Analýza podání léčiv ve vztahu k potravě a použitým nápojům u hospitalizovaných pacientů

Súhrn

Správné podání léčiva s ohledem na potravu nebo nápoje je jedním ze základních nástrojů pro dosahování cílů farmakoterapie. Není známo, zda je toto zohledněno i při péči o hospitalizované pacienty. Cílem této práce bylo popsat a analyzovat současnou praxi při podávání léčiv ve vztahu k potravě a nápojům pacientům hospitalizovaným ve čtyřech nemocnicích České republiky.

Práce vychází z výsledků první fáze prospektivní observační studie zabývající se bezpečností podání léčiv pacientům sestrami. Veškerá data, včetně rozestupu podání léčiv od potravy a údajů o použitém nápoji, byla získána metodou tzv. přímého pozorování, kdy tým pozorovatelů doprovázel sestru během podání léčiv. Správný způsob podání ve vztahu kpotravě/nápoji byl posouzen dle souhrnu údajů o léčivém přípravku a na základě dalších publikovaných dat.

Celkem bylo analyzováno podání 5718 perorálních léčiv a 198 insulinů. Nesprávný rozestup od potravy byl pozorován u 15,7 % podání perorálních léčiv a 26,8 % inzulinů. Nejvíce pochybení stran vztahu k potravě se vyskytovalo u léčiv ze skupiny inhibitorů protonové pumpy, antihypertenziv a prokinetik. Nejčastěji použitým nápojem na zapití byl čaj (63,4 %).

U některých skupin léčiv byla pozorována pochybení s klinicky závažným dopadem. Práce ukázala na nutnostsystémového přístupu při řešení diskutované problematiky s nutností mezioborové spolupráce.

Klíčová slova:

sestra – nemocnice – lékové pochybení – interakce potrava- -léčivo – podání léčiv

Úvod

Správné použití lékové formy je jedním ze základních nástrojů pro dosahování cílů farmakoterapie a má zásadní vliv na terapeutickou hodnotu léčiva1). U perorálních léčiv, kromě např. drcení nebo jiného non lege artis zásahu do lékové formy¹⁾,může tuto terapeutickou hodnotu významně ovlivnit především správný způsob podání léčiv ve vztahu k potravě2) nebo použitýnápoj³⁾. Nejčastěji dochází k ovlivnění farmakokinetiky léčiva (na úrovni absorpce, distribuce, metabolismu nebo eliminace léčiva), farmakodynamické interakce jsou méně časté²⁾. Při posuzování klinické významnosti interakce léčiva s potravou nebo nápojem v rámci racionální farmakoterapie je nutné zvážit klinický stav pacienta, vlastnosti léčiva a lékové formy a fyziologické změny, ke kterým dochází při příjmu potravy4). Zůstává však otázkou, nakolik je správný způsob podání ve vztahu k potravě a k použitému nápoji reflektován při péči o hospitalizované pacienty i přes to, že tato problematika byla v minulosti extenzivně zkoumána⁵⁾.

Cílem práce bylo popsat a analyzovat současnou praxi při podání léčiv ve vztahu k potravě a nápojům hospitalizovaným pacientům ve čtyřech nemocnicích České republiky.

Metodika

Práce je součástí prospektivní observační studie zabývající se bezpečností podání léčiv sestrami v nemocnicích (probíhajícív letech 2020–2023) a vychází z výsledků z první fáze. Studie probíhala na třech odděleních každé ze čtyř nemocnic, vždy na oddělení interním, chirurgickém a oddělení následné péče, kde bylo sledováno podání léčiv v průběhu ranního, poledníhoa večerního podání po dobu 3 po sobě jdoucích dnů. Zahrnuti byli všichni pacienti, kteří byli přítomni na daném oddělení. Pro sběr dat byla použita tzv. metoda přímého pozorování, kdy tým pozorovatelů doprovázel sestru během procesu podání léčiv. Pozorovatelé zaznamenávali data do strukturovaného formuláře, které po konsenzuálním posouzení přenášeli do chráněné webové databáze, kde byla data kontrolována a dále analyzována mimo jiné stran pochybení v podání ve vztahu k potravě nebo k nápoji. Všechna data byla anonymizována na vstupu a standardním způsobem ochráněna.

