Analgetika – současné trendy v léčbě bolestí hlavy

Súhrn

Článek přináší krátký přehled o klasifikaci bolestí hlavy a jejich rozdělení do skupiny primárních a sekundárních bolestí hlavy, se zaměřením na klinický obraz a diagnostiku tenzních bolestí hlavy, migrény, syndromu nakupených bolestí hlavy a kraniálních neuralgií. Autoři také popisují základní léčebné strategie zvládnutí jak akutní léčby bolestí hlavy, tak léčby profylaktické. Dále jsou zmíněny triptany, specifická antimigrenika a jsou popsány indikace jejich užití, vedlejší účinky a kontraindikace léčby.

Klíčová slova:
primární bolesti hlavy, sekundární bolesti hlavy, migréna, tenzní bolesti hlavy, syndrom nakupených bolestí hlavy, triptany.

Úvod

Léčba bolestí hlavy není jen neurologickým problémem, s pacienty trpícími bolestmi hlavy se setkávají i praktičtí lékaři a lékaři jiných odborností. V prvé řadě je třeba rozlišit, zda se jedná o primární, či sekundární bolest hlavy. Podrobná klasifikace, kterou nyní užíváme (9), je z roku 2004 (2), kdy International Headache Society (IHS) inovovala klasifikaci z roku 1988.

Primární bolesti hlavy, kam řadíme migrénu, tenzní bolesti hlavy, syndrom nakupených bolestí hlavy (cluster headache) a další, klasifikujeme podle jejich klinického obrazu. Od pacienta je nutné získat podrobnou anamnézu, popis typu bolesti hlavy, její lokalizace, trvání bolesti a mnoho dalších údajů, aby bylo možné stanovit diagnózu nebo alespoň určit diferenciálně diagnostické možnosti. Klasifikace je pro skupinu primárních bolestí hlavy popisná, deskriptivní, protože patofyziologie jednotlivých typů primárních bolestí hlavy není ještě v celém rozsahu objasněna, a výsledky pomocných zobrazovacích metod, jako je CT nebo MRI, jsou normální nebo nespecifické a při stanovení diagnózy nám nepomohou.

Naopak skupina sekundárních bolestí hlavy je rozdělena podle příčiny bolesti. Zde je možná klasifikace kauzální. Do této skupiny patří například cévní onemocnění mozku, úrazy hlavy, nádory centrálního nervového systému (CNS), metabolicky podmíněné bolesti hlavy, bolesti hlavy z nadužívání medikace, cervikogenní bolesti hlavy a mnohé další. V této skupině je nutné příčinu zjistit, pokud je to možné, pak ji odstranit nebo léčit a teprve poté tlumit bolest hlavy symptomatickými léky (6).

Poslední skupinou klasifikace podle IHS jsou kraniální neuralgie, kam patří například nejčastější onemocnění – neuralgie trigeminu. I léčba neuralgických bolestí je specifická, zaměřená na zvládnutí bolesti analgetiky v kombinaci s medikací z jiných lékových skupin.

Tenzní bolesti hlavy

Jedná se o nejčastější typ primárních bolestí hlavy, neboť tenzní bolest hlavy jednou v životě zažije asi 90 % populace. Tenzní bolest má charakter tupé, tlakové, nepulzující, difúzní bolesti, intenzita bolesti není velká a nejedná se o bolest, která postiženého donutí přerušit běžnou denní činnost. Obtěžuje ale pacienta svým trváním, které bývá několik hodin až několik dnů, i svým opakováním. Tato bolest je riziková i pro možnost vzniku nadužívání léků proti bolesti. Velmi často je tenzní bolest hlavy vyprovokována stresem, který nemusí být značný, ale většinou je déletrvající, například z neřešených problémů nebo přepracování (3). Tenzní bolest hlavy nemá doprovodné příznaky jako migréna a nezhoršuje se tělesnou aktivitou. Často bývá doprovázena anxietou nebo depresí.

