A look back at the 23^rd gerontological congress in Hradec Králové

Tradiční gerontologický kongres, který se na podzim konal v Hotelu Černigov v Hradci Králové, byl věnován zakladateli Gerontologické kliniky prof. MUDr. Zdeňku Zadákovi, CSc. Ten loni oslavil významné životní jubileum.

Podobně jako v předchozích letech se organizátoři snažili do programu zahrnout co možná nejvíce složek péče o seniory. Mezi účastníky byli lékaři, nelékařští pracovníci, sociální pracovníci, lékárníci i senioři. Souběžně probíhalo několik sekcí.

Program začal onkologickými tématy, ve kterých přednášela řada předních odborníků. Profesor Zadák se věnoval problematice výživy u nádorových onemocnění, strategii protinádorové léčby ve stáří shrnul prof. MUDr. B. Melichar, Ph.D. Profesor MUDr. V. Chrobok, Ph.D., z Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku se zabýval polykacími obtížemi. Se specifiky a možnostmi léčby lymfomů u seniorů nás seznámil MUDr. Šimkovič. Nechyběla ani přednáška o gynekologických nádorech docenta MUDr. J. Špačka, Ph.D.

Na tuto sekci navazovala problematika paliativní péče, která poskytla ucelený přehled o péči z pohledu praktického lékaře (doc. MUDr. L. Slováček, Ph.D.) a intenzivisty (MUDr. R. Černá). MUDr. D. Hrnčiariková, Ph.D., přinesla přehled geriatrické paliativní péče v oblasti standardního geriatrického oddělení. Nechyběl ani pohled domácího hospice v podání MUDr. Závadové a informace o paliativní péči v Centru následné péče FN Motol (MUDr. M. Ocelková).

Další přednášky se zabývaly výživou u nádorových onemocnění (MUDr. E. Havel, Ph.D.), psychiatrickými syndromy (MUDr. B. Slováčková) a nejčastějšími problematickými symptomy v geropaliativě. Celá sekce nádorových onemocnění včetně paliativní části byla účastníky kongresu velmi kladně hodnocena.

Vedle toho probíhaly přednášky sesterské sekce, zabývající se volnočasovou problematikou seniorů, hodnocením jejich soběstačnosti, vyšetřením kognice a faktory ovlivňujícími jeho hodnocení. V přednáškách vystoupili zástupci Rehabilitační kliniky a také Gastroenterologické kliniky. Odpoledne se zapojily přednáškami sestry z Ortopedické kliniky a poskytly přehled o významu nutrice na hojící se rány a zánětlivá postižení kloubního a kostního aparátu, doplněné kazuistikami ze septického oddělení. Neurologická klinika se přihlásila s přednáškou o poruchách chůze a hybnosti z neurologických příčin a kvalitě života pacientů s demencí.

Velice úspěšná byla sekce věnovaná našim seniorům – absolventům Univerzity třetího věku, která seznámila s problematikou řízení motorových vozidel u seniorů. MUDr. Zuzana Šnajdrová dostala za úkol tuto sekci sestavit a zhostila se toho na jedničku. Byla probrána problematika řízení vozidel z různých úhlů: z pohledu psychologa, praktického lékaře i odborníka z Centra dopravního výzkumu. Zástupci ČVUT zhodnotili dopravní nehody starších řidičů, probírala se i témata jako pacienti s demencí za volantem či psychická způsobilost starších řidičů. Sekci navštívili nejen naši senioři samotní, ale zájem byl i ze strany lékařů a našich nelékařských pracovníků. Na tuto část navazoval program sestavený „mladými geriatry“, tentokrát na téma Koordinování péče o člověka s kognitivní poruchou. MUDr. Homolková se zamýšlela, zda se umíme starat o takové pacienty na specializovaných internách, MUDr. H. Vaňková vystoupila s kazuistikou prezentující vliv iatrogenního účinku léků na kognici seniora, MUDr. Výška hovořil na téma hyposaturace u kognitivně postiženého seniora.

Řada přednášek se týkala ortopedické tematiky – náhrady kyčelních kloubů při neurologickém onemocnění, hojení ran, vlivu nutrice u hojení ran, dále jsme si vyslechli informace o detekci faktorů kvality života v počátečních fázích demence či příčinách delirantních stavů. Souběžně probíhala sekce věnovaná edukaci lékárníků v oblasti péče o seniory v rámci projektu Moje lékárna. Sekce se setkala s pozitivní odezvou nejen v řadách lékárnické obce. Umožnila diskusi zúčastněných nad tématy, jako je hojení chronických ran, převazové materiály, malnutrice, domácí předoperační příprava a podpora kontinence. V závěru kongresu zazněly přednášky doc. MUDr. I. Holmerové, Ph.D., na téma Management syndromu demence, MUDr. Fialová probrala zasvěceně Farmakoterapii ve stáří a MUDr. M. Kubíčková diabetes mellitus u seniorů.

Myslím, že podle reakcí účastníků kongresu byl cíl akce naplněn. Účastníci si odnesli do každodenní praxe důležité poznatky, prodiskutovali pochybnosti, nejasnosti, inspirovali se zkušenostmi a novými trendy jak v diagnostice, tak léčbě, což může zkvalitnit péči o naše seniory. Budeme se těšit na další ročník, který proběhne 7. až 8. listopadu 2018 opět v hotelu Černigov v Hradci Králové. Předtím se ale ještě setkáme na kongresech v Brně, Praze, Zlíně a Ostravě.

MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.

III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Subkatedra geriatrie LF UK

---

VÝBĚR Z ABSTRAKT

Poruchy polykání u zhoubných nádorů hltanu a hrtanu

Chrobok V., Černý M., Šatanková J., Stránská D., Hofmanová J., Čelakovský P.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Hradec Králové

Prezentace se zaměřila na témata:

• Fyziologie polykání: popis tří fází orální, faryngeální a ezofageální
• Dysfagie – vyšetření a diagnostika: screeningové metody sestry, vyšetření klinického logopeda a lékaře (ORL, rentgenologa) spočívá ve videofluoroskopii a FESS (flexibilní endoskopické vyšetření polykání)
• Zhoubné nádory hrtanu a hltanu: uvedeny jsou epidemiologie, symptomy, diagnostické metody a základní principy léčby
• Dysfagie a zhoubné nádory hrtanu a hltanu: projevem dysfagie může být proniknutí stravy do dýchacích cest. Laryngeální penetrace je proniknutí stravy do hrtanu nad hlasivky, aspirace je proniknutí stravy pod hlasivky, které dále dělíme na preglutivní, intradeglutivní a postdeglutivní. Je třeba věnovat mezioborovou péči nemocným s poruchou polykání ke snížení rizika aspirační bronchopneumonie a zvýšení kvality života.

Struktura paliativní péče v CNP FN Motol

Ocelková M.

Centrum následné péče FN Motol

V Centru následné péče FN Motol máme 381 zdravotnických lůžek, 210 členů personálu (lékaři, sestry, ošetřovatelé, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, sociální pracovnice, psycholog, logoped). Ideálně by mělo být 224 členů – chybí 9 ZS, 4 PZP, 1 lékař. V roce 2016 byl počet přijatých pacientů 1480, zemřelo jich u nás 419. Drtivá většina zemřelých byli pacienti přijímaní k paliativní péči. Spektrum pacientů v paliativní péči u nás je velmi rozmanité. Pacienti onkologičtí: 116, polymorbidní křehcí geriatričtí: 241, ostatní: 52. Do kategorie ostatní spadají např. pacienti s nevyléčitelnými neurologickými, revmatologickými a jinými interními chorobami, pacienti po rozsáhlých komplikovaných chirurgických výkonech – např. kardiochirurgických, pacienti po polytraumatech (tetraplegici, po operacích mozku), pacienti s neřešitelnými kardiovaskulárními onemocněními (kardiomyopatie, progredující srdeční selhání). Co se týče paliativní péče v našem zařízení, je kromě personálu dalším významným nedostatkem chybějící zázemí pro příbuzné a blízké. Jsme vybaveni čtyř- a dvoulůžkovými pokoji. Ve večerních a nočních hodinách nemůžeme nechat rodinu u lůžka umírajícího. Třetím hlavním nedostatkem je omezená spolupráce s akutní částí FNM, lékaři mají někdy odlišný pohled na pacienta a definici paliativní péče, což se ale v současnosti zlepšuje a s některými kolegy je naopak spolupráce perfektní. Velmi často na akutních lůžkách vázne komunikace s příbuznými a blízkými pacienta, nevědí o závažnosti diagnózy a prognóze, vyžadují neadekvátní zásahy, např. další invazivní vyšetřovací úkony nebo intenzivní rehabilitaci. Z těchto všech výše zmíněných důvodů jsme se rozhodli začít pracovat na vzniku multidisciplinárního paliativního týmu pro dospělou část FNM (byli nominováni členové z většiny oborů) a u nás v CNP chceme vybudovat samostatnou lůžkovou stanici hospicového typu. Velmi nás těší spolupráce se vznikajícím paliativním týmem dětské části FN Motol. Ve třech kazuistikách pacientů s odlišnými diagnózami a odlišného věku chceme prezentovat, jak mohli či dosud mohou dobře profitovat z různých možností paliativní péče.

Problematika paliativní péče v LDN

Konopáčová A.

Nemocnice Milosrdných sester svatého Vincence de Paul, Kroměříž

Přednáška shrnuje zkušenosti a problematiku paliativní péče na lůžkách následné péče. V naší nemocnici jsme získali grant na rozvoj paliativní péče z nadace Spolu až do konce firmy Avast, která spolupracuje se Společností paliativní medicíny. Na lůžkách následné péče se staráme o pacienty s celým spektrem diagnóz s potřebou nastavení paliativní péče – od onkologických přes terminální srdeční selhání, CHOPN, jaterní selhání, renální selhání, pokročilou demenci i terminální geriatrickou deterioraci. Velkým tématem je stanovení fáze závažného onemocnění a předpokládané délky přežití, která se obtížně stanovuje zejména u demence a terminální geriatrické deteriorace. Dále pak problematika rozhovorů o konci života s pacientem a rodinou a nastavení plánu paliativní péče.

Výživa a hydratace onkologického pacienta

Havel E.

Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Více než 20 % onkologických pacientů umírá v důsledku nikoliv primárního onkologického onemocnění, ale v důsledku malnutrice. Ztráta proteinové hmoty zvyšuje riziko zdravotních komplikací, a to zejména v podobě vyšší vnímavosti k infekčním komplikacím. Pokles hmotnosti u onkologických pacientů má komplexní etiologii a podílí se na něm nechutenství, nevolnost, psychická deprese, změna metabolismu v důsledku nádorového onemocnění, morfologické postižení zažívacího traktu apod. Podstatou metabolické změny vedoucí k nádorové kachexii je zánětová reakce s dlouhodobým vyšším stupněm proteolýzy. Udržení dobrého nutričního stavu je důležitým faktorem tělesné kondice. Performance status je pro onkology v indikaci protinádorové léčby determinující. Sledování známek nechutenství a poruchy příjmu jídla je předstupeň záchytu zhoršení nutričního stavu. Prevence malnutrice je efektivnější než léčba malnutrice. Pečovat o správnou výživu onkologického pacienta je povinností všech zainteresovaných oborů od procesu diagnostiky přes léčbu protinádorovou, chirurgické zákroky až po péči paliativní. I po skončení aktivní léčby je udržení dobrého nutričního stavu předpokladem dobré kvality života.

Na druhé straně ale umělou výživu a kuchyňskou stravu aplikovanou sondou či nutriční stomií a infuzní léčbu k zavodnění intravenózně či subkutánně nutno chápat jako lék. Podání léku vyžaduje formulování indikace, terapeutického cíle, zvážení možných vedlejších účinků a sledování terapeutického efektu. Aplikace umělé výživy a infuzí v pokročilých stadiích onkologického onemocnění, ale i jiných klinických stavů, jako je pokročilá demence či vegetativní stav, není povinnou součástí péče o tyto pacienty. Diskuse o terminálním zavodnění pacientů probíhá dlouhodobě a dostupné jsou i některé závěry kontrolovaných studií. Na základě jejich závěrů a na základě názorů expertů jsou formulována příslušná doporučení, která nepovažují umělou výživu a infuze za nezbytnou součást paliativní péče v pokročilých stadiích chronické nemoci.

Hlavní principy přístupu k infuzní a nutriční léčbě lze shrnout jako individualizovaný přístup a symptomatická péče. Tedy žízeň a hlad je nutno řešit vždy. Orientační hranicí pro podávání umělé výživy v rámci nutriční podpory je předpokládané dožití více než tři měsíce. Uvážený názor pacienta, případně rodiny, je třeba akceptovat. Zavodnění pacienta může zlepšit únavu a snížit výskyt delirantních stavů. Na druhou stranu zavodňování vede k nepříjemným otokům, zvýšení bronchiální sekrece, vývoji pohrudničních výpotků, ascitu a prohloubení nevolnosti. Infuze fyziologického roztoku zvyšují riziko hypernatremie s hyperosmolárním stavem a prohloubením žízně. Má smysl někomu aplikovat 500 až 1000 ml fyziologického roztoku denně za účelem zlepšení hydratace? Ano má. Samotný objem nezlepší hydrataci nemocného, ale může vést ke zvýšení perorálního příjmu tekutin navozením pocitu žízně. Tedy v situaci možného navýšení perorálního příjmu tekutin to cesta ke zlepšení hydratace a snížení symtomů hypohydratace je. V terminální péči randomizované studie podporují klinickou zkušenost preference pečlivého ošetřování s péčí o dutinu ústní bez aplikace infuzí.

Vliv nutrice na zhojení chronických ran a zánětů kostního a kloubního aparátu

Holanová Z.

Ortopedická klinika FN Hradec Králové

Zhojení chronických ran a zánětů kostního a kloubního aparátu je velice náročné na rezervy organismu pacienta. Jsou zde nastaveny masivní dávky antibiotik zpočátku podávané intravenózně a později perorálně. Pacienti mají velké dávky analgetik v intravenózní i perorální formě, ztrácejí chuť k jídlu nebo vlivem základního onemocnění může dojít k poruše ledvin, zvracení, průjmům, úbytku na váze a narušení psychiky. Komplexní péče je důležitá při léčbě chronických defektů i k potlačení infekčních patogenů. Souhra lékařů, sester, fyzioterapeutů, nutričních terapeutů i psychologů je velmi důležitá a přispívá k vyléčení.

Poruchy chůze a hybnosti z neurologických příčin

Šolínová P.

Neurologická klinika FN Hradec Králové

Poruchy chůze jsou ve většině případů známkou poškození míchy nebo mozku.

Jedná se zejména o neurodegenerativní onemocnění, cévní onemocnění a polyneuropatie. Tato onemocnění jsou typická snížením svalové síly, špatnou koordinací, parézami, v horších případech až plegií. V souvislosti s poruchami hybnosti a chůze se u řady pacientů, především starší populace, setkáváme s pády. Ty mohou způsobit vážné komplikace a mnohdy končit až fatálně. Důležité je zahájení včasné rehabilitace, nácvik soběstačnosti, podpora psychická a také zajištění kompenzačních pomůcek do péče následné či domácí.

Kvalita života pacientů s demencí

Šolínová P.

Neurologická klinika FN Hradec Králové

Demence je celosvětovým problémem. Z důvodů stárnutí společnosti její incidence stále stoupá. Předpokládá se, že v roce 2036 bude obyvatel České republiky trpících demencí více než 300 000. Nejedná se o „pouhou“ poruchu paměti, ale u těchto pacientů dochází postupně ke změnám chování a osobnosti. Péče o pacienty s demencí je velmi náročná, nejen pro zdravotnický personál, ale především pro pečující rodinu, neboť vyžaduje kontinuální péči.

Motorická aktivizace seniorů

Becková B.

Domov U Biřičky

Přednáška seznámila s všeobecnými poznatky příčin ztráty soběstačnosti a konkrétními způsoby a možnostmi znovuobnovení a zapojení seniorů do činností z hlediska rehabilitace, aktivizace a spolupráce ošetřujícího týmu. Prezentovala i konkrétní přístup v Domově U Biřičky.