Pro účely studie byly definovány tři možné intervaly podání léčiv ve vztahu k potravě:

1. „nalačno“ – podání více než 30 minut před jídlem nebo více než 2 hodiny po jídle
2. „před jídlem“ – podání do 30 minut před jídlem
3. „s jídlem“ – podání s jídlem (s prvním soustem) nebo do 2 hodin po jídle

Zároveň byl veden i záznam o přibližném rozestupu od potravy v minutách pro navazující analýzu. Dále byl zapsán typnápoje, který pacient použil pro zapití léčiv, detailní složení nápoje nebylo sledováno. Nápoje podané později (mimo podáníléčiva) nebyly vzhledem k designu studie sledovány. Správný způsob podání ve vztahu k potravě a k použitým nápojům bylzpětně hodnocen za použití souhrnů údajů o přípravku konkrétních léčivých přípravků, faktografických databází UpToDate, Micromedex a Drugbank a dalších informačních zdrojů dostupných na Farmaceutické fakultě UK v Hradci Králové. Rozpor se správným způsobem podání byl považován za pochybení. Do této práce byla použita data týkající se pouze podánípotravy (u perorálních léčiv a insulinů) a použitých nápojů (u perorálních léčiv).

Data byla zpracována v programu Microsoft Excel a popsána deskriptivně. Léčiva, u kterých došlo k pochybení přijejich podání ve vztahu k potravě, byla rozdělena dle anatomicko-terapeuticko-chemické (ATC) klasifikace a seřazena dle četnosti pochybení v dané ATC skupině.

Výsledky

V průběhu studie bylo pozorováno podání celkem 5718 perorálních léčiv a 198 insulinů 58 sestrami 331 hospitalizovaným pacientům. Průměrný věk pacientů byl 72,9 ± 13,6 let a 55,3 % z nich tvořily ženy. Průměrný věk sester byl 35,0 ± 11,7 let, 94,8 % byly ženy. Celkem 67,3 % sester mělo středoškolské vzdělání, 10,3 % pak vyšší odborné a 22,4 % vysokoškolské. Celkovou praxi delší než 6 let mělo 55,2 % sester. Nejvíce podaných léčiv bylo na odděleních následné péče (2750), dále na interních odděleních (2310), nejméně pak na chirurgických odděleních (856).

Podání perorálních léčiv a potravy

Z celkem 5718 podaných léčiv jich bylo 791 podáno „nalačno“, 753 „před jídlem“ a 4174 „s jídlem“. K pochybení došlo celkem u 899 (15,7 %) podaných léčiv, z toho u 256 léčiv podaných „nalačno“, 186 podaných „před jídlem“ a u 457 podaných „s jídlem“. Přehled všech podaných perorálních léčiv a počet pochybení napříč kategoriemi dle ATC klasifikace (první úroveň) je uveden v tabulce 1. Přehled nesprávněpodaných léčiv ve vztahu k potravě včetně možného klinického dopadu je uveden v tabulce 2. Uvedeny jsou pouzeskupiny léčiv, u kterých došlo alespoň k pěti pochybením.

Podání insulinů a potravy

Celkem bylo pozorováno podání 198 insulinů, k nedodržení správného rozestupu od podání jídla došlo u 53 (26,8 %) podání, a to u humánních insulinů. Přehled všech podaných insulinů, včetně optimálního rozestupu od jídla a nástupu účinku je uveden v tabulce 3. Pro přehlednost byly uvedeny i obchodní názvy podaných léčivých přípravků.

