Glomus tumor prstu

Súhrn

Glomus tumor je až na výjimky benigní nádor, který je nejčastěji lokalizován v subunguální oblasti nebo v bříšku distálního článku prstu ruky. Jeho výskyt je velmi vzácný. Pro nádor jsou typické

• bolest postiženého prstu,
• výrazná palpační citlivost, a 
• progrese obtíží při působení chladu.

I přes tyto charakteristické projevy je většinou správná diagnóza stanovena až po několika měsících či letech, a pacient často absolvuje opakovaná vyšetření u lékařů různých specializací.

Tumor může modravě prosvítat pod nehtem nebo se vyklenovat jako tužší útvar v podkoží bříška prstu. Rentgenové vyšetření nádor nezobrazí, může však u některých pacientů prokázat usuraci distální falangy. Naproti tomu MRI prokáže často dobře ohraničený útvar a přispívá tak ke správnému určení lokality a výběru operačního přístupu. Může také prokázat případný vzácný vícečetný výskyt tumoru. Léčba je chirurgická a spočívá v exstirpaci nádoru v místním nebo celkovém znecitlivění.

Klíčová slova:
glomus tumor, distální falanga prstu, MRI, operační léčba.

Úvod

Glomus tumor je vzácný nádor postihující nejčastěji distální článek prstu ruky. Literatura uvádí četnost 1–5 % ze všech nádorů ruky (9, 10). Přes svou biologickou benignitu způsobuje pacientům výrazné obtíže při každodenních aktivitách. Ačkoliv jsou jeho projevy charakteristické, bývá často správná diagnóza vyřčena až po několika měsících či letech a pacient během této doby navštíví více lékařů. Výjimkou není ani návštěva ambulance psychiatra (1, 2).

Následující popis případu ukazuje, že na glomus tumor je možno pomýšlet již z anamnézy a klinických projevů.

Vlastní pozorování 

Třiadvacetiletá žena byla na naší ambulanci odeslána neurologem pro více než rok trvající bolesti ukazováku levé ruky. V době od počátku obtíží byla postupně vyšetřena praktickým lékařem, internistou i revmatologem bez zjištění příčiny obtíží. Provedené rentgenové vyšetření prstu bylo vyhodnoceno jako negativní.

Pacientka udávala bolest celého prstu s maximem na radiální straně distálního článku. Bolest vznikala spontánně a spontánně také odeznívala, často se objevovala v noci a pacientku budila. V chladném počasí a v zimě byly obtíže výraznější a dotyk palcové strany koncového článku prstu vyvolával také výraznou bolest.

Při klinickém vyšetření byl sledovaný prst teplý, bez trofických změn. Rozsah pohybu v metakarpofalangeálním i interfalageánlních kloubech prstu nebyl omezen. Radiální strana distálního článku byla ve srovnání s ostatními prsty i druhostranným ukazovákem mírně zduřelá. Lunula nehtu byla na téže straně bledě modře zbarvená (obr. 1). Rentgenové vyšetření prstu ukázalo usuraci nehtové drsnatiny distálního článku na radiální straně (obr. 2). Při hodnocení snímků následně provedené magnetické rezonance levé ruky byl popsán ostře ohraničený oválný útvar velikosti 9 x 8 x 3 mm (obr. 3).

Na základně anamnézy, klinického vyšetření a výsledků zobrazovacích metod bylo vysloveno podezření na přítomnost glomus tumoru a pacientce byla navržena chirurgická revize. Výkon byl proveden v lokální anestezii (1% Mesocain) v bezkrevném operačním poli a za použití laterální střední incize na radiální straně distálního článku. Při preparaci byl nalezen oválný dobře ohraničený útvar adherující na periost distální falangy (obr. 4). Po ostrém oddělení od kosti byl útvar extirpován a odeslán k histologickému vyšetření, rána byla po proplachu uzavřena suturou. Pacientka nebyla hospitalizována, jednalo se o ambulantní  výkon ve smyslu „one-day-surgery“.

Za 7 dní byly extrahovány stehy z operační rány a při kontrole za 2 a 4 týdny od operace byla pacientka zcela bez bolestí s fyziologickým nálezem neurocirkulace i rozsahu hybnosti postiženého prstu.

Histologické vyšetření prokázalo typický glomus tumor (obr. 5 a 6) bez známek malignity.