Starší řidič za volantem – kdo jsme, odkud přicházíme a kam směřujeme

Oslík B., Savincová B.

Krušnohorská autoškola, Katedra psychologie UP Olomouc

Referující provozují autoškolu od roku 1992. Zaměření na výuku „problémových“ žadatelů, žadatelů z oblasti stárnoucí populace, speciálně starších žen, a žadatelů s poruchami učení je součástí jejich zájmové sféry ohraničené zhruba aplikovanými pedagogickými a psychologickými principy. Stálým bodem zájmu je rostoucí počet žadatelů v mladší věkové kategorii se znaky poruch učení, rostoucí počet zájemců o edukaci a reedukaci ve věku 50, 60 i 70+, absence role autoškol ve strategii bezpečnosti, nízké požadavky na jejich kvalifikaci, podcenění role psychologického vzdělání a empatie zkušebním komisařem, i při výběru osoby pro tento obor, formální charakter zdravotního posudku s malým nebo žádným zohledněním psychické působivosti a odtržení teoretických posuzovatelů od možnosti praktického hodnocení posuzované osoby.

Trvalým mottem je snaha přesunout práci se seniory do oblasti prevence a výchovy řidičů předcházející udělení řidičského oprávnění, změna poslání učitele autoškoly k potřebnému ideálnímu obrazu vzdělaného a kvalifikovaného partnera lékaře, psychologa, i veřejné správy, jehož práci hodnotí stejně kvalifikovaný a psychicky integrovaný empatický komisař.

Pojem wellfare musí být součástí slovníku nejen pro ochránce zvířat, ale také pro lékaře, psychology i pedagogy – naše partnery při hledání co nejdéle udržitelného životního komfortu seniorů – starších řidičů.

„Stát se seniorem vyžaduje přežít úspěšně mládí i střední věk a vždycky nalézt další cestu.“

Problematika posuzování zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel u seniorů z pohledu praktického lékaře

Král N.

Lékařská ordinace Vyšehrad, s.r.o.

Podle platné legislativy jsou držitelé řidičského oprávnění povinni podrobit se zdravotní prohlídce u svého registrujícího praktického lékaře ve věku 65 let, 68 let a dále periodicky každé 2 roky. Vzhledem k tomu, že celá řada pacientů trpí již zdravotními obtížemi, není vždy jednoduché zaujmout jednoznačné stanovisko. Výhodou praktického lékaře je dlouholetá znalost pacienta, dostupná zdravotní dokumentace, avšak některá onemocnění vyžadují i posouzení lékařem jiné odbornosti. Standardní součástí prohlídky praktickým lékařem je fyzikální vyšetření se zaměřením na vyšetření zraku a sluchu, základní neurologické vyšetření. S přibývajícím věkem se snižuje schopnost bezpečně ovládat motorové vozidlo, ale z pohledu seniora je motorové vozidlo důležitým prostředkem k zachování samostatnosti a soběstačnosti. Praktický lékař je tak často v jejich očích někým, kdo jim „nespravedlivě upírá tuto možnost“ a snižuje jim tak kvalitu života. Nezřídka do celé problematiky vstupuje rodina posuzovaného. Přestože je vydávání posudku rámcově legislativně ošetřeno, v praxi se setkáváme spíše s individuálním přístupem lékařů bez pevných mantinelů.

Senior či geriatrický pacient na silnici

Šnajdrová Z.

Geriatrická ambulance, Nemocnice Milosrdných sester sv. K. Boromejského, Praha

Obsahem přednášky budou konkrétní zkušenosti s hodnocením zdravotní způsobilosti k řízení motorového vozidla v geriatrické ambulanci. Senioři do ambulance přicházejí na doporučení praktických lékařů buď přímo v rámci nejistoty, jak dál s potvrzením k řidičskému průkazu, nebo s podezřením na konkrétní poruchu mobility či kognitivních funkcí. Rodiny přivádějí své blízké s podezřením na demenci a jen na okraj se ptají: „Tatínek ještě řídí, to by asi neměl, že?“ Zazní několik krátkých kazuistik, které ukazují na šíři a mnohotvárnost dané problematiky. Budeme se věnovat na jedné straně tolik potřebné mobilitě seniora a jeho oprávněným potřebám včetně zachování důstojnosti, na druhé straně ale i pečlivému hodnocení bezpečnostních rizik pro jednotlivce i ostatní účastníky silničního provozu zvláště u seniorů řidičů (ale i chodců a cyklistů). Zmíníme důležité zákonné úpravy, které se řízení seniorů týkají, podrobněji probereme tzv. harmonizační kódy, resp. řízení s omezením. Přednáška bude co nejvíce zasazena do kontextu ostatních sdělení v celém bloku. Tedy vyšetření u praktického lékaře a u dopravního psychologa stejně jako problematice seniora v autoškole budou věnována jiná sdělení. Zde se jim budeme věnovat jen okrajově se snahou celý blok tematicky sjednotit a inspirovat publikum k dalším možnostem aktivní mezioborové spolupráce týkající se seniorů za volantem i v silniční dopravě obecně.

Starší člověk v dopravě: jako řidič, cestující MHD, cyklista nebo chodec

Šucha M.

