Perforace jícnu způsobená dislokovanou krční dlahou pět let po operaci krční páteře –  vzácná komplikace

Súhrn

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manu­script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Vážená redakce,

stabilizace krční páteře naložením přední krční dlahy představuje již řadu let standardní techniku, která může být zvolena pro řešení celé řady patologií postihujících krční páteř. Jedná se o bezpečnou a rutin­ní techniku s nízkým výskytem komplikací. Jednu z potenciálních komplikací představuje uvolnění a možná migrace šroubů nebo celého dlahového systému. Ve většině případů se jedná o asymp­tomatické nálezy. Migrující implantát může způsobit závažné až fatální komplikace [1– 3]. V tomto sdělení představujeme vzácný případ dislokace přední krční dlahy s perforací jícnu.

Sedmdesátitříletá polymorbidní pa­cientka s anamnézou komplexní a úspěšné léčby pro pokročilý duktální invazivní karcinom pravé mam­my (remise 4 roky) byla v září 2013 vyšetřována pro měsíc trvající progredující poruchu hybnosti pravé horní končetiny (oslabení elevace v rameni a flexe v lokti) s hypestezií v dermatomu C5 vpravo. Při MR bylo zobrazeno osteolytické postižení obratlových těl C5 a 6 s kyfotizací a propagací měkkých hmot do páteřního kanálu. Pro suspektní solitární metachron­ní symp­tomatickou metastázu karcinomu prsu byla pa­cientka indikována k operačnímu řešení.

V říjnu 2013 byla z předního přístupu provedena somatektomie C5 a 6, obratlová těla byla nahrazena expandibilní náhradou obratlového těla ECD (Synthes, Raynham, MA, USA) se stabilizací páteře ABC dlahou (BBraun, Melsungen, Německo) s monokortikálními šrouby. Vzhledem k peroperačně zjištěné horší kostní kvalitě byla instrumentovaná těla C4 a C7 před zavedením šroubů augmentována kostním cementem. Operační výkon proběhl nekomplikovaně. Nemocná byla vertikalizována první pooperační den po kontrolním rentgenovém snímku. Definitivním nálezem histologického vyšetření nebyl sekundární nádorový proces, ale zánětlivé a reparativní změny svědčící pro osteomyelitidu, pro kterou byla zavedena cílená antibio­tická léčba. Od původně plánované zadní instrumentace bylo nakonec ustoupeno. Další průběh hospitalizace byl nekomplikovaný a pa­cientka byla propuštěna do domácí péče. K úplnému obnovení hybnosti na pravé končetině došlo během několika měsíců po operaci. Při následných kontrolách po 12 (obr. 1A), 24, 36 a 48 měsících byla žena v celkově dobrém stavu, bez subjektivních obtíží a se stacionárním uspokojivým nálezem na kontrolních rentgenových snímcích.

Po 5 letech od operace páteře (říjen 2018) se pa­cientka dostavila k vyšetření pro 5 týdnů trvající odynofagie a dysfagie. Jediným patologickým nálezem při klinickém vyšetření byla dysfonie. Laboratorní vyšetření ukázalo diskrétní elevace zánětlivých parametrů (leukocyty 10,18 × 10⁹, C-reaktivní protein 31 mg/ l).

V listopadu 2018 bylo při skiaskopii jícnu zjištěno uvolnění dlahy a její dislokace do jícnu s píštělí orálního jícnu směrem k páteři C5/ 6 (obr. 1B). CT krku a kontrolní ezofagoskopie potvrdily prominující kovový materiál v krční části jícnu (obr. 1C, D). Pro tento nález byla nemocná indikována k operaci. K zajištění pooperační nutrice byla pa­cientce zavedena perkután­ní endoskopická gastrostomie (PEG).

V prosinci 2018 byla provedena plánovaná operace. Z původního řezu byl exponován prevertebrální prostor. Během operace byly evakuovány zánětlivé hmoty a granulační tkáň mezi jícnem a vlastní dlahou. Dlaha byla svou proximální polovinou proleželá do zadní stěny jícnu s defektem jeho stěny o velikosti 3 × 1 cm. Po odstranění celého předního dlahového systému byla z okrajů perforace snesena navalitá vazivová a granulační tkáň a defekt byl převeden na kontrolovanou krční píštěl s drenáží jícnu (obr. 2A). V další fázi operace byla ze zadního přístupu provedena dorzální stabilizace krční páteře. Devátý pooperační den byla pa­cientka propuštěna do domácího léčení s ambulantními kontrolami, 18. pooperační den byl zaveden perorální příjem pro tekutou dietu a 60. pooperační den byl obnoven plný perorální příjem a zrušena PEG.