Léčba tenzní bolesti

může být i nefarmakologická – jako je psychoterapie, různé relaxační techniky, fyzioterapie nebo fyzikální terapie (elektroléčba, léčba ultrazvukem). Tato léčba je odůvodněná tím, že u tenzní bolesti hlavy se často vyskytují palpačně bolestivé kontraktury perikraniálních svalů, nejčastěji jde o krátké hlavové svaly nebo svaly spánkové. V těchto případech může být rehabilitační a relaxační léčba velmi účinná.

Pokud tento přístup nepomůže, nastupuje léčba farmakologická. Léčba akutní bolesti nebývá problémem, bolest většinou ustoupí po užití jednosložkových analgetik, jako jsou paracetamol, acetylsalicylová kyselina nebo nesteroidní antirevmatika (NSA). Při léčbě tohoto typu bolesti mají své místo i myorelaxancia, ale je nutné zdůraznit, že je vhodné je podávat jen po omezenou dobu (maximálně po dobu 1 týdne) a jen ve večerní dávce.

Pokud tenzní bolesti hlavy neustoupí, bývá na přechodnou dobu potřebná i profylaktická léčba, která si klade za cíl omezit počet dnů s bolestí hlavy i snížení intenzity bolesti. Efekt má podávání léků ze skupiny antidepresiv, například Amitriptylinu (1–2 tbl. na noc), nebo léků za skupiny SSRI – citalopram, fluoxetin, sertralin a další (1 tbl denně je většinou dostatečná dávka) (11). V poslední době se těší zájmu i venlafaxin s příznivým efektem jak na psychiku, tak i na ovlivnění bolesti.

Při léčbě tenzní bolesti hlavy doporučujeme raději neužívat kombinovaná analgetika pro nebezpečí návyku a možnosti vývoje chronické denní bolesti hlavy při nadužívání. Nedoporučujeme ani užití opioidů ze stejných důvodů. Opioidy mnoho nepomohou, je zde přítomné opět riziko vývoje návyku, a špatně se vysazují. Ze stejných důvodů nedoporučujeme pro léčbu tenzních bolestí hlavy ani tramadol.

Migréna

Jedná se o relativně častou primární bolest hlavy, vyskytuje se asi u 10 % populace v dospělém věku, častěji u žen. Migrénu dělíme na migrénu bez aury (migréna prostá), která se vyskytuje asi u 80 % migreniků a migrénu s aurou, postihující zbylých 20 %pacientů.

Migréna není jen bolest, ale komplexní děj, který je u některých pacientů uveden prodromální fází (nespecifické obtíže, nevůle, anxieta, únava a mnohé další), u některých pacientů se objevuje aura (většinou zraková, ale také senzitivní, motorická, fatická porucha a další projevy). U všech pacientů se vyvine fáze bolesti s doprovodnými příznaky, jako je nauzea, zvracení, přecitlivělost na světlo, na hluk, na pachy.

Bolest má u migrény charakteristický průběh. Začíná nejčastěji v oblasti šíje nebo v oblasti spánků, bolest postupně narůstá, má tepající (pulzující) charakter. Někdy má bolest charakter hemikranie, kdy bolí jen polovina hlavy. U většiny migreniků se strany střídají, pokud se bolest striktně vyskytuje jen na jedné straně, je třeba podrobné vyšetření včetně provedení zobrazovacích metod k vyloučení jiné příčiny bolesti, než je migréna. Záchvaty migrény se objevují nepravidelně, v období mezi záchvaty je postižený zcela bez obtíží.

Častým vyvolávajícím momentem záchvatu migrény je stres, rozrušení, změny počasí a u žen velmi často i menstruace (4). Migréna ztěžuje život pacientů nepředvídatelností záchvatů i tím, že je záchvat vyřadí z běžných denních aktivit, ať již v zaměstnání nebo ve volném čase. Při záchvatu většina pacientů zaujímá klidovou polohu v polosedě nebo vleže, pokud možno v temnu a v tichu. Pokud se podaří usnout, je pacientovi většinou druhý den již mnohem lépe. Pokud záchvat trvá více jak 3 dny, mluvíme o status migrenosus.