Katedra psychologie, Filozofická fakulta UP Olomouc

Přednáška se věnovala problematice zajištění mobility a bezpečnosti u starších lidí. Z pohledu starších řidičů je ústředním pojmem posouzení psychické způsobilosti k řízení motorového vozidla, které je podmínkou pro řízení ve vyšším věku. Z pohledu starších řidičů narážejí na sebe dva koncepty: ochrana veřejného zdraví, v rámci kterého je nutné zajistit, aby starší řidiči nepředstavovali pro společnost (a pro sebe) příliš vysoké riziko, druhým konceptem je kvalita života seniorů, jež může být výrazně snížená, pakliže omezíme jejich mobilitu. K posuzování psychické způsobilosti starších řidičů musíme přistupovat komplexně a brát v potaz všechny relevantní okolnosti. Vzhledem k demografickému vývoji se jedná o skupinu řidičů, která se bude v následujících letech zvětšovat, a měnit se budou potřeby starších řidičů – budou aktivnější s většími možnostmi a potřebami udržení mobility do vysokého věku. Kromě problematiky řízení u starších lidí se přednáška zabývala i dalšími, neméně atraktivními módy dopravy pro starší lidi: chůzí, jízdou na kole nebo cestováním hromadnou dopravou.

Specifika osobnosti starších řidičů

Řezáč P.

Centrum dopravního výzkumu, Brno

V České republice se počet lidí (nad 65 let) vlastnících řidičský průkaz pohybuje kolem 820 000. Demografický vývoj nasvědčuje tomu, že řešit situaci zvyšujícího se počtu řidičů seniorů je nutností. V extrémních případech se můžeme setkávat s názory, že senioři nemají za volantem co dělat, že jsou nebezpeční sobě i okolí. Ze statistik dopravních přestupků a dopravních nehod jsou však senioři mnohem méně rizikovou skupinou řidičů (oproti např. mladým řidičům). Je pravda, že senioři dosahují horších výsledků, zejména ve výkonových oblastech (rychlost reakcí, snížená pozornost a vigilita apod.), zpravidla se také hůře orientují v hustším provozu a mají horší smyslové vnímání. Na druhé straně dokážou daleko lépe kompenzovat úbytek v těchto psychomotorických oblastech plánováním chování v provozu. Přednáška se zabývala specifikami řidičů seniorů z hlediska jejich osobnosti a výkonových oblastí.

Dopravní nehody a senioři

Šachl J.

Fakulta dopravní, ČVUT, Praha

Přednáška pojednávala stručně o technické analýze dopravních nehod. Uvedla řešení nehod nejpoužívanější metodou – zpětným odvíjením nehodového děje. Vysvětlila význam rychlé reakce účastníků nehodového děje – zejména řidičů (prodloužení brzdné dráhy vozidla, vyšší nárazová rychlost a z toho zpravidla plynoucí těžší následky na zdraví nebo větší poškození vozidel). Řidiči někdy reagují na vznik nehodového děje opožděně. Důvody jsou různé – např. telefonování, obrácení pozornosti na děti sedící vzadu, prohlídka reklam, ohlédnutí po méně oblečených děvčatech, obtížná srozumitelnost dopravního značení apod. Uvedené důvody odvádějí pozornost řidičů nejen mladých, ale i řidičů středního věku a toto odvedení pozornosti je zpravidla okamžité (jednorázové). U seniorů však mohou být zdravotním stavem omezeny (někdy i významně) schopnosti rychlého rozhodování systematicky. Takoví senioři by již neměli řídit vozidlo, jsou nebezpeční sobě i ostatním. Nestačí, aby při posuzování schopnosti řídit vozidlo se zjišťovala jen ostrost zrakového vnímání, i když i ta je velmi důležitá.

Patří pacienti s demencí za volant?

Kurečková V., Trepáčová M., Zaoral A., Řezáč P., Zámečník P.

Centrum dopravního výzkumu, v. v. i., Brno

Se stárnutím populace stoupá počet řidičů ve věku nad 65 let. V této skupině dochází k vyššímu výskytu somatických i duševních onemocnění, včetně demence. Řízení motorových vozidel je velmi složitou komplexní činností vyžadující plnou způsobilost, jejíž některé složky mohou být demencí významně ovlivněny. Ne ve všech případech je však diagnóza demence důvodem k odebrání řidičského průkazu. Zejména u časných stadií onemocnění s mírnými příznaky lze pa­cientům řidičské oprávnění ponechat. Rozhodnutí je úkolem pro kvalifikovaného dopravního psychologa, který by vedle standardních metod (osobnostní dotazníky, výkonové testy a individuální hloubkový rozhovor), měl využít také metod standardizovaného pozorování reálného řidičského chování v reálných podmínkách. Stav pacienta – řidiče by měl být přezkoumán vždy 1x za 6 měsíců. Řidiči s diagnózou demence by měli být v rámci poradenství průběžně připravováni na postupné omezování řízení a jeho nahrazení jinou formou dopravy.

Psychická způsobilost k řízení vozidla u starších řidičů

Rehnová V., Černochová D.

