Plicní embolie jako paraneoplastický projev melanomu cévnatky

Súhrn

Jako paraneoplastické syndromy označujeme příznaky, které mohou provázet nádorová onemocnění, přičemž příčinná souvislost nemusí být zprvu zjevná. Mohou signalizovat přítomnost nádoru dříve, než se nádor podaří diagnostikovat. Trombotické komplikace mohou provázet nádorová onemocnění až ve 20 % případů. Kazuistika ilustruje neobvyklý případ 74-letého muže hospitalizovaného v kardiocentru pro oboustrannou plicní embolii a následně diagnostikovaným maligním melanomem cévnatky.

Klíčová slova:
paraneoplastický syndrom, žilní trombóza, plicní embolie, hyperkoagulační stav, maligní melanom.

Úvod

Vazbu mezi nádorem a trombózou poprvé popsal v r. 1865 Armand Trousseau. Nádorové onemocnění je jedním z nejsilnějších rizikových faktorů vzniku trombózy a tromboembolie. Tento trombofilní stav má multifaktoriální etiopatogenezi. Dochází jednak k interakci buněk nádoru s koagulačními faktory (především faktorem X), leukocyty, trombocyty a endoteliemi, dále je však hyperkoagulační stav zhoršován chirurgickou a onkologickou léčbou. Léčebné postupy často vedou k další aktivaci koagulace, je poškozována žilní stěna (radioterapie, katetry za účelem diagnostiky i léčby), nemocný se stává méně mobilním, dochází k poruchám vnitřního prostředí (dehydratace, zvracení) a ke snížené tvorbě přirozených inhibitorů koagulace (antitrombin, protein C, S).

Paraneoplastické syndromy většinou nesouvisí přímo s progresí primárního ložiska nebo s metastazováním nádoru, i když některé práce upozorňují na to, že nemocní, u nichž byl nádor diagnostikován během 1 roku po epizodě trombózy, měli mírně vyšší riziko metastáz a nižší přežití po prvním roce oproti onkologickým pacientům bez žilního tromboembolizmu (8).

Pestrou škálu různých dalších paraneoplastických syndromů (mimo tromboembolii) shrnuje tabulka 1.

Vlastní pozorování

Čtyřiasedmdesátiletý muž byl přijat na kardiologické oddělení pro dušnost. Otec nemocného zemřel v 78 letech na karcinom plic, matka v 59 letech na karcinom ledviny. Pacient byl po náhradě kyčelního kloubu před 15-ti lety a po cholecystektomii před 2 lety, léčený 20 let s hypertenzí a diabetem kompenzovaným dietou a perorálními antidiabetiky.

Asi 4 dny před přijetím se objevila nevolnost, pak pociťoval zhoršení dechu při rychlejší chůzi. Obvodní lékař ho pro tyto symptomy a změny na EKG odeslal na kardiologické oddělení.

Objektivně obézní pacient s BMI 35, bez klidové dušnosti, se saturací O₂ bez kyslíku 93 %, s pravidelnou srdeční akcí 66/min, s ohraničenými ozvami, poslechově sklípkové dýchání s ojedinělým nepřízvučným chrůpkem při plicní bázi, náplň krčních žil nebyla zvýšená. Na dolních končetinách bylo objemnější, ale nebolestivé levé lýtko.

Laboratorně byla přítomna

• zvýšená sedimentace 58/72 mm,
• vyšší hladina kreatininu l26 μmol/l,
• CRP 130,2 ng/l,
• cholesterol 5,5 mmol/l,
• NT-proBNP 6372 pg/ml.

Ostatní biochemie včetně nádorových markerů (PSA, CEA, CA 125, CA 19-9, alfa 1-fetoproteinu) byla normální. Troponin I nebyl zvýšený. V krevním obraze byla leukocytóza 13 giga/l, D-dimery byly nápadně zvýšené – 1892 ng/l. Na EKG byl při přijetí klidný sinusový rytmus, negativní T ve svodech V1-V4. (obr. 1)

Koronarografické vyšetření bylo bez zúžení na koronárních tepnách.

Echokardiograficky byly popsány

• dilatované pravostranné srdeční oddíly,
• hypokinetická volná stěna pravé komory srdeční,
• známky těžké plicní hypertenze,
• levá komora srdeční byla bez poruch kinetiky s dobrou systolickou funkcí s poruchou relaxace.

Na duplexním UZ žil byla popsána femoropopliteální trombóza vlevo a trombóza femorální žíly vpravo.

Scintigrafie plic potvrdila oboustrannou plicní embolii. RTG hrudníku i sonografie břicha byly bez pozoruhodností.

Nemocný byl léčen nízkomolekulárním heparinem a následně byl bez komplikací převeden na warfarin. S účinnou antikoagulací byl propuštěn do domácího léčení.

Pro vyloučení eventuálního paraneoplastického syndromu byl tedy během hospitalizace proveden RTG srdce a plic, abdominální ultrazvukové vyšetření a odebrány nádorové markery cílené na gastrointestinální trakt a prostatu.

Za 4 měsíce od hospitalizace na kardiologii byl nemocný přijat na oční oddělení pro 3 týdenní anamnézu zhoršení vizu na levém oku. Při vyšetření zjištěn patologický útvar na sítnici s intraretinálním krvácením, vysloveno podezření na chorioideální melanom. Dle screeningových vyšetření nebyla prokázána generalizace ani šíření nádoru extrabulbárně (obr. 2, 3). Po konzultaci v onkotýmu byla doporučena enukleace levého bulbu – histologicky byl potvrzen maligní vřetenobuněčný melanom.