Léčba migrény

je v současnosti úspěšná díky specifickým antimigrenikům. Migrénu léčíme jak ve fázi akutního záchvatu bolesti s doprovodnými příznaky, tak u některých pacientů i profylakticky, se snahou omezit počet záchvatů a snížit i intenzitu bolesti jednotlivého záchvatu.

Akutní léčba

Pokud stačí takzvaná nespecifická léčba, což je užití jednosložkových analgetik, jako je acetylsalicylová kyselina (ASA), paracetamol, nesteroidní antirevmatika (NSA) nebo kombinace těchto látek s prokinetiky (metoclopramid, domperidon), je vše v pořádku a není nutné užívat léky jiné (8). Některým pacientům pomůže i metamizol (Novalgin). Pokud pomohou kombinovaná analgetika, jako je Ataralgin, Korylan a další, a pokud je pacient neužívá často (ne více než 1x týdně), je to rovněž vhodné a nebezpečí vzniku návyku většinou nehrozí. Jakmile je však několik tablet těchto léků užíváno vícekrát za týden, toto riziko je reálné. Pokud tyto léky nestačí, je třeba užít specifická antimigrenika – triptany.

Tyto léky jsou agonisté serotoninových 5HT/1b,1d receptorů a svým mechanismem nejen tlumí bolest, ale dokáží záchvat zastavit a omezit i nepříjemné doprovodné příznaky, jako je nauzea a zvracení. Triptany je třeba užít včas, dříve, než se záchvat plně rozvine, protože pak i specifická léčba má delší latenci účinku a prodlouží se doba, než se dostaví úleva (1). Obecně platí, že pokud triptan zabere, ale dojde k rekurenci bolesti (bolest se po několika hodinách vrací a záchvat se znovu startuje), je vhodné užít další dávku triptanu. Pokud je lék užit pozdě nebo z jiných důvodů léčba nezabere, nedoporučuje se pro léčbu akutního záchvatu užití další tablety triptanu.

Triptany jsou na trhu v ČR již delší dobu, v současnosti je k dispozici sumatriptan (Imigran, Rosemig, Cinie, Sumigra), zolmitriptan (Zomig), eletriptan (Relpax), naratriptan (Naramig), frovatriptan (Fromen). Jsou ve formě tablet a rychle rozpustných tablet, ve formě nosního spreje (Rosemig) i autoinjektoru (Imigran). Triptany se mezi sebou liší rychlostí účinku, od tzv. rychlých triptanů s krátkým poločasem (eletriptan, zolmitriptan, sumatriptan), které účinkují rychleji, razantně, ale u některých pacientů se objevují díky této rychlosti vedlejší účinky léčby, po tzv. pomalé triptany, s delším poločasem (naratriptan, frovatripan), které mají minimum vedlejších účinků, efekt nastupuje pomaleji a účinek vydrží déle.

Vedlejší účinky triptanů jsou obdobné u všech léků této skupiny, popisují se souhrnně jako hrudní příznaky („chest symptoms“), což jsou pocity tepla, tlaku či parestesie na přední straně hrudníku, na přední straně krku či v obličeji a na hlavě. Na tyto projevy je třeba pacienty při prvním předpisu triptanu upozornit, aby se nepolekali, že mají infarkt nebo jiné závažné onemocnění. Pacienti, kteří jsou o těchto možných účincích informováni, pak často zjistí, že tyto pocity vlastně zahajují pocit úlevy a neprožívají je negativně.