Dopravně-psychologické pracoviště, Praha

Téma starších řidičů nabývá důležitosti s demografickým vývojem společnosti, ale není nikterak nové. J. Štikar a J. Hoskovec vydali publikaci věnovanou tomuto tématu již v roce 1972. Starší řidiči byli považováni za rizikovou skupinu, v poslední době však vykazují vyšší nehodovost mladí řidiči do 25 let. Určení věkové hranice, která představuje více problémů při řízení vozidla, je obtížné. Problematika posouzení psychické způsobilosti u starších řidičů spočívá ve zhodnocení jejich psychické výkonnosti s ohledem na věkové deficity a možnosti jejich kompenzace řidičskými zkušenostmi a osobnostními vlastnostmi. Riziko spojené s řízením vozidla představuje ubývání kognitivních funkcí, oslabení smyslových funkcí, pomalejší motorické tempo, zhoršení pozornosti. Protože neexistuje přesně podložený konsensus o tom, jak dalece lze úspěšně při řízení vozidla kompenzovat deficity způsobené věkem, je posuzování způsobilosti velmi individuální. Za doplňující způsob posuzování způsobilosti je považována praktická jízda, která v současné době není zakotvená v české legislativě. Tato metoda je diskutovaná hlavně z hlediska zajištění jejích standardních podmínek.

Iatrogenie a její manifestace: Případ agresivní tchyně

Vaňková H.

Gerontologické centrum Praha

Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče, FHS UK

Tato kazuistika prezentovala příklad situace, kdy kognitivní porucha (s nasedajícím deliriem) měla velký potenciál ovlivnit diagnostický proces. Rodinní pečující vyžádali časný termín vyšetření v geriatrické ambulanci pro zhoršení celkového stavu své příbuzné a zhoršení spolupráce s ní. Ráno v den vyšetření navíc došlo ke konfliktu mezi pečující rodinou a nemocnou. Rodina otřesená tímto zážitkem hledá způsob, jak okamžitě ukončit své pečování. Považuje svůj konflikt s nemocnou za problém psychologický a sociální. Vzhledem k tomu, že jsou zrovna objednaní do geriatrické ambulance, žádají zde o řešení, o vyjednání nástupu nemocné do ústavní sociální služby (což je z technického hlediska nereálný požadavek, i věcně v danou chvíli neodpovídající potřebám nemocné) anebo k hospitalizaci na gerontopsychiatrickém oddělení. Neobrátili se např. na praktického lékaře, protože změnu chování u své příbuzné vůbec nepovažovali za zdravotní záležitost, ale za záležitost psychologickou a sociální. V geriatrické ambulanci však bylo trváno na nutnosti nejprve pacientku vyšetřit a až po zhodnocení jejího zdravotního a funkčního stavu (a vyloučení případného ohrožení) řešit psychologické a sociální otázky. Nemocná s pokročilejší kognitivní poruchou nedokázala komunikovat své fyzické obtíže. Její dyskomfort se projevil v podobě chování, které její rodinu překvapilo a vyděsilo. V geriatrické ambulanci byl zjištěn zdravotní problém akutně ohrožující její zdraví a potenciálně i její život. Navíc se jednalo o zdravotní problém s podílem iatrogenní etiologie, v důsledku nežádoucích účinků kardiologického léku. Bylo vyjednáno okamžité předání pacientky na akutní monitorované lůžko. Po krátké hospitalizaci a vyřešení zdravotního problému se vrátila ve stabilizovaném stavu domů.

Závěr: V případě tzv. poruch chování přidružených k syndromu demence je zásadní vyšetřit objektivní zdravotní stav člověka žijícího s demencí. Spouštěčem tzv. poruch chování může být závažný zdravotní problém, který je třeba aktivně a bezodkladně léčit. Kazuistika podtrhla, že v péči o osoby s kognitivní poruchou (a limitovanými komunikačními schopnostmi) je třeba uplatnit celostní přístup. Nevytrhávat z kontextu např. pouze psychologické či sociální otázky, ale zmapovat, jaké jsou skutečné prioritní potřeby člověka v danou chvíli.

Příspěvek pro workshop vznikl s podporou grantu č. 15-32942A-P09 AZV Ministerstva zdravotnictví České republiky „Case management jako komplexní intervence u pacientů s demencí, její vliv na užití zdrojů a kvalitu života pacientů a pečujících“.

Poskytovat koordinovanou péči o člověka s kognitivní poruchou a ne/být ve ztrátě?

Vaňková H.

Gerontologické centrum Praha

Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče, Fakulta humanitních studií UK

Případová studie se zaměřila na problematiku péče o člověka s demencí v geriatrické ambulanci. Vedle popisu medicínského případu se soustředila na období klíčová z pohledu měnících se potřeb pacienta a pečující rodiny, jejich mapování, nastavování plánu péče, prvků koordinování péče a její evaluaci. Ve zvolených dvou klíčových obdobích byl popsán efekt spolupráce nemocného, jeho rodiny a geriatrické ambulance, s postupně vyjednanou podporou dalších profesionálů. Byly zmapovány také úhrady ze zdravotního pojištění a vytvořen model, jak by mohly vypadat náklady zdravotního pojištění, pokud by se nepodařilo odvrátit rizika a nastavit komplexní péči, resp. reálné náklady v případě institucionalizace v zařízení typu DZR. Jednalo se období prvních tří měsíců po přestěhování k pečující dceři, kdy dceři chyběla jakákoli podpora, nemocnému chyběla diagnóza, léčba i prosté zajištění kontinuity péče. A o období roku, kdy bylo pacientovi 85 let a kdy byl ohrožen dekompenzací zdravotního stavu v důsledku úrazu, který jej ohrožoval malnutricí a imobilizací, jeho dceru pak extrémní zátěží péče.

