Alkohol u dětí a dospívajících – prevence a léčba

Súhrn

V článku zmíníme specifická rizika alkoholu u dětí a dospívajících. Dále se budeme zabývat postupy, které se osvědčily v prevenci a léčbě problémů působených alkoholem. Při prevenci a léčbě je třeba brát v úvahu vývojové hledisko a individuální podpůrné, ochranné a rizikové činitele. O tom, že se u nás jedná o aktuální problém, svědčí mimo jiné údaje ze studie ESPAD prováděné mezi školáky ve věku 16 let (2).

Key words:
alcohol, children and adolescents, prevention, treatment.

Úvod

Alkohol se podstatným způsobem podílí na násilí a úrazech. Následkem úrazu pod vlivem alkoholu umírá ročně v USA kolem 5 000 nezletilých. Tím jsou míněny osoby, které ještě nedosáhly hranice 21 let, tedy věku, kdy se ve Spojených státech oficiálně povoleno kupovat a konzumovat alkohol.

K rizikům konzumace alkoholu také patří otravy, rizikové sexuální chování, rychlý rozvoj závislosti a poškození vyvíjejícího se mozku nezletilých. Nepřekvapuje, že dospívající, kteří více pijí alkohol, také horší školní prospěch. To vše vedlo před časem hlavního lékaře USA k výzvě spustit národní akci zacílenou na prevenci a omezování pití alkoholu dospívajících.

Podstatná je skutečnost, že problémům působeným alkoholem u dospívajících lze předcházet, a to na úrovni rodiny (např. přiměřený rodičovských dohled), školy i širší společnosti. Prevence by měla začít ještě před pubertou, měla by být systematická a dlouhodobá, jednotliví aktéři by měli spolupracovat. Kromě toho se doporučuje omezovat prodej alkoholu na určitých místech, zákaz sponzorování akcí pro mládež alkoholovým průmyslem, striktní dodržování zákonů, které zakazují prodeje alkohol nezletilým, omezování reklamy a zvýšení ceny alkoholu pro dospívající. Cenou alkoholu se přitom nemyslí jen finanční stránka, ale i nižší dostupnost, tedy i větší námaha spojená s opatřováním a také větší riziko postihu ze strany rodičů nebo společnosti. Důležité je vytvářet pro nezletilé bezpečné prostředí bez alkoholu. Nezletilým, kteří mají problémy s alkoholem, je třeba včas poskytnout pomoc – vhodné jsou např. posilování motivace k abstinenci nebo práce s rodinou (3).

A u nás?

Spotřeba alkoholu na jednoho obyvatele je u nás podle materiálů OECD v porovnání s USA téměř o třetinu vyšší. V České republice se také mnohem častěji objevuje opilost u šestnáctiletých (4). Hlavní lékař USA uvádí, že prevence problémů působených alkoholem u dospívajících je celonárodní odpovědností. To platí tím spíše v České republice.

Specifika zneužívání alkoholu u dětí a dospívajících

• Zdravotní a psychologické důsledky zneužívání alkoholu u dětí bývají často ještě závažnější než ve vyšších věkových kategoriích. Dochází často k tzv. efektu nabalující se sněhové koule – např. dospívající zneužívá alkohol, selhává ve svých sociálních rolích a dostává se do rizikové společnosti. To vede k dalšímu zmnožení rizikových faktorů. Jestliže se jedná o dívku, u jejich dětí se může objevit poškození plodu alkoholem, takže rizikové faktory přecházejí i na další generaci.
• Existuje také vyšší riziko úmyslného i neúmyslného poranění včetně sebevražd, násilných konfliktů a šikanování (20). To se týká i mladších dospělých, např. Lee uvádí, že u zlomenin obličejových kostí byla v 87 % zjištěna pří­tomnost alkoholu (11). Nejrizikovější skupinou zde byli mladí muži. Poranění a otravy jsou do 34 let hlavní příčinou úmrtí. Dospívající, kteří uvedli 2x a častěji opilost, uvedli více než 2x víc úrazů vyžadujících lékařské ošetření (17).
• Otravy nastávají i po relativně nízkých dávkách. Důvodem je nižší hmotnost, nižší tolerance a pomalejší odbourávání alkoholu, tendence riskovat i další faktory. Např. slovenští autoři popsali soubor více než 500 dětí hospitalizovaných pro otravu alkoholem, nejmladšímu bylo 9 let, průměrné hladiny alkoholu se blížily 2 g/l, nejvyšší činila 4,37 g/l (10). Tak vysoká hladina alkoholem může způsobit aspiraci zvratků nebo zástavu dechového centra.
• U dospívajících se závislost na alkoholu vytváří rychleji a má často ještě dramatičtější projevy než u dospělých.
• Naproti tomu se v dětství a dospívaní méně setkáváme s chronickými tělesnými škodami (např. jaterní postižení), než je tomu ve vyšším věku. Mnohem závažnější bývají zmíněné akutní komplikace.
• U dospívajících zneužívajících alkohol se zjistil vyšší výskyt konzumace jiných drog (15).
• Se zneužíváním alkoholu je u dospívajících a mladších dospělých často spojena trestná činnost násilného charakteru.
• Existuje zde i vyšší riziko sexuálně přenosných nemocí a nechtěného otěhotnění.
• Může dojít k poškození vyvíjejících se sítí mozkových buněk. Proces dospívání pokračuje v mozku ještě po 20. roce. Zvláště v oblasti prefrontální kůry a limbického systému dochází k rozsáhlé myelinizaci a restrukturaci synapsí. Zranitelnost dospívajících „neurotoxickým stresem“ je proto větší. Při dlouhodobějším zneužívání alkoholu u dospívajících dochází také redukci objemu hipokampu (20). Výše uvedené se v životě projevuje menšími sociálními schopnostmi, nižší adaptibilitou a v neposlední řadě horším školním prospěchem (21).