Jako nežádoucí projevy léčby triptany se vyskytují i pocity malátnosti, nevůle, zhoršené koncentrace. Zde je třeba ověřit, zda se jedná o efekt jednotlivého triptanu, nebo zda k těmto příznakům dojde po užití všech léků z této skupiny, což je spíše neobvyklé. Nejlépe tolerovaným triptanem podle klinických studií je frovatriptan. Kontraindikacemi léčby triptany jsou ICHS, ICHDK, stav po infarktu myokardu, stav po ischemické cévní mozkové příhodě, dekompenzovaná hypertenze, těžké onemocnění jater a ledvin, relativní kontraindikací podání je gravidita. Často se pacientky ptají, zda mohou tento lék užít v době kojení. Dle dostupných informací je toto užití v době kojení možné, je však třeba poté na dobu 8–24 hodin přerušit kojení.

Akutní bolest při migréně je třeba léčit včas, aby nedošlo k rozvinutí silného dlouhotrvajícího záchvatu.Je třeba užít dostatečně účinnou medikaci, aby bolest ustoupila a aby nedocházelo k návratu bolesti. Je třeba poučit pacienty o možnosti užití záchranné medikace v případě neúčinnosti prvého léku.

Profylaktická léčba migrény

má zajistit redukci počtu záchvatů i snížení intenzity bolesti a doprovodných příznaků (10). V této indikaci se užívají následující lékové skupiny:

• Antiepileptika – valproáty, topiramat.
• Antidepresiva – Amitriptylin, SSRI (citalopram, fluoxetin, sertralin a další).
• Betablokátory – propranolol, metoprolol – Vasocardin, Betaloc (100–200 mg/d).
• Blokátory kalciových kanálků – flunarizin (Sibelium), cinarizin (Cinarizin).
• Antagonisté serotoninu – pizotifen (Sandomigran).

Před zahájením profylaktické léčby a výběrem účinné látky je třeba ujistit se o diagnóze, zjistit případnou komorbiditu, prodiskutovat očekávání pacienta, ujistit pacienta, že to ve spolupráci s lékařem zvládne, doporučit medikaci ve stylu „start low and go slow“, to znamená začínat s nízkou dávkou a zvyšovat dávku pomalu, aby nedošlo k nežádoucím účinkům při rychlém zvýšení dávky. Terapii měnit brzy jen při intoleranci léčby, jinak teprve po zhodnocení výsledků za období 3–4 měsíců.

Často do poradny přicházejí pacienti s dlouhým seznamem léků, které užívali a které nebyly účinné a teprve při podrobném rozboru dávkovacího schématu a doby podávání se zjistí, že nebyla dodržena ani nejkratší možná doba podávání léku. Je třeba také sledovat možné interakce preventivního léčiva s lékem akutního záchvatu (5). Při nasazení profylaktické medikace vždy současně doporučujeme i minimalizaci užití akutní léčby.

Nemedikamentózní léčba

migrény je také velmi důležitá. Především je to vyvarování se případných spouštěcích faktorů, úprava životosprávy a někdy u žen i změna přípravku hormonální antikoncepce. Většinou se každý pacient, který ví, co mu záchvat vyvolá, snaží tomuto podnětu vyhnout spontánně, i bez rady lékaře. Ale mnohdy si možné souvislosti záchvatu bolesti s některou situací uvědomí až po cíleném dotazu lékaře (7). Změny v životosprávě by měly vést k zařazení vyvážené, přiměřené fyzické a psychické aktivity. Používá se i relaxační trénink.

Vliv hormonální terapie

na frekvenci a tíži migrenózních záchvatů je u některých žen nesporný. Jedná se o vliv hormonální antikoncepce (HAK) i vliv hormonální substituční terapie (HRT) v období přechodu. Někdy si žena všimne zhoršení migrény po nasazení HAK, někdy dojde k objevení se migrenózních záchvatů, které dosud nebyly. Je to velmi individuální, někdy postačí změna hormonálního preparátu, jindy přetrvávají obtíže i po změně. V těchto případech doporučujeme vysazení hormonální terapie, a pokud po několika týdnech dojde k ústupu obtíží, je souvislost s užitím HAK jasná. Některým ženám s migrénou však HAK nevadí, záchvaty nezhoršuje ani nevyvolává. Obecně rovněž většinou platí, že v období těhotenství migrenózní záchvaty zcela vymizí, nebo se podstatně sníží jejich intenzita a budoucí maminky migréna netrápí. Ovšem po šestinedělí se většinou opět vrací v původní intenzitě.