V dalším dvouletém sledování je pacient bez projevů recidivy trombembolické nemoci i při vysazené antikoagulační terapii.

Diskuse

Primární nádory oka jsou vzácné. Maligní melanom je u dospělých nejčastějším nitroočním nádorem. Incidence narůstá s věkem. Melanomy jsou charakteristické obsahem beta podjednotky proteinu S-100. Pro screening a diagnostiku se stanovování této frakce nepoužívá, je vhodná pro monitorování nemocných s maligním melanomem. Ze všech případů hlubokých žilních trombóz je 20 % u onkologických pacientů. Při pitvách onkologických pacientů se vyskytuje hluboká žilní trombóza v 50 %. Predisponující faktory žilní tromboembolické nemoci odpovídají Virchowově triádě. (tab. 2)

U řady nemocných je přítomno více rizikových faktorů současně a tato rizika se kumulují. I když někdy dochází k hluboké žilní trombóze a plicní embolii bez zjevné příčiny, u 80–90 % nemocných s plicní embolií lze identifikovat určitý predisponující faktor.

* * *

V popisované kazuistice byla provedena pátrání po paraneoplastickém syndromu se zaměřením na tumory

• plic,
• ledvin,
• prostaty, a 
• zažívacího traktu,
  kde se předpokládal nejpravděpodobnější výskyt nádoru.

Stále však není zcela zodpovězená otázka, do jaké míry je smysluplné podrobit nemocné s tzv. idiopatickou trombózou či tromboembolií screeningu případného maligního procesu, který ve chvíli, kdy nemá jiné klinické symptomy, by mohl být kurabilní. V literatuře se popisuje (1), že prevalence zhoubného nádoru v odstupu roku od vzniku trombózy je 6,3 % (vyšší u těch, kde trombóza byla hodnocena jako idiopatická – 10 %, oproti nižšímu výskytu u sekundárních trombóz – 2,6 %).

Další důležitou otázkou je, jak extenzivně po malignitě pátrat a které testy jsou nejcitlivější. Je zřejmé, že více vyšetření či testů může více zjistit, přesto však zůstane jedna třetina malignit neodhalena (3). Současně není jisté, zda odhalení nádoru v co nejčasnějším momentu po vzniku tromboembolizmu redukuje morbiditu, zlepšuje kvalitu života a zvyšuje šance na přežití. U některých nádorů víme, že časné zjištění je přínosné – toto platí zejména pro karcinomy mammy, ovaria, tlustého střeva nebo děložního čípku. U nádorů plic, mozku nebo pankreatu toto není tak evidentní.

Existuje optimální algoritmus pro screening nemocných s tromboembolií?

Po stanovení diagnózy žilní trombózy či plicní embolie bychom měli znovu pečlivě vyhodnotit anamnézu, včetně rodinné, se zaměřením na výskyt malignit či rizikových faktorů malignit a věnovat se každému symptomu, který zdánlivě se základní diagnózou nesouvisí. Pečlivé fyzikální vyšetření je samozřejmostí, stejně jako základní biochemický screening prováděný v našich nemocnicích. Skiagram hrudníku je proveden při bolesti na hrudi nebo při dušnosti prakticky vždy, ze zobrazovacích metod připojujeme ještě ultrasonografii břicha. CT vyšetření břicha se rutinně v rámci screeningu neprovádí.

Diskutabilní je rutinní provádění koloskopie u lidí nad 50 let věku. Stanovení onkologických markerů je jednoduché, ale diskutabilní je otázka, jak širokou paletu onkomarkerů volit a jak agresivně přistupovat k dalším vyšetřením v případě hraničních hodnot.

Pravděpodobně nelze dát všeobjímající návod, ale volit individuální přístup u každého pacienta. V úvahu je nutné vzít i možný negativní zásah do psychiky pacienta informací o hledání a nenalezení ná­do­ru, případně vznik komplikací spojených s diagnostickými výkony. Někdy v diagnostice skrytého nádoru paradoxně pomáhá i vlastní antikoagulační léčba tromboembolie – nově vzniklá krvácení z gastrointestinálního traktu či urogenitálního traktu pomohou nádor odhalit.

Závěr

Autoři popisují koincidenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie u 74-letého muže s následnou diagnózou maligního melanomu oka 4 měsíce po proběhlé plicní embolii. Pravděpodobně šlo o projev tzv. paraneoplastického syndromu. Pátrání po nejčastěji se vyskytujících malignitách bylo neúspěšné. Teprve s odstupem času byl na základě nově vzniklých symptomů diagnostikován nádor oka, který lze dle počtu pravděpodobnosti výskytu jiných tumorů v rámci paraneoplastického syndromu považovat za raritu.

Autoři upozorňují na tuto skutečnost proto, aby se při plicní embolii nebo žilní trombóze věnovala pozornost i symptomům, které zdánlivě se základní diagnózou vůbec nesouvisí a mohou vzniknout až za několik měsíců po těchto příhodách.

MUDr. Kateřina Řehoušková
Kardiocentum-Kardiologie
Nemocnice České Budějovice a.s.
B. Němcové 54
370 01 Č. Budějovice
E-mail: krehouskova@seznam.cz