Použité nápoje pro podání léčiv

Pro podání léčiv byl nejčastěji užit čaj (3627 podání; 63,4 %) a voda (1222 podání; 21,4 %). Dále byly použity mléčná káva (323 podání; 5,6 %), minerální voda (323 podání; 5,6 %), ovocná šťáva (110 podání; 1,9 %), limonáda (51 podání; 0,9 %),džus (31 podání; 0,5 %), jiný nápoj (31 podání; 0,5 %).

Diskuse

Během studie bylo pozorováno podání téměř 6000 léčiv, kdy přibližně každé šesté léčivo bylo podáno nesprávně s ohledemna podání potravy. V případě insulinu byla míra chybovosti vyšší. Voda, jako nejvhodnější nápoj k užití léčiv, byla použita jenpřibližně u 20 % podání. Nejčastěji došlo k pochybení u inhibitorů protonové pumpy (PPI), perindoprilu a prokinetik, kde bylo nesprávně v rámci dané skupiny podáno více než 80 % léčiv. Za klinicky nejvýznamnější pochybení identifikovaná v této studii lze považovat nesprávné podání takrolimu, humánních insulinů, rivaroxabanu a chinolonových či tetracyklinových antibiotik.

Během předložené studie byla v rámci jednotlivých nemocnic zaznamenána absence systémového přístupu k této problematice, identifikovány byly zejména nedostatky v preskripci a zajištění jejího dodržování ostatními zdravotnickými pracovníky.

Inhibitory protonové pumpy

Nejvíce pochybení při podání léčiv ve vztahu k potravě bylo během studie pozorováno ve skupině PPI, kde potrava zpomaluje absorpci a snižuje biologickou dostupnost^{6, 7)}. S ohledem na farmakokinetiku a mechanismus účinku je terapeutický účinek většiny PPI nejvyšší při podání 30–60 minut před snídaní^{7, 8)}. Ačkoliv je klinická významnost této interakce do jisté míry kontroverzní, objevují se náznaky, že u rizikových skupin pacientů může být vliv nesprávnéhopodání ve vztahu k potravě významný. Waghray et al. naznačují, že díky optimalizaci dávkování omeprazolu lze snížitsymptomy pacientů s rekurentní gastroesofageální refluxní chorobou, což může vést ke značné úspoře nákladů spojených s léčbou⁹⁾. Na lůžkových odděleních, kde není na rozdíl od ambulantní praxe nutné hledat kompromis mezi adherencí aterapeutickým účinkem, by proto mělo být zajištěno optimální užívání PPI.

Prokinetika

Prokinetika by správně měla být užita před jídlem. Zatímco u metoklopramidu je důležité dodržení minimálně 30minutového rozestupu i z důvodu snížené biologické dostupnosti při podání s potravou^{10, 11)}, udomperidonu, jehož absorpci potrava (z důvodu snížení pH) zvyšuje, je dodržení podání 15–30 minut před jídlem důležité především u pacientů s poruchami motility gastrointestinálního traktu^11–13), pokud je využit v této off-label indikaci. Na druhou stranu itoprid, který je v této indikaci registrován, by měl být podán s ohledem na maximální účinek vždy před jídlem i přes to, že jeho absorpce na potravě nezávisí¹⁴⁾. Přesný rozestup od potravy se v dostupných zdrojích bohužel nepodařilo dohledat, za minimální rozestup jsme s ohledem farmakokinetiku, kdy maximálních sérových hladin bylo dosaženo 30–45 minut po podání¹⁴⁾, považovali 15 minut.

