neuropatické bolesti izolovaně od pa­cientů s klidovými bolestmi nociceptivními a bez nich. Výsledky statistické analýzy prokázaly, že diskriminace pa­cientů s neuropatickou bolestí od pa­cientů s klidovou nociceptivní bolestí je poněkud nižší než při zohlednění nociceptivních pa­cientů bez klidových bolestí, stále ale velmi uspokojivá.

Nastavení vstupních kritérií je také pravděpodobným důvodem poněkud vyšší dia­gnostické validity základního NPSI_cz skóre v naší studii oproti obdobné validační studii německé verze dotazníku [18]. V této studii nebylo základní NPSI skóre schopno diskriminovat spolehlivě pa­cienty s neuropatickou bolestí od pa­cientů s bolestí neneuropatickou. Tuto schopnost vykázala až modifikovaná verze, tzv. NPSI‑ G (German) skóre vytvořená na základě diskriminační analýzy, podobně jako NPSI_cz‑ D skóre v naší studii. Skupina pa­cientů s neneuropatickou bolestí však byla tvořena jednak pa­cienty s osteoartrózou (bez bližší specifikace stupně pokročilosti postižení či případného výskytu klidových bolestí) a dále pa­cienty s bolestí hlavy (kteří v naší studii nefigurovali).

Dia­gnostická validita NPSI_cz skóre byla v prezentované studii, stejně jako např. v práci Sommera et al [18], hodnocena pomocí ROC křivky. ROC křivka je statistický parametr kombinující senzitivitu a specificitu testu pro jednotlivé hodnoty (cut‑offs), které může test nabývat. Čím vyšší je pro daný test plocha pod křivkou (tzv. Area Under Curve; AUC), tím vyšší je jeho dia­gnostická validita. Z křivky lze odečíst senzitivitu a specificitu pro každou hodnotu cut‑off testu, a stanovit tak hodnotu s optimální kombinací obou parametrů jako limitní pro dané vyšetření. Ze statistického hlediska jde o optimální statistický test umožňující hodnocení dia­gnostické validity vyšetření. Výsledky prezentované studie (stejně jako validace německé verze NPSI) proto lépe reflektují problematiku dia­gnostické validity testu než originální verze testu [13], v níž je validita hodnocena bez použití ROC analýz.

V prezentované studii byla dia­gnostická validita NPSI_cz dotazníku hodnocena jednak pro základní NPSI_cz skóre (vypočítané podle doporučení autorů originální verze dotazníku [13]), jednak pro dvě modifikovaná skóre: NPSI_cz‑ 12 (zohledňující i položky Q4 a Q7) a NPSI_cz‑ D (vytvořené na základě diskriminační analýzy). Dia­gnostická validita NPSI_cz‑ 12 skóre byla obdobná jako validita základní NPSI_cz verze, NPSI_cz‑ D skóre však při ROC analýze vykázalo signifikantně lepší validitu a představuje ze statistického hlediska funkci s maximální prediktivní silou. Pro potřeby exaktního odlišení pa­cientů s neuropatickou a nociceptivní bolestí je tak použití modifikovaných verzí (a to především skóre NPSI_cz‑ D) vhodnější nástroj než základní NPSI_cz skóre.

Dotazník NPSI není primárně zaměřen na odlišení centrální a periferní neuropatické bolesti. Oba typy neuropatické bolesti vykazují řadu podobných charakteristik a deskriptory používané v jejich popisu jsou obdobné [1,4,5]. V souladu s touto skutečností nebyly prokázány významné rozdíly základního NPSI mezi pa­cienty s centrální a periferní neuropatickou bolestí a rozdíly jednotlivých dílčích položek NPSI skóre mezi těmito skupinami byly jen ojedinělé. Obě skupiny bylo možno částečně diskriminovat pomocí NPSI_cz‑ D skóre, ale s obecně nižší validitou oproti odlišení neuropatické bolesti od bolesti nociceptivní. Dotazník tedy obecně není spolehlivě využitelný pro odlišení centrální a periferní neuropatické bolesti.

Analýza subtypů neuropatické bolesti

Provedená clusterová analýza umožnila v prezentované studii identifikovat šest odlišných symp­tomových profilů. Zmíněné profily jsou podobné jako ve srovnatelné studii zaměřené na validaci německé jazykové verze stejného dotazníku [18]. Zastoupení pa­cientů s centrální i periferní neuropatickou bolestí v každé z takto definovaných podskupin pa­cientů poukazuje na skutečnost, že patologický proces zodpovědný za rozvoj neuropatické bolesti není klíčovým faktorem v rozvoji příslušného symp­tomového profilu. Definované profily však mohou být podkladem např. pro odlišnou odpovídavost pa­cientů na terapii neuropatické bolesti či rozdílný přirozený vývoj onemocnění u jedinců s odlišným symp­tomovým profilem. Tuto hypotézu bude nutno potvrdit následnými studiemi.