 

Diskuse

První popsal klinické projevy glomus tumoru v roce 1812 Wood (10). Histologický popis pak zveřejnil v roce 1924 Masson (2, 7). Jedná se o neuro-myo-arteriální útvar (2, 5) vznikající hyperplazií z drobných tělísek, které jsou fyziologicky přítomny ve stratum reticularis kůže s největší koncentrací na periferii prstů, především pod nehtem (9). Proto je nádor diagnostikován nejčastěji subunguálně nebo v pulpě distálního článku prstu.V literatuře lze však najít zmínky o výskytu tumoru v mnoha dalších lokalitách včetně jazyka, plic, mesenteria nebo mediastina (7). Naopak mnohočetný výskyt je velmi raritní – byl popsán pouze u 2,3 % ze všech diagnostikovaných glomus tumorů (7, 9). Ještě raritnější je nález maligního glomus tumoru. Nobuyuki se spolupracovníky (8) nalezli ve světové literatuře celkem 12 diagnostikovaných maligních glomus tumorů.

Hlavními klinickými projevy glomus tumoru prstu jsou

• bolest,
• palpační citlivost, a 
• chladová intolerance (1, 2, 3, 5).

Pro diagnostiku je možno využít tři klinické testy:

• Loveho,
• Hildrethův,
• test chladové citlivosti.

Loveho test spočívá v jemném tlaku na postižený prst pomocí špendlíkové hlavičky. Za pozitivní je považováno vyvolání výrazné bolesti již při mírném tlaku. Senzitivita tohoto testu je udávána až 100 % (1).

Při Hildrethově testu je pacient požádán, aby si sám nahmatal místo maximální palpační citlivosti. Poté pacient končetinu elevuje, stiskne pevně pěst a vyšetřující lékař nafoukne manžetu tonometru na jeho paži na 250 mm Hg. Pacient je hned poté požádán, aby si znovu nahmatal místo primární maximální bolestivosti. Za pozitivitu testu je považován ústup potíží při nafouknuté manžetě tonometru a opětovné zhoršení při náhlé m uvolnění manžety. Literární prameny hovoří o senzitivitě 77 až 92 % a specificitě až 91–100 % (1, 3).

Test chladové intolerance se provádí ponořením postižené ruky do studené vody a zvýšení bolesti je považováno za pozitivní výsledek testu.

Při vyšetření postiženého prstu můžeme sledovat u 27 % pacientů deformitu nehtu a u 29 % modravé zbarvení lunuly způsobené prosvítáním nádoru pod nehtem. Daleko méně často (6 %) se vyšetřujícímu lékaři podaří nahmatat v podkoží distálního článku prstu tuhé kulovité zduření (2).

Ze zobrazovacích metod jsou nejčastěji používány a v literatuře zmiňovány rentgenové vyšetření a magnetická rezonance. Rentgenové vyšetření samotný nádor nezobrazí, může však u některých pacientů prokázat defekt kosti distální falangy. Podle literárních pramenů je tento defekt viditelný u 36 % pacientů (2). Vyšetření magnetickou rezonancí prokáže většinou dobře ohraničený kontrastní útvar a ulehčí tak volbu nejvhodnějšího operačního přístupu. MRI také může prokázat případný vzácný vícečetný výskyt tumoru (6, 9).

Jedinou účinnou terapeutickou metodou v léčbě glomus tumoru je jeho chirurgické odstranění. Výkon je možno provést v místním i celkovém znecitlivění. Volba operačního přístupu je dána lokalizací tumoru. Je-li nádor uložen subunguálně, je doporučován transunguální přístup. Ne vždy je nutno odstranit celý nehet, často stačí parciální ablace nebo fenestrace. Pokud je glomus tumor lokalizován v pulpě, můžeme použít laterální střední přístup nebo vzácně přístup palmární (2, 4). Při výkonu je možné s výhodou použít lupové brýle nebo operační mikroskop (7). Kompletní odstranění tumoru výrazně snižuje riziko recidivy tumoru, která je udávána v rozmezí 1–27 % (7, 9). 

Závěr

Relativně vzácný výskyt glomus tumoru je patrně hlavní obtíží při jeho identifikaci. Udává-li pacient spontánně vzniklou bolest prstu, výraznou palpační citlivost a zhoršení obtíží v chladu, je vhodné na možnost přítomnosti glomus tumoru především myslet a pacienta odeslat na pracoviště zabývající se problematikou chirurgie ruky.

MUDr. Pavel Dráč, PhD.

Traumatologické oddělení

FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

E-mail: dracpa@seznam.cz