Šest měsíců po operaci je pa­cientka v celkově dobrém stavu, bez dysfonie a bez subjektivních obtíží s plně obnoveným perorálním příjmem bez poruchy polykání (obr. 2B– E).

Stabilizace páteře pomocí osteosyntetických materiálů patří k nejčastějším chirurgickým zákrokům v oblasti krční páteře. Metoda předního krčního dlahování je vysoce účin­nou a bezpečnou technikou. V závislosti na typu patologie a na druhu a rozsahu vlastního výkonu jsou komplikace popisovány v širokém rozmezí u 0– 21 % pa­cientů stabilizovaných přední krční dlahou [4,5]. Nejčastějšími komplikacemi jsou odynofagie a ran­né infekce [6,7]. Formou kazuistik byly prezentovány iatrogen­ní poranění jícnu a průdušnice při operaci [8– 10].

Perforace jícnu v důsledku uvolnění šroubů nebo dlahy patří k raritním komplikacím. Jsou uvedeny jednotlivé případy migrace šroubů, které buď prošly trávicím traktem, byly vykašlány nebo se dislokovaly do pohrudniční dutiny [1– 3,9]. Doba, za kterou dojde k migraci a perforaci jícnu, je dle jednotlivých sdělení variabilní od 1 do 11 let [11].

V případu této pa­cientky bylo pro suspektní monometastatické symp­tomatické postižení krčních obratlů přistoupeno k paliativní stabilizaci s menším důrazem na zajištění kvalitní kostní dézy. Po zjištění zánětlivé povahy nálezu jsme se rozhodli pa­cientku nezatěžovat kombinovaným výkonem pro vysoké riziko ran­ných komplikací při floridní infekci. Nemocná byla sledována v pravidelných intervalech s úvahou o doplnění zadní instrumentace v případě zhoršení grafického nálezu. Po 2 letech jsme již považovali riziko selhání instrumentace za minimální. I s ohledem na tento případ považujeme za nutné u pa­cientů po dvouetážové somatektomii doplnit k přední stabilizaci i zadní instrumentaci.

Symp­tomatologie perforace krčního jícnu je pestrá a může zahrnovat bolesti krku, dysfonie, dysfagie a odynofagie. Letalita poranění jícnu je vysoká. Pohybuje se v rozmezí 20– 65 % [6,7]. S perforací jícnu jsou spojeny další komplikace – sepse, mediastinitida, pneumonie a vznik píštělí [10,12].

Přestože je perforace jícnu potenciálně smrtelnou komplikací, tak u naší nemocné nedošlo k dalším závažným nebo život ohrožujícím komplikacím. Uvolnění dlahy vedlo k tlakové nekróze zadní stěny orálního jícnu. Dlaha postupně svým proximálním okrajem vcestovala do jícnu. Rozsáhlé granulace a fibroprodukce zabránily přestupu zánětu do preformovaných prostor krku a mezihrudí. Po odstranění osteosyntetického materiálu a exkluzi perorálního příjmu s derivací slin došlo k uzavření defektu jícnu.

Při perforaci orálního jícnu je možné provést primární suturu do 24 h od jejího vzniku, později je možná již jen drenáž postižené části jícnu [2,8,10,12].

Perforace jícnu uvolněnou dlahou po spondylochirurgické operaci patří k raritním komplikacím. U pa­cientů, kteří podstoupili spinální výkon a mají obtíže a symp­tomy odpovídající postižení jícnu, je nutné v rámci dia­gnostické rozvahy pomýšlet i na možné selhání a migraci komponenty osteosyntetického materiálu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Radek Pohnán, Ph.D.

Chirurgická klinika 2. LF UK

a ÚVN – VFN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: radek.pohnan@uvn.cz

Přijato k recenzi: 30. 5. 2019

Přijato do tisku: 22. 8. 2019

Práce byla podpořena Institucionální podporou projekt MO 1012.