Opakovatelnost vyšetření

Provedená intraclass korelační analýza na základě opakovaných administrací dotazníku prokázala uspokojivou opakovatelnost testu, a to zejm. při hodnocení sumárního skóre (ICC = 0,86). Srovnatelná opakovatelnost byla prokázána i pro originální francouzskou (ICC = 0,94) [13] a recentně validovanou německou jazykovou verzi NPSI dotazníku (ICC = 0,89) [18]. Opakovatelnost ně­kte­rých položek testu byla v naší studii horší než v případě německé a francouzské verze, což je nejspíše podmíněno omezeným rozsahem testovaného vzorku v našem souboru, kde byla opakovatelnost hodnocena jen u 19 pa­cientů. Důsledkem hodnocení opakovatelnosti v menším souboru pa­cientů může být větší vliv eventuálních odlehlých hodnot na výsledný ICC u ně­kte­rých dílčích položek naší studie.

Uspokojivá opakovatelnost celkového NPSI skóre prokázaná ve všech provedených studiích včetně naší opravňuje použití dotazníku pro longitudinální sledování pa­cientů a hodnocení změn klinických symp­tomů, a to jak v souvislosti s přirozeným průběhem onemocnění a vývojem základního patologického procesu vedoucího k rozvoji neuropatické bolesti, tak při sledování vlivu terapeutických intervencí zaměřených na ovlivnění neuropatické bolesti a souvisejících symp­tomů.

Závěr

Prezentovaná studie prokázala vysokou dia­gnostickou validitu nově vytvořené české jazykové verze dotazníku NPSI (NPSI_cz) v diskriminaci neuropatické a nociceptivní bolesti a analýze symp­tomových profilů umožňující hodnocení jednotlivých subtypů neuropatické bolesti. Prokázána byla i nízká časová náročnost, uspokojivá opakovatelnost a snadná použitelnost testu. Dotazník lze využít v podmínkách ambulantní neurologické praxe i pro potřeby klinických či vědeckých studií. Administraci dotazníku musí předcházet detailní vysvětlení způsobu testování a principu použití NRS škály, následně mohou pa­cienti vyplnit dotazník samostatně, ale je vhodné, aby byl v dosahu zaškolený personál, který může odpovědět na případné dotazy. Během procesu validace bylo zjištěno několik drobných problémů s původně vytvořenou českou jazykovou verzí. Ty byly zohledněny při tvorbě finální verze dotazníku vhodné pro účely použití v českém jazykovém prostředí. Provedená studie prokázala velmi uspokojivou dia­gnostickou validitu dotazníku v odlišení neuropatické a nociceptivní bolesti. Tato validita je dostačující již při základním způsobu výpočtu NPSI_cz skóre (dle doporučení autorů originální verze) a dále stoupá použitím jeho modifikovaných verzí (zejména NPSI_cz‑ D skóre). Test v základní verzi naopak není schopen spolehlivě odlišit pa­cienty s centrální a periferní neuropatickou bolestí. Vedle detekce neuropatické bolesti umožňuje dotazník také analýzu jednotlivých symp­tomových profilů. Jejich klinická relevance však bude muset být ověřena následnými studiemi.

Seznam použitých zkratek

AUC Area Under Curve (plocha pod ROC křivkou)

ICC Intraclass Correlation Coefficient

NPSI Neuropathic Pain Symptom Inventory (dotazník pro diagnostiku neuropatické bolesti)

NPSI_cz česká verze dotazníku Neuropathic Pain Symptom Inventory (a jeho originálního skóre)

NPSI_cz-12 skóre modifikovaná verze originálního NPSI_cz skóre, která zohledňuje i výsledky otázek Q4 a Q7 (nezapočítávané do NPSI skóre v originální verzi testu)

NPSI_cz-D skóre modifikovaná verze originálního NPSI_cz skóre, vytvořená na základě výsledků diskriminační analýzy

NRS Numeric Rating Scale (numerická škála bolesti)

ROC křivka Receiver Operating Characteristic curve

TEP totální endoprotéza (kyčelního nebo kolenního) kloubu

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 13523-4 a MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705), interními zdroji CEITEC MUNI a 7. rámcovým programem Evropské unie v rámci projektu No. 602133 (Non- -coding RNAs for personalised pain medicine).

Autoři práce děkují paní Janě Novohradské za pomoc při sběru dat a vyšetřování pacientů.

MUDr. Eva Vlčková

Neurologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: evlckova@email.cz

Přijato k recenzi: 1. 8. 2014

Přijato do tisku: 28. 8. 2014

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.