 

Tab. 1. Přehled podaných perorálních léčiv a nesprávného podání ve vztahu k potravě v kategoriích dle anatomicko-terapeutickochemické klasifikace

ATC skupina	Podaná léčiva		Nesprávný rozestup od potravy
	počet	% (celkem)	počet	% (celkem)	% (ATC)
A	1321	23,10	405	7,08	30,66
B	480	8,39	68	1,19	14,17
C	1779	31,11	243	4,25	13,66
G	69	1,21	9	0,16	13,04
H	115	2,01	53	0,93	46,09
J	80	1,40	18	0,31	22,50
L	26	0,46	6	0,10	23,08
M	189	3,31	36	0,63	19,05
N	1313	22,96	37	0,65	2,82
R	306	5,35	21	0,37	6,86
V	40	0,70	3	0,05	7,50
celkem	5718	100,00	899	15,72	–

A – trávicí trakt a metabolismus, ATC – kategorie dle anatomicko-terapeuticko-chemické klasifikace (první úroveň), B – krev a krvetvorné orgány, C – kardiovaskulární systém, D – dermatologika, G – urogenitální trakt a pohlavní hormony, H – systémováhormonální léčiva kromě pohlavních hormonů a insulinů, J – antiinfektiva pro systémovou aplikaci, L – cystostatika a imunomodulační léčiva, M – muskuloskeletární systém, N – nervový systém, R – respirační systém, V – různé přípravky

 

Tab. 2. Přehled nesprávně podaných léčiv ve vztahu k potravě

Skupina léčiv	Err	Léčivo	PP	Err	Err(%)	Poznámka
inhibitory protonovépumpy	277	pantoprazol	189	143	75,7	Pro maximalizaci účinku vhodné podat 30–60 minut před jídlem.
		omeprazol	92	75	81,5
		lansoprazol	11	8	72,7
		esomeprazol	5	1	20,0
inhibitory angiotenzinkonvertujícíhoenzymu	124	perindopril	155	124	80,0	Riziko sníženého účinku při podání s potravou.
minerály	77	hořčík	48	39	81,3	Mimo jídlo lepší absorpce, s jídlem nižšíriziko průjmu.
		draslík	174	26	14,9	Potrava snižuje riziko dráždění GIT.
		vápník	97	12	12,4	S jídlem lepší absorpce.
prokinetika	59	itoprid	50	38	76,0	Pro maximální účinek podat 15–60 minutpřed jídlem, v závislosti na léčivu a indikaci.
		metoklopramid	16	15	93,8
		domperidon	6	6	100,0
antitrombotika,antikoagulancia	51	kyselinaacetylsalicylová	146	39	26,7	Potrava snižuje riziko dráždění GIT.
		rivaroxaban	24	12	50,0	Potrava nutná pro dostatečnouabsorpci u dávek ≥ 15 mg, riziko selhání léčby.
hormony štítné žlázy	49	levothyroxin	72	49	68,1	Pro maximalizaci absorpce a sníženírizika variability podat 30–60 minutpřed jídlem.
betablokátory	47	metoprolol	129	45	34,9	Při nesprávném podání riziko rapidníabsorpce a následné hypotenze (závisí nalékové formě).
		karvedilol	23	2	8,7
urikostatika	26	alopurinol	134	26	19,4	Potrava snižuje riziko dráždění GIT.
biguanidy	24	metformin	78	24	30,8
vazoprotektiva	22	diosmin	108	15	13,9
		tribenosid	3	6	50,0
antagonistéaldosteronu	19	spironolakton	140	19	13,9	Riziko nedostatečného účinku, vydatnápotrava zvyšuje biologickou dostupnost 90–95 %.
chinolony	12	ciprofloxacin	33	12	36,4	Mléko a mléčné výrobky významně snižujíabsorpci, riziko selhání léčby.
silikony	10	simetikon	24	10	41,7	Podání s jídlem maximalizuje účinek.
antianemika	10	železo	119	10	8,4	Mléko a mléčné výrobky snižují absorpci,riziko nedosahování cílů farmakoterapie.
mukolytika	8	ambroxol	76	7	9,2	Potrava snižuje riziko dráždění GIT.
		acetylcystein	8	1	12,5
střevní adsorbencia	7	diosmektit	8	7	87,5	Podání mimo jídlo maximalizuje účinek.
blokátorykalciového kanálu	6	lerkanidipin	8	5	62,5	Podat nejméně 15 minut před jídlem.Riziko až čtyřikrát vyšší biologické dostupnosti při podání zejména po tučném jídle.
inhibitorykalcineurinu	6	takrolimus	6	6	100,0	Potrava významně snižuje absorpci, podávat konzistentně stran potravy. Rizikoselhání léčby nebo toxicity.
centrálnímyorelaxancia	6	baklofen	12	6	50,0	Potrava snižuje riziko dráždění GIT.
antitusika	6	levodropropizin	8	6	75,0	Neznámý vliv potravy na účinnost, podatmezi jídly.

