Prenatální diagnostika vrozených vad v České republice – aktuální data

Súhrn

Retrospektivní analýza dat o úspěšnosti prenatální diagnostiky vybraných typů vrozených vad v České republice. Bylo provedeno zpracování incidencí vybraných diagnóz vrozených vad prenatálně a postnatálně diagnostikovaných v České republice v roce 2008 a komparace s daty za období 1994–2007.

V oblasti prenatální diagnostiky se zvyšuje počet provedených výkonů, což ovlivňuje incidence některých vrozených vad u narozených dětí. Incidence především závažných vrozených vad diagnostikovaných u narozených dětí se významně snížila (anencefalie, spina bifida, defekty stěny břišní), u jiných typů (Downův syndrom) incidence narozených klesá méně rychle a v případě vrozených vad, které nelze prenatálně diagnostikovat, se nemění.

V posledních letech se však mění spektrum používaných screeningových metod a díky tomu i metod prenatální diagnostiky, což vede u některých vad ke zvýšení efektivity a přesunu diagnostiky do prvního trimestru těhotenství.

Klíčová slova:
vrozená vada, anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, defekty břišní stěny, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom, vrozené vady jícnu, anorektální malformace, rozštěp rtu, rozštěp patra, incidence, Česká republika.

Úvod

Kongenitální anomálie či vrozené vady jsou termíny, kterých se užívá k označení vývojových poruch, které jsou přítomny při narození. Intenzita výskytu vrozených vad je považována za jeden ze základních kvalitativních ukazatelů populačních i medicínských. Sledují se nejen incidence vrozených vad jako celku, ale i podle jednotlivých diagnóz, podle podílu prenatálně diagnostikovaných případů vrozené vady a podle přežívání dětí narozených s vrozenou vadou.

K odhalování vrozených vad ještě před narozením slouží prenatální diagnostika. Prenatální diagnostika je mezioborovou disciplínou, ve které se uplatňují poznatky z

• gynekologie a porodnictví,
• klinické biochemie,
• genetiky, a 
• zobrazovacích diagnostických metod.

Úkolem je co nejčasnější a nejpřesnější odhalení abnormálně se vyvíjejícího plodu. Od roku 1996 bylo hlášení vrozených vad dítěte v Programu statistických zjišťování Ministerstva zdravotnictví rozšířeno o hlášení vrozených vad plodu, kdy se hlásí i vrozené vady u plodů zjištěných při prenatální diagnostice a u samovolných potratů nad 500 gramů, bez ohledu na to, zda došlo k předčasnému ukončení těhotenství či nikoliv. Neoficiální data o prenatální diagnostice vrozených vad jsou evidována od roku 1985.

První sledovanou vrozenou vadou v prenatální diagnostice byl Downův syndrom. Postupně se do sledování přidávaly další vrozené vady:

• rozštěpové vady centrálního nervového systému,
• defekty břišní stěny,
• vrozený hydrocefalus,
• vrozené vady ledvin a vývodných močových cest,
• vrozené vady srdeční, a další.

Data jsou každoročně zpracovávaná z hlášení jednotlivých pracovišť lékařské genetiky a prenatální diagnostiky.

Materiál a metodika

Tato studie je založena na datech o prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případech vybraných typů vrozených vad v České republice v období 1994–2008 (využíváme dat, která byla k dispozici k 31. 10. 2010). Data o prenatální diagnostice byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v ČR. Údaje o incidencích vrozených vad u narozených byly získány z dat registrovaných ve statistických hlášeních – Vrozená vada plodu nebo dítěte a Zpráva o novorozenci, které jsou evidovány v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR).

Výsledky

Z grafu 1 je patrný nárůst absolutního počtu prenatálně diagnostikovaných případů vrozených vad, a to jak případů ukončených, tak neukončených. V roce 1994 bylo prenatálně diagnostikováno celkem 387 případů, z toho bylo 292 případů těhotenství předčasně ukončeno a 95 případů pokračovalo. V roce 2008 to již bylo 1 276 případů (884 ukončených a 392 neukončených).

Z grafu je dále patrné, že narůstá procento případů neukončených z celku všech prenatálně diagnostikovaných případů. V roce 1994 to bylo 24,55 % a v roce 2008 31,00 %.

Na grafu 2 jsou ukázána tato data v relativních počtech.

V roce 1994 bylo prenatálně diagnostikováno celkem 36,31 na 10 000 živě narozených a v roce 2008 pak 106, 13 na 10 000 živě narozených. V roce 1994 byla incidence prenatálně diagnostikovaných a ukončených případů 27, 40 na 10 000 živě narozených a v roce 2008 pak 73, 26 na 10 000 živě narozených. U případů prenatálně diagnostikovaných a neukončených to bylo v roce 1994 8,91 a v roce 2008 32, 87 na 10 000 živě narozených.

Podrobněji ukazuje tato data následující graf 3, kde je navíc uveden vývoj porodnosti ve stejném období.