Prevence problémů působených alkoholem u dětí a dospívajících

Prevence obecně

Doporučuje se oslabovat působení rizikových činitelů a posilovat činitele ochranné a podpůrné. Ochranné činitele chrání před rizikovými faktory a podpůrné činitele posilují nespecifickou odolnost. Řada vlivů, např. dobré rodinné prostředí, působí na obou rovinách. Preventivní strategie lze dělit podle prostředí, kde jsou poskytovány, do následujících skupin (19):

1. Programy cílené na rodiny.

Tyto programy se často týkají dětí předškolního nebo mladšího školního věku. Podle citovaného autora jich existuje velké množství. Efektivitu u dětí předškolního věku je obtížné zjišťovat, takto orientované programy pro starší děti jsou často účinné.

2. Programy ve školním prostředí.

O nich se podrobněji zmiňujeme dále.

3. Programy působící na více rovinách.

V ideálním případě je prevence koordinovaná a souběžné působí na více rovinách, tj. na úrovni rodiny, místního společenství, školy, legislativy atd. Tyto programy bývají efektivní (např. Nothland program), ale jejich vytváření není snadné.

4. Intervence na úrovni policie, soudů a v dalších specifických prostředích.

Sem patří např. prosazování zákazu prodeje alkoholu nezletilým či krátká intervence využívající posilování motivace u dospívajících, kteří se pro úraz pod vlivem alkoholu dostali na úrazovou jednotku.

Vývojové hledisko a typy prevence podle cílové populace

Prevence by měla brát v úvahu vývojové stadium dítěte. U menších dětí je prevence konkrétní, jednoduchá, direktivní a do značné míry nespecifická. Lze ji např. spojit s prevencí otrav, úrazů či opatrností vůči neznámým lidem. Později se stává prevence cílenější, týká se více alkoholu a nabízí širší spektrum lepších alternativ k návykovému chování (více viz 16).

Na významu také získávají interaktivní programy. Ty často zahrnují nácvik sociálních dovedností. V dospívání jsou velmi důležití vrstevníci, je proto výhodné využívat jejich pozitivního vlivu (tzv. peer programy).

Prevenci lze rozdělovat podle cílové populace na

• všeobecnou (pro celou populaci),
• selektivní (pro zvláště ohrožené), a
• indikovanou (pro ty, kdo už alkohol zneužívají).

Všeobecná prevence pro celou populaci

• zahrnuje např. omezování dostupnosti alkoholu v domácnosti, podle výzkumů prováděných v různých zemích dojde k prvnímu napití alkoholu nejčastěji právě doma;
• i předškoláci rozpoznají u rodičů ovlivnění alkoholem (21), proto je prospěšné, jestliže se chovají rodiče ve vztahu k alkoholu zdrženlivě;
• z hlediska prevence je výhodné, jestliže je rodinné prostředí vřelé, rodiče ale zároveň prosazují rozumná pravidla a umějí řešit vlastní problémy;
• české děti jsou masivně vystavovány reklamě alkoholu. Její negativní vliv může do jité míry oslabit výchova k mediální gramotnosti. Omezení reklamy alkoholu např. na vysílací časy, kdy nesledují televizi děti, by bylo ovšem velmi žádoucí;
• prevence ve školním prostředí zahrnuje kromě omezování dostupnosti i zmiňovaný nácvik sociálních dovedností a jiných relevantních dovedností. Programy by měly být systematické, dlouhodobé a měly by zahrnovat i spolupráci s rodiči nebo širším okolím. Prevence problémů působených alkoholem se do značné míry překrývá s prevencí kouření tabáku a zneužívaní drog. Často se využívají podobné postupy, většina kvalitních programů proto integruje prevenci různých návykových rizik;
• na celospolečenské úrovni je výhodné, jestliže jsou alkoholické nápoje pro děti a dospívající obtížně dostupné a drahé. V této souvislosti se hovoří o ceně spojené s opatřováním (tj. finanční náklady za alkohol plus čas a námaha spojené s jeho opatřováním).