Err – počet nesprávně podaných léčiv ve vztahu k potravě (pro příslušnou skupinu léčiv nebo příslušné léčivo), Err (%) – relativní četnost nesprávných podání léčiva v %, GIT – gastrointestinální trakt, PP – počet podání příslušného léčiva

 

Levothyroxin

Správný způsob podání levothyroxinu stran potravy nebyl u téměř 70 % podání. Absorpce levothyroxinu je významně sníženapotravou (především s obsahem sóji, mléka nebo vlákniny) či léčivými přípravky s obsahem vápníku, hořčíku, železa nebohliníku^15–17). Levothyroxin je léčivo s úzkým terapeutickým oknem a s dlouhým biologickým poločasem (6–7 dní u euthyroidních pacientů), které má nejlepší absorpci při podání nalačno 30–60 minut před jídlem¹⁸⁾. Alternativní způsob podání večer (nejméně 2hodiny po večeři)^19, 20), který lze v některých případech s výhodou využít v ambulantní praxi, by s ohledem na provoz oddělení vnemocnici mohl být příliš komplikovaný.

Biologická dostupnost levothyroxinu může být snížena také nápoji s vysokým obsahem minerálů, kávou, čajem či ovocnými šťávami²¹⁾, přesto bylo pozorováno použití i jiného nápoje než jen čisté vody u téměř 85 % podání, a to včetně bílé kávy. Navíc, vzhledem k tomu, že dle metodiky studie nebylo sledováno použití dalších nápojů v blízké době po podání léčiva, může být skutečnost podhodnocená. Je zajímavé, že při podání jiné lékové formy (měkké tobolky s roztokem levothyroxinu) nebyl vlivkávy, iontů vápníku nebo železa na absorpci tak výrazný^{22, 23)}. Vzhledem k nedostatečné evidenci zůstává otázkou, zda tatoléková forma usnadní v budoucnu způsob podání. Nyní je u tohoto léčivého přípravku registrovaného České republice způsobpodání shodný s tabletovou lékovou formou, tedy minimálně 30 minut před snídaní²⁴⁾.

Nesprávný způsob podání může vést k významné změně sérových hladin, což může být významné zejména u rizikovýchskupin pacientů (např. pacientů po tyreoidektomii, pediatrických pacientů nebo těhotných žen), u kterých lze případně sérovéhladiny monitorovat a korigovat. I přesto jde o pochybení, kterému lze při hospitalizaci snadno předejít^{21, 25)}.