Prenatální diagnostika vrozených vad využívá jak metod neinvazivních pro plod, tak metod invazivních.

Hlavní neinvazivní metodou je diagnostika vrozených vad plodu ultrazvukem. Další neinvazivní metodou je screening těhotných, sloužící k určení zvýšeného rizika vrozených vad u plodu. Tento screening se může provádět v prvním i druhém trimestru gravidity. Klasicky se provádí na začátku druhého trimestru (po 15. týdnu) gravidity, kdy se hodnotí dva (double test) nebo tři (triple test) biochemické markery ze séra těhotné. Nyní je prováděn i screening prvního trimestru (v 11–14. týdnu). Tento screening kromě biochemických markerů ze séra těhotné využívá i ultrazvukový nález plodu (NT – nuchální ztluštění, eventuálně další UZ nálezy).

Je-li pozitivní těhotenský screening, následuje většinou invazivní prenatální diagnostika – odběr choria (CVS), odběr plodové vody (amniocentéza) nebo odběr krve plodu z pupečníku (kordocentéza). Velmi důležité je proto také sledovat vývoj invazivní prenatální diagnostiky v České republice.

Graf 4 ukazuje tato data v absolutních počtech v období 1990–2008.

Z grafu je jasně patrný nárůst počtu provedené prenatální diagnostiky. Začátkem 90. let se provádělo ročně zhruba 3 500 až 5 550 výkonů, koncem 90. let již to bylo více než 10 tisíc výkonů za rok a v roce 2008 to bylo 19 051 výkonů invazivní prenatální diagnostiky provedené v České republice.

Vzhledem k tomu, že se v tomto období měnila porodnost a v současné době nemáme k dispozici přesné údaje počtu těhotných žen v době provedení invazivní prenatální diagnostiky, vztáhli jsme tyto údaje opět na počet živě narozených v České republice.

Výsledky jsou prezentovány na grafu 5.

Relativní maximální počty byly nalezeny v letech 2005 a 2006, kdy dosahovaly více než 175 výkonů na 10 000 živě narozených. V roce 2007 a 2008 byl zaznamenán pokles, který je způsoben zlepšením indikací k provedení invazivní prenatální diagnostiky z důvodu využití screeningů s vyšší efektivitou záchytu (prvotrimestrální screening, integrovaný screening prvního a druhého trimestru). Tato kvalitativní změna využití screeningu tedy způsobila kvantitativní pokles provedených výkonů invazivní prenatální diagnostiky bez negativního vlivu na počty zachycených vrozených vad (vrozených chromozomových aberací), jak si ukážeme dále.

S celkovými počty prováděné invazivní prenatální diagnostiky úzce souvisí i spektrum výkonů, které v rámci prenatální diagnostiky provádíme. Na grafu 6 je ukázán vývoj absolutních počtů provedené invazivní prenatální diagnostiky v České republice v období 1998 až 2008. Z grafu jsou patrné následující výsledky:

Hlavní metodou prováděnou v rámci invazivní prenatální diagnostiky je amniocentéza (odběr plodové vody, AMC). Druhou nejčastější metodou je v současnosti odběr choriových klků (CVS). Tato metoda se významně více uplatňuje v posledních letech (nárůst od roku 2002 : 53 vý­konů – rok 2008 : 642 výkonů) právě v sou­vislosti s nově využívaným screeningem I. trimestru.

Graf 7 ukazuje procentuální nárůst výkonů invazivní prenatální diagnostiky v kontextu záchytu Downova syndromu a záchytu vrozených chromozomových aberací – Česká republika v období 1990–2008. Rok 1990 byl stanoven pro všechny tři sledované proměnné jako 100 %, každý další rok byl dopočítán podle aktuálního počtu ve vztahu právě k roku 1990.

Z grafu je patrné, že do roku 2005 všechny tři proměnné rostly rovnoměrně – tedy, se stoupajícím počtem prováděné invazivní prenatální diagnostiky, rostly i počty prenatálně diagnostikovaných případů vrozených chromozomových aberací a Downova syndromu. Byla tedy zhruba stejná záchytnost.

V letech 2006–2008 se však křivky začínají rozevírat – stoupá tedy záchyt jak Downova syndromu, tak všech vrozených chromozomálních aberací.

Souhrnně lze k této části říct, že v posledních letech dochází ke kvalitativní změně screeningů prováděných v České republice. Stále více se využívá screening I. trimestru, který má vyšší záchytnost nejen Downova syndromu. S tím samozřejmě souvisí i možnost využít časnější metodu invazivní prenatální diagnostiky – odběr choriových klků (nárůst CVS v posledních letech) a celkový pokles relativního počtu prováděné invazivní diagnostiky při zlepšení záchytu Downova syndromu. Jestliže srovnáme počet provedených odběrů plodové vody a odběru choriových klků na záchyt jednoho Downova syndromu, tak vidíme významně vyšší záchyt ze CVS (zhruba 12 výkonů CVS na záchyt jednoho Downova syndromu), než z AMC (zhruba 120 AMC na záchyt jednoho Downova syndromu). Díky využití časnější metody klesá v České republice i týden těhotenství při diagnostice vrozené vady. Například u Downova syndromu se průměrný týden těhotenství při diagnostice snížil z 20,92 v roce 1997 na 16,56 v roce 2008.