Příspěvek popsal situace, které mohou fungovat jako spouštěče časné institucionalizace, a situace, které zvyšují riziko dekompenzace zdravotního stavu s následnou potřebou hospitalizace ve zdravotnickém zařízení. Mezi ovlivnitelnými spouštěči hospitalizace a/nebo časné institucionalizace osob s kognitivní poruchou jsou:

• chybějící diagnóza a terapie onemocnění způsobujícího syndrom demence,
• chybějící komplexní péče o zdravotní a funkční stav, včetně zajištění užívání léků,
• chybějící kontinuita péče při non-compliance nemocného k léčbě zapříčiněné jeho kognitivní poruchou,
• chybějící podpora rodinných pečujících včetně informační podpory, plánu a vyjednání služeb, limitovaná dostupnost služeb,
• tzv. poruchy chování přidružené k demenci jako spouštěč krize,
• úraz či dekompenzace zdravotního stavu jako spouštěč krize.

Na podkladě konkrétní kazuistiky byly diskutovány možnosti intervence těchto rizikových situací cestou kvalitní péče v geriatrické ambulanci.

Závěr: Z pohledu nákladů veřejného zdravotního pojištění je racionální podporovat zdraví, funkční stav a kvalitu života člověka s demencí i jeho rodiny prostřednictvím dispenzární geriatrické ambulantní péče a předcházet tak preventabilním hospitalizacím a časné institucionalizaci. Příspěvek upozornil také na systémovou nesrovnalost u osob, které jsou léčeny kognitivy. Je explicitně stanoven závazek dispenzarizujícího lékaře zhodnotit a do zdravotnické dokumentace zaznamenat efekt léčby, konkrétně mentální stav nemocného nejméně každé tři měsíce (www.sukl.cz/uploads/NPM_DUBEN/NPM_ARICEPT_194611.pdf) jako podmínka léčby kognitivy. Přesto jedna zdravotní pojišťovna limituje maximální úhradu ze zdravotního pojištění nikoli podle reálně poskytnuté indikované zdravotní péče, ale podle administrativně vypočteného maxima na unikátní rodné číslo, která je v případě popisované geriatrické ambulance výrazně nižší, než je součet bodové hodnoty povinných zdravotních výkonů. Tj. zdravotní pojišťovna arbitrárně stanovuje jako maximální úhradu částku, jež tvoří méně než padesát procent hodnoty zdravotních výkonů, které je dispenzarizující lékař povinen vykonat pro lege artis.

Hyposaturace u kognitivně postiženého pacienta

Výška O.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno

Kazuistika pojednávala o pacientce s kognitivním deficitem, přivezené RZP na nízkoprahový urgentní příjem Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno pro náhle vzniklou dušnost s hyposaturací. Vzhledem ke kognitivnímu deficitu bylo velmi obtížné odebrat anamnézu, přesto je nakonec stanoveno podezření na možnou plicní embolizaci, ale pro psychomotorický neklid pacientky není možno toto podezření verifikovat provedením CTAG plic. Pacientka byla předána k zajištění a dalšímu došetření na oddělení kliniky. V druhé době po zajištění pacientky antikoagulací LWMH a jejím zklidnění bylo vyšetření doplněno zobrazovacími metodami a definitivně se potvrdila diagnóza plicní embolizace.

Akutně vzniklá porucha kognice a paraparéza HKK u polymorbidní pacientky

Nakládal J.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno

Kazuistika popsala reálnou situaci z praxe, která se odehrála na nízkoprahovém urgentním přijmu KIGOPL FN Brno. Polymorbidní pacientka přivezena pro akutně vzniklou paraparézu horních končetin a dysartrii. Jelikož byla pacientka 94letá, bylo obtížné hodnocení kognitivního deficitu i akutně vzniklé poruchy, proto i obtížná diagnostika. Následně proběhly konzultace s neurologem a opakované konzultace s lékaři chirurgické kliniky. Byla provedena četná zobrazovací vyšetření a stanovena definitivní diagnóza. Na konkrétní situaci autoři demonstrovali obtížnost diagnostiky u pacienta s kognitivním deficitem.

Edukace před TEP kyčelního a kolenního kloubu

Manďáková J., Vašátková M.

Ortopedická klinika FN Hradec Králové

Totální endoprotéza (TEP) kyčelního a kolenního kloubu patří mezi standardní operační metody na ortopedické klinice FN v Hradci Králové. Péče o operované pacienty je tvořena celým komplexem předoperační, peroperační a pooperační péče. Edukace je jednou ze zásadních složek přípravy pacientů k TEP. Výběrem vhodného edukačního procesu lze v praxi v určitých fázích ošetřovatelského procesu zkvalitnit komunikaci mezi sestrou a pacientem. Pomoci pacientovi k dosažení dovedností, které ho navrátí do jeho očekávané a nastavené kvality života. Edukační činnost před TEP se zaměřuje na oblast bio-psycho-sociální, se zaměřením na různé věkové a sociální skupiny.

Hojení ran na ortopedické klinice

Holanová Z.

Ortopedická klinika FN Hradec Králové

Na několika kazuistikách ukázali autoři spektrum klientů. Zhojení chronických ran a zánětů kostního a kloubního aparátu je velice náročné na rezervy organismu pacienta. Masivní dávky antibiotik zpočátku podávané intravenózně a později perorálně plus velké dávky analgetik v intravenózní i perorální formě způsobí ztrátu chutě k jídlu nebo vlivem základního onemocnění může dojít k poruše ledvin, zvracení, průjmům, úbytku na váze a narušení psychiky. Komplexní péče je důležitá jak při léčbě chronických defektů, tak k potlačení infekčních patogenů. Souhra lékařů, sester, fyzioterapeutů, nutričních terapeutů i psychologů je klíčovým ukazatelem při terapeutických plánech.