Perindopril

Dalším častým a potenciálně klinicky významným pochybením je podání perindoprilu s potravou²⁾. Ačkoliv potrava neovlivňuje biologickou dostupnost perindoprilu, pravděpodobně snižuje konverzi tohoto proléčiva na biologicky aktivní perindoprilát, jehož celková biologická dostupnost se snižuje přibližně o jednu třetinu. Zároveň při podání s potravou bylo pozorováno i snížení inhibice angiotenzin-konvertujícího enzymu, kdy poměr ploch pod křivkou byl při podání spotravou oproti podání nalačno (3 hodiny před jídlem) přibližně 85 %²⁶⁾. Proto je podání perindoprilu optimální před jídlem²⁷⁾. Pro účel této studie bylo za správné považováno podání minimálně 30 minut před jídlem. Nejsou však dostupné informace, zda je i tento rozestup dostatečný. Na druhou stranu je krevní tlak při hospitalizaci obvykle denně monitorován a v případě nedosahování cílů farmakoterapie (mimo jiné např. i z důvodu nesprávného podání) lze upravit dávku nebo (možná i z důvodu nekonzistence podání ve vztahu k potravě) jednoduše nahradit jiným léčivem ze skupiny, které lze podávat nezávisle na jídle.

Rivaroxaban

Naopak terapeutická účinnost rivaroxabanu oproti perindoprilu nebo např. warfarinu není běžně a snadno monitorována. Aby byla zajištěna dostatečně vysoká biologická dostupnost rivaroxabanu v dávkách vyšších než 10 mg, je potřeba ho kvůli špatné rozpustnosti podávat s jídlem^{28, 29)}. Proto je nesprávné podání ve vztahu k jídlu závažným pochybením amůže vést k významnému ohrožení pacienta. Během studie bylo toto pochybení velmi časté, polovina z celkem 24 dávek rivaroxabanu byla podána v rozporu s těmito doporučeními.

 

Tab. 3. Přehled pozorovaných podání insulinů

Skupina	Err	Léčivo	PP	Nástup účinku	Optimální podání
krátkodoběpůsobící humánníinsuliny	53	insulin humánní(Actrapid®, Humulin®, Insumanrapid®)	60	30 min	30 min před jídlem
krátkodobě(rychle) působícíanaloga	0	insulin lispro(Humalog®)	20	10–15 min	krátce (15 min) předjídlem*
		insulin aspart(Novorapid®)	40
		insulin glulisin(Apidra®)	48
ultrakrátcepůsobící analoga	0	insulin aspart(Fiasp®)	18	< 5 min	do 2 min před jídlem*
dlouhodoběpůsobící analoga	0	insulin glargin(Lantus®)	5	2–3 hod	nezávisle na jídle, vestejný čas jednou denně
		insulin degludek(Tresiba®)	5
insulinové premixy	0	insulin aspart(Novomix®30)	2	15–30 min	krátce (15 min)před jídlem*

Err – počet nesprávně podaných léčiv ve vztahu k potravě, PP – počet podaných léčiv celkem
*podání do 20 minut po jídle je možné, pokud existuje nejistota ohledně příjmu potravy

 

Kyselina acetylsalicylová

Podání léčiv s potravou může být v některých případech výhodné stran minimalizace rizik spojených s podrážděním gastrointestinálního traktu léčivem¹⁶⁾. I přes to, že nesprávné podání stran potravy je obvykle v těchto případech méněklinicky závažné, mohlo v některých případech způsobit až selhání farmakoterapie z důvodu intolerance ze strany pacienta. Například kyselina acetylsalicylová by měla být optimálně podána po jídle³⁰⁾, což bylo během pozorování dodrženo přibližně v ¾ podáních. Důvodem bylo pravděpodobně neoptimální nastavení procesů podání léčiv, kdy sestry začaly podávat léčiva před tím, než byly pacientům podány obědy, jestliže byla předepsána v poledne.

Insuliny

Racionální volba insulinu a insulinového režimu, respektování jejich farmakokinetiky a vhodná strategie podání ve vztahu k potravě představují důležitá opatření maximalizace účinku a minimalizace rizik insulinoterapie. Vzhledem k rozmanitostijednotlivých insulinů a k náročnosti některých insulinových režimů to může být u hospitalizovaných pacientů komplikované^31–33). Během studie byly všechny typy insulinů podány obvykle v jednotném režimu, nejčastěji to bylo krátce před podáním jídla. Pochybení byla identifikována zejména u humánních insulinů, které je třeba podat s ohledem na nástup účinku již 30 minutpřed jídlem³⁴⁾, nikoliv krátce před nebo záhy po jídle.