Závěrečných pět grafů je věnováno analýze vzájemné souvislosti prenatálně a postnatálně diagnostikovaných vrozených vad u pěti vybraných diagnóz vrozené vady.

Graf 8 je věnován incidencí prenatálně a postnatálně diagnostikované anencefalie v České republice v) období 1994–2008.

Z grafu je patrné, že díky úspěšné prenatální diagnostice se tato vada v tomto období u narozených téměř nevyskytuje. V období 1994–2008 bylo zachyceno 18 případů této vady u narozených, ale všechny z nich byly prenatálně diagnostikovány, a těhotná žena nerozhodla k předčasnému ukončení těhotenství.

Sekundární prevence (= procento předčasně ukončených případů po pozitivní prenatální diagnostice z celku všech diagnostikovaných vad) byla v průměru vyšší, než 95 %.

Další analyzovanou vrozenou vadou byla spina bifida.

Z grafu 9 je patrné, že v první polovině sledovaného období bylo v průměru více případů diagnostikováno až postnatálně. Od roku 2003 však významně stoupá počet případů této vady diagnostikovaných prenatálně a pro tuto vadu předčasně ukončených těhotenství. Sekundární prevence byla v průměru celého období 61,3 %, v období 2003–2007 66,67 % a v roce 2008 pak 79,2 %.

Další dvě prezentovaná vrozené vady jsou na grafech 10 a 11 a jsou věnovány defektům stěny břišní.

Graf 10 prezentuje výsledky sledování pro omfalokélu.

V případě omfalokély vidíme, že v první třetině období je více případů zjištěno u narozených dětí než v případě prenatální diagnostiky, v dalších letech se situace obrací a v letech 2006 až 2008 jsou více než 3/5 případů prenatálně diagnostikovány a předčasně ukončeny.

V případě gastroschízy, graf 11, vidíme v průběhu celého sledovaného období významně více případů prenatálně diagnostikovaných a ukončených, než případů u narozených dětí.

Průměrné procento sekundární prevence za celé období bylo v ČR 76,35 % a v roce 2008 více než 67 %.

Poslední prezentovanou vadou, je nejčastější z vrozených chromozomových aberací – Downův syndrom.

Z grafu 12 je patrné, že od roku 1996 se zvyšuje incidence prenatálně diagnostikovaných a předčasně ukončených případů Downova syndromu (sekundární prevence) na úkor případů zaznamenaných u narozených dětí. Vprvních dvou letech sledovaného období (1994–1995) se procento sekundární prevence pohybovalo pod 40 %. Průměrné procento bylo více než 63 % za celé sledované období a v letech 2006–2008 se toto procento zvýšilo přes 80 %. Je tedy patrné, že stoupající záchyt této vady je způsoben kvalitativní změnou indikačního kriteria (I. trimestrální screening), kvantitativního poklesu celkově provedené invazivní prenatální diagnostiky při stoupajícím podílu metody odběru choriových klků.

Nicméně je nutné říci i to, že celková incidence Downova syndromu v České republice mírně narůstá. Tento jev si na jedné straně vysvětlujeme zvyšujícím se průměrným věkem těhotných žen a zvyšujícím se procentem rodiček nad 35 let, na straně druhé i posunutím screeningu a prenatální diagnostiky do I. trimestru. V tomto období diagnostikujeme více případů Downova syndromu než ve trimestru druhém z toho důvodu, že řada postižených plodů se může do 16–18. týdne těhotenství spontánně potratit.

Nejčastěji prenatálně zachycovanými vadami jsou vrozené chromozomální aberace, z těch hlavně Downův syndrom. Dále to jsou

• vrozené srdeční vady,
• defekty neurální trubice (anencefalie, encefalokéla, spina bifida),
• hydrocefalus,
• vrozené vady kosterní soustavy,
• defekty stěny břišní (omfalokéla, gastroschíza),
• vrozené vady ledvin.

Prenatální diagnostika tak v některých případech významně ovlivnila výskyt vad u narozených (např. anencefalie, gastroschíza, Downův syndrom a další). Snížením výskytu letálních a velmi závažných vrozených vad je také ovlivněna zátěž vrozených vad například v perinatální úmrtnosti, ale i v dalším přežívání postiženého jedince.

Prim. MUDr. Vladimír Gregor
Oddělení lékařské genetiky
Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou
Vídeňská 800
140 59 Praha 4
E-mail: vladimir.gregor@ftn.cz
Web: http://www.vrozene-vady.cz