Selektivní prevence pro zvláště ohrožené

Zde záleží na specifických okolnostech a potřebách určitého jedince. Nabízíme některé příklady:

• V případě závislosti na alkoholu u někoho z rodičů je to léčba závislého rodiče a jeho abstinence. Těmto dětem je také s ohledem na genetická rizika vhodné doporučit se alkoholu po celý život zcela vyhýbat.
• Problémovým rodičům lze také nabízet nácvik rodičovských dovedností.
• Dětem selhávajícím ve škole je správné usnadnit vzdělání a pomoci jim najít vhodné uplatnění.
• Podle potřeby i nácvik specifických sociálních nebo jiných dovedností.
• U dětí se sklony k impulzivitě a agresivitě jsou mimo jiné důležité:
  
  • mediální gramotnost,
  • vyhýbání se násilí v médiích,
  • nácvik zdravého sebeovládání a relaxačních dovedností.
• Při přechodu na střední nebo vysokou školu se často dospívající dostává mimo dohled rodiny. Navíc bývá často vystaven stresu a rizikovým vrstevnickým modelům chování. Proto organizují některé školy pro nováčky speciální programy a kurzy.

Indikovaná prevence

Tato prevence se do značné míry překrývá s časnou intervencí a léčbou, o které více uvedeme dále.

Specifika krátké intervence a léčby

Už před lety shrnuli Friedman a Glickman charakteristiky účinných programů pro dospívající (7, 8). Pro ambulantní terapii to byly:

• léčba většího počtu klientů,
• speciální vzdělávání pro neprospívající,
• dostatečný rozpočet,
• specializované poradenství týkající se problémových oblastí,
• krizová intervence,
• gestalt terapie,
• muzikoterapie, a 
• arteterapie nebo kognitivně-behaviorální terapie a práce s motivací.

Pro rezidenční léčbu to byli

• dobrovolníci v přímém kontaktu s klienty,
• relaxační techniky, a 
• pomoc při řešení životních problémů.

Nověji identifikovali Deas a Clark následující postupy, u kterých bylo možné doložit efektivitu (5).

• Intervence zahrnující rodinu a širší okolí dospívajícího (12).
• Posilování motivace.
  
  Silnou stránkou této techniky je to, že dovedně pracuje s rezistencí a neochotě ke změně, které bývají u dospívajících závislých časté. Tento postup se používá i jako krátká intervence u problémově pijících dospívajících (13, 14, 20).
• Behaviorální terapie.
  
  Využívá identifikaci rizikových situací (spouštěčů) a nevýhodných vzorců chování, dále pak nácvik vhodných alternativ k nim. S tím souvisí i trénink sociálních dovedností a dovedností sebeovlivnění, jakou jsou relaxační techniky (1).
• Kognitivně-behaviorální terapie.
  
  Při ní se kromě výše uvedeného klade důraz i na pochopení faktorů a situací, které předcházejí návykovému chování. Dospívající se také učí předvídat následky určitých rozhodnutí a vybírat z nich ta, která jsou výhodná.
• Užitečná může být i účast na setkáních Anonymních alkoholiků souběžné s profesionální léčbou (9)
• Farmakoterapie.
  
  Ta prospívá např. dospívajícím s duální diagnózou, tj. např. u závislých na alkoholu v kombinaci s bipolární afektivní poruchou. Podobně jako u dospělých lze i u dospívajících závislých na alkoholu používat disulfiram a naltrexon (6, 18).

Závěr

V této práci jsme shrnuli hlavní rizika alkoholu u dětí a dospívajících a nabídli přehled postupů používaných v prevenci, krátké intervenci a léčbě. Důležité je vytvářet pro nezletilé bezpečné prostředí bez alkoholu. Při prevenci a léčbě je rovněž třeba brát v úvahu vývojové hledisko a individuální podpůrné, ochranné a rizikové činitele. O tom, že se u nás jedná o aktuální problém, svědčí předložená fakta a především jedna vysoká spotřeba alkoholu v přepočtu na obyvatele a rok, a to i u nezletilých osob.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Národní koordinátor Evropského akčního plánu o alkoholu Světové zdravotnické organizace
Psychiatrická léčebna Bohnice
Oddělení léčby závislostí – muži
181 02 Praha 8
www.drnespor.eu