Pro výhodnější farmakokinetiku se krátce a ultrakrátce působící analoga (nástup účinku do 10 až 15 minut, resp. 5 minut³⁴⁾) jeví jako výhodnější pro použití u pacientů hospitalizovaných ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, a to díky větší flexibilitě při načasování podání vzhledem k potravě a nižšímu riziku možných komplikací^{35, 36)}. Za rizikové lze považovat zejména podání různých typů insulinů na daném oddělení, což zvyšuje nároky na ošetřovatelský personál, organizaci práce oddělení a správný způsob podání vzhledem k potravě. Při řešení daného problému je nutná spolupráce napříč zdravotnickým zařízením a podpora jeho managementu.

Takrolimus

V průběhu studie bylo podání takrolimu pozorováno pouze u jednoho pacienta, v jedné denní dávce se snídaní. Bylo zjištěno, že potrava, zvláště pak bohatá na lipidy, může snížit biologickou dostupnost, dle lékové formy, až o třetinu^{37, 38)}. Proto, je optimální jej podávat nejméně hodinu před jídlem nebo za více než 2 hodiny po jídle³⁹⁾. Aby se zabránilo výkyvům v koncentraci takrolimu, je nezbytné podávat jej za stále stejných podmínek, včetně vztahu k potravě⁴⁰⁾. Takrolimus je příklademléčiva, které není podáváno zcela běžně, a kde nesprávný způsob podání může mít závažné důsledky pro pacienta, na místě je optimalizace celého procesu, který začíná již při preskripci léčiva do denního dekurzu pacienta.

Léčiva interagující s vápníkem a dalšími minerály

V průběhu studie bylo často pozorováno podání mléčných výrobků, především během snídaně (např. mléčná káva, jogurt, tvaroh, pudink), a použití minerální vody pro zapití léčiv, což významně zvyšuje riziko farmakokinetických interakcízejména na úrovní absorpce nebo inkompatibilit s některými užívanými léčivy. Během studie bylo toto pochybení nejčastěji pozorováno, kromě výše zmíněného levothyroxinu, u fluorochinolonů a doxycyklinu nebo při substituci železa.

Mléčné výrobky a léčiva s obsahem dvoji trojmocných iontů (např. vápníku, hořčíku, železa) vytvářejí s fluorochinolony nebo doxycyklinem nevstřebatelné komplexy. Důsledkem může být významné snížení biologické dostupnosti, u pozorovaného ciprofloxacinu o 30–36 %, u doxycyklinu až o 30 %2). V obou případech není podání s mléčnými výrobky racionální a může vést k selhání léčby nebo přispět k rozvoji antibiotické rezistence.

Vápník má také negativní vliv na absorpci železa (včetně hemového)⁴¹⁾ a tuto interakci je třeba zohlednit i při preskripci a podání léčiv. Ačkoliv lze význam interakce železa s vápníkem obsaženým v potravě z dlouhodobého hlediska do jisté míry zpochybnit⁴²⁾, je z hlediska maximalizace účinku vhodné zachovat 2–3hodinový rozestup od potravy obsahující mléčné produkty, léčiv nebo nápojů s obsahem vápníku⁴³⁾. Během studie nebylo výjimkou současné podání léčiv s obsahem železa, vápníku a dalšího léčiva interagujícím s těmito ionty, což poukazuje na možné systémové nedostatky nebo nepřesnosti v preskripci potenciálně rizikových léčiv.