Cluster headache

Cluster headache, syndrom nakupených bolestí hlavy je specifický, nepříliš častý typ primární bolesti hlavy, která je charakterizována záchvaty velmi silné, šlehavé bolesti, které jsou nakupeny vždy přísně jednostranně kolem jednoho oka. Tyto záchvaty jsou doprovázeny slzením, zčervenáním spojivky, kongescí nosní sliznice a výtokem z nosní dírky na postižené straně. Častěji jsou postiženi muži. Záchvaty se objevují většinou jen v jednom období v roce, nejčastěji časně na jaře a nebo na podzim, v takzvaném období periody. Toto období trvá 4–8 týdnů, kdy se šlehavé velmi silné bolesti vyskytují denně, většinou v noci. Záchvat trvá jednu až dvě hodiny. Jedná se jednu z nejsilnějších, nejhorších představitelných bolestí hlavy, pacienti nevydrží ani sedět nebo ležet, chodí po chodbě, nesnesou být v klidu. V tomto období postižení netolerují alkohol, i malý doušek vyvolá okamžitě záchvat bolesti, proto se v období periody stávají všichni abstinenty. Při prvním výskytu těchto nakupených bolestí je nutné vyloučit sekundaritu. Diferenciálně diagnosticky musíme vyloučit maxilární sinusitidu, temporální arteritidu, arteriovenózní malformace či aneuryzma, bolest při adenomu hypofýzy, disekci karotidy, afekce kavernózního splavu. Z primárních bolestí hlavy je nutné odlišit SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform pain with conjunctival injection and tearing) a některé jiné varianty kraniálních neuralgií s autonomními rysy.

Diagnózu stanovujeme jako u ostatních primárních bolestí hlavy na základě klinického obrazu, anamnézy a negativních výsledků zobrazovacích metod. Po potvrzení diagnózy nasazujeme ihned léčbu. Akutní bolest ustoupí po užití triptanů ve formě tablet nebo nosního spreje, efektivní bývá i dihydroergotamin jako injekce či nosní sprej.

Inhalace kyslíku

zvláštním typem léčby je způsob, kdy si pacient nasadí nosní brýle a alespoň po dobu 15 minut inhaluje kyslík. V některých případech uleví i lokálně podaná anestetika (vatový tampón do nosní dírky). Nepomohou opioidy ani tramadol. Ovšem v období periody bolest ustoupí jen přechodně a další den se objevuje opět se stejnou intenzitou. Proto je nezbytně nutné nasadit preventivní léčbu. Zde je možné užít valproáty nebo kortikoidy (metylprednisolon 60–80 mg nárazově, pak postupně dle efektu dávku redukovat). Profylaktickou léčbu zahajujeme hned v začátku periody (nebo dalších period), v léčbě pokračujeme do doby, než bolest odezní, léčbu vysazujeme postupně po dvou týdnech, kdy je již pacient bez bolestí. V případě neefektivity různých typů profylaktické léčby u chronického typu CH zvažujeme i neurochirurgickou intervenci.