Jiné nevhodné nápoje pro podání léčiv

Během studie bylo v menší míře pozorováno i použití ovocných šťáv nebo džusů, které jsou pro podání léčiv rizikové kvůli možným lékovým interakcím. Mohou změnit biologickou dostupnost některých léčiv kvůli ovlivnění jejich metabolismu (cytochromy P450) a membránových transportérů (např. OATP, P-glykoprotein) nebo modifikovat absorpce díky obsahu vlákniny⁴⁴⁾. Interakce s ovocnými šťávami již byla popsána např. v případě atenololu, fexofenadinu, bilastinu, felodipinu,warfarinu nebo cyklosporinu^44–47). Za nevhodné lze považovat rovněž použití kolových nápojů, kdy díky nízkému pH a obsahu kofeinu může docházet k farmakokinetickým i farmakodynamickým interakcím, z nichž některé (např. s methotrexátem) mohou být závažné^{48, 49)}.

Vzhledem k metodice studie, kdy nebylo sledováno přesné složení nápoje, nelze posoudit míru negativního vlivu čaje,který pacienti použili k zapití v téměř 65 % podání. Stran minimalizace rizik je však nezbytné vyvarovat se zapití nejenrizikových léčiv ovocnými šťávami a dalšími nevhodnými nápoji. Za relativně bezpečnou alternativu k čisté vodě je autoritamipovažován slabý ovocný čaj.

Doporučení do praxe

Námi identifikované nedostatky u často používaných skupin léčiv pocházející ze čtyř různých nemocnic ukázaly na potřebu věnovat zvýšenou pozornost tomuto tématu. Předpokladem změny je zvýšení povědomí všech skupin zdravotnických pracovníků, a to již během pregraduálního studia a dále v rámci navazujícího specializačního a celoživotního vzdělávání. Důraz by měl být kladen na prohloubení znalostí stran možného pozitivního vlivu potravy a nápojů na účinekněkterých léčiv, nebo naopak jak lze vhodnou strategií zlepšit snášenlivost řady léčiv, nebo dokonce snížit nežádoucí účinky spojené s užívanou farmakoterapií. Ve zdravotnických zařízeních je třeba optimalizovat nejen samotné podání léčiva pacientovi (např. úprava procesů spojených s podáním léčiv a potravy), ale začít je třeba už při přijmu pacienta apředepisování léčiv (např. plánování vhodné diety a písemná instrukce pro ošetřovatelský personál v denním dekurzu pacienta). Přispět by mohla také užší spolupráce předepisujících lékařů, sester a farmaceutů, v případně časování insulinu je na místě širší odborná diskuse se zapojením dotčených odborných společností.

Limity práce

Získaná data jsou limitována použitou metodou pro sběr dat, která nedovolovala sledovat i ostatní zdravotnický personál, umožnila sledovat pouze nápoje užité pro zapití léčiv a nezkoumala přesné složení potravy ani nápojů.

Závěr

Použití správného nápoje pro zapití léčiv a podání léčiv ve správném odstupu od jídla je jedním z klíčových nástrojů pro maximalizaci účinku a minimalizaci rizik farmakoterapie. Přesto jsme zjistili, že tato základní opatření nebyla při poskytování zdravotní péče hospitalizovaným pacientům dodržována. Použití čisté vody jako optimálního nápoje pro zapití léčiv bylo použito jen u necelé pětiny podaných léčiv, optimální rozestup od jídla byl dodržen přibližně u 80 % perorálně podaných léčiv.Pochybení bylo nejčastěji identifikováno u PPI a perindoprilu a z pohledu klinické relevance lze za nejvýznamnější pochybení označit nesprávné podání rivaroxabanu, humánních insulinů, některých antibiotik nebo takrolimu. Práce ukázala na nutnost systémového přístupu při řešení dané problematiky s nutností mezioborové spolupráce.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NU20-09-00257. Veškerá práva podle předpisůna ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Střet zájmů: žádný.

 

doc. PharmDr. Josef Malý, Ph.D.
Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové
Katedra sociální a klinické farmacie
Heyrovského 1203, 500 03 Hradec Králové
e-mail: malyj@faf.cuni.cz