Paroxyzmální hemikranie

Chronická paroxyzmální hemikranie (CPH) se vyskytuje podstatně častěji u žen. Obtíže začínají obvykle ve věku kolem 20 let. Je charakterizována četnými, velmi krátce trvajícími atakami šlehavé bolesti, která má obdobný charakter jako cluster headache. Objevuje se opět v okolí oka, zasahuje do temporální a supraorbitální oblasti, je doprovázena alespoň jedním z autonomních projevů, jako je začervenání spojivek, slzení z oka na postižené straně, kongesce nosní sliznice, rhinorhea. Terapeuticky vždy zabere indometacin, což slouží i jako diagnostický test. Odlišení chronické paroxyzmální hemikranie od cluster headache je možné díky různé délce trvání záchvatů bolesti (u CPH je kratší), vyšší frekvenci šlehavé bolesti u CPH a ústupu obtíží po podání indometacinu. Triptany nejsou u tohoto typu bolestí hlavy účinné, spíše však pro krátké trvání ataky, která spontánně mizí dříve než triptan začne po perorálním podání působit.

Kraniální neuralgie

Nejznámější a nejčastější jednotkou z této skupiny je neuralgie trigeminu. Projevuje se záchvaty jednostranných, velmi intenzivních, šlehavých bolestí v oblasti oka, tváře nebo dolní čelisti, které trvají většinou jen několik sekund, někdy až 2 minuty, a tyto záchvaty se různě často opakují – několikrát až mnohokrát denně. Bolest je nejčastěji lokalizována v 2. či 3. větvi trigeminu. U části nemocných se vyskytuje v bolestivé oblasti na kůži nebo sliznici v ústech ohraničený okrsek – spoušťová zóna, při jejímž podráždění se bolestivý záchvat vyprovokuje. Bolest bývá vyvolána pohyby při mluvení, žvýkání, při hygieně, někdy se objevuje i bez těchto vyvolávacích momentů. Pacient v období akutní bolesti není schopen se najíst, mluvit a ani spát. Někteří nemocní mají proto problémy s jídlem, pitím, nemohou se umýt ani vyčistit zuby, protože všechny tyto úkony jim provokují intenzivní bolesti. Mezi záchvaty je nemocný bez obtíží, ale někdy může přetrvávat tupá bolest.

Léčba akutní bolesti

je nutná. Užíváme různá analgetika (metamizol, kombinovaná analgetika, nesteroidní antirevmatika, tramadol, opioidy), někdy je nutná i parenterální aplikace. Tato léčba však často není dostačující a je nutné kombinovat ji s dalšími lékovými skupinami, určenými k léčbě neuropatické bolesti.

Tricyklická antidepresiva (amitriptylin, nortriptylin) patří k lékům první volby. Je vhodné začínat vždy malými dávkami 12,5–25 mg na noc a podle tolerance a efektu pomalu dávky zvyšovat. Problémem jsou nežádoucí účinky – jejich výskyt udává 70–90 % léčených. Zejména u nemocných s poruchou kardiovaskulárního systému mohou vyvolat převodní poruchy, vyvolávají někdy i zmatenost a poruchy paměti. nežádoucím účinkem bývá i suchost sliznic a poruchy akomodace, postupem času se ale u většiny pacientů zmírňují.

V léčbě neuralgické bolesti se používá i karbamazepin (500 –1 500 mg). Gabapentin je vhodnější u starších nemocných, začínáme s denní dávkou 300 mg, postupně zvyšujeme na 900 mg během týdne a pak dle tolerance a efektu až na 2 400mg denně. Při postupném zvyšování dávky je tolerance většinou uspokojivá. Mezi nežádoucí účinky patří somnolence, závratě a někdy ataxie.

Jako lék druhé volby je doporučován pregabalin, nasazujeme 50 mg, postupně lze vystoupat až na 300 mg denně. Z nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytují závratě a ospalost, z dalších sucho v ústech, slabost, únava, poruchy koncentrace nebo rozmazané vidění.

U stavů medikamentózně neovlivnitelných, kdy bolesti přecházejí do chronicity, se dají užít i postupy radiochirurgie (gama nůž) či neurochirurgické postupy, jako je lýza ganglion Gasseri transkutánně, mikrovaskulární dekomprese u neurovaskulárního konfliktu a další.

MUDr. Jolana Marková

Neurologická klinika FTN

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

E-mail: jolana.markova@ftn.cz