Vliv vybraných faktorů na kvalitu života seniorů v počáteční fázi demence

Kisvetrová H.¹, Školoudík D.^{1, 2}, Herzig R.³, Vališ M.³, Jurašková B.⁴, Bretšnajrdová M.⁵, Danielová L.^{1, 5}, Ressner P.², Krulová P.² , Langová K.¹

¹Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotnických věd UP Olomouc

²Neurologická klinika FN Ostrava

³Neurologická klinika FN Hradec Králové

⁴III. Interní gerontometabolická klinika FN Hradec Králové

⁵Oddělení geriatrie FN Olomouc

Úvod: Příspěvek prezentoval dílčí výsledky projektu Trajektorie kvality života seniorů v počáteční fázi demence. Tato část výzkumu se zaměřila na zjištění, jak deprese, soběstačnost a fyzická zdatnost ovlivňují kvalitu života seniorů v počáteční fázi demence.

Metody: Kvantitativní výzkum, české verze dotazníků – kvalita života (QOL-AD), škála deprese pro geriatrické pacienty (GDS), krátká škála pro hodnocení fyzické zdatnosti seniorů (SPPB) a Bristolská škála aktivit denního života (BADL-CZ). Pro statistické zpracování byl použit Spearmanův korelační koeficient.

Výsledky: Zúčastnilo se 212 ambulantních pacientů ve věku nad 60 let s diagnostikovanou demencí v počáteční fázi (F00, F01-F03) z fakultních nemocnic Hradec Králové, Ostrava a Olomouc. Průměrný věk respondentů byl79±7,5 roku, MMSE 22,6±1,7. Celková skóre jednotlivých dotazníků: QOL-AD = 35,6±5,4; GDS = 5,4±4,2; SPPB 5,4±3,9; BADL-CZ 16,9±12,6. Byla prokázána středně silná pozitivní korelace kvality života s úrovní fyzické zdatnosti (r = 0,45, p<0,0001), středně silná negativní korelace s úrovní nesoběstačnosti (r = –0,47, p<0,0001) a s úrovní deprese (r = –0,67, p < 0,0001).

Závěr: Snížená fyzická zdatnost (seniorská křehkost), nesoběstačnost a deprese signifikantně zhoršují kvalitu života seniorů v počáteční fázi demence. Zaměření léčby a ošetřovatelské péče na podporu fyzické zdatnosti, soběstačnosti a pozitivního pohledu na život může významně ovlivnit kvalitu života těchto seniorů.

Příčiny delirií u pacientů se syndromem demence

Matějková A.

Geriatrické centrum, Pardubická nemocnice

Delirium je častou komplikací nemocí stáří. Syndrom demence patří k těm, jež jsou s deliriem asociovány velmi frekvenčně, a to nejen v domácím prostředí, ale dominantně u hospitalizovaných a institucionalizovaných pacientů. Autorka na základě kazuistiky popsala nutnost komplexního přístupu k delirujícímu nově institucionalizovanému pacientovi.

U pacienta je na prvním místě třeba provést adekvátní diferenciálně diagnostickou rozvahu, protože odlišení deliria a demence bývá velmi obtížné i z toho důvodu, že delirium často nasedá na demenci. Navíc je v našich očích pojem deliria často zužován jen na hyperaktivní fázi deliria a hypoaktivní zůstává často přehlédnuta nebo zcela chybně vyhodnocována jako zlepšení pacientova stavu. Klíčem k úspěšnému řešení deliriantního stavu je nalezení etiologie obtíží. Je třeba se zaměřit na anamnézu pacienta s důrazem na farmakologickou anamnézu, kdy pacient trpící polymorbiditou a z ní vycházející polypragmazií je ideální projekcí inadekvátní medikace a vzájemných lékových interakcí. Bez vyřešení jeho farmakoterapie a ujasnění možné somatické příčiny obtíží nejsme schopni jeho stav vyřešit. Je nutné odstranit precipitující faktory deliria, ať už změnou či alespoň modifikací prostředí, kde se pacient nachází, je třeba vyřešit problémy vycházející z případné malnutrice, dehydratace či bolesti, je nutná mobilizace pacienta. Nezbytnou se jeví edukace – jak personálu, tak rodiny delirujícího. Je vhodné si ozřejmit povahové rysy dotyčného a uvědomit si, že i ve stáří platí, že povahu pacienta nejsme schopni léčit. Pokud je nutná léčba psychofarmaky, pak musí být adekvátně zvolena a pečlivě monitorována, ne jen bezhlavě navyšována mnohdy i s rizikem quod vitam. Právě zde dvojnásob platí „start low, go slow“. Pokud tedy nebudeme schopni komplexního pohledu na pacienta, pak možnost zvládnout jeho stav je minimální a pacient bude jen medikován psychofarmaky s mizivou šancí na zlepšení zdravotního stavu.

Nefropatie indukované aplikací kontrastních látek

Berková M.¹, Berka Z.²

¹Geriatrická klinika 1. LF UK, VFN a FNKV Praha,
²II. interní klinika FN Olomouc

Se zpřesňováním diagnostiky nejrůznějších patologických stavů dochází ke strmému nárůstu počtu vyšetření zobrazovacími metodami s aplikací kontrastních látek (KL). Nejčastěji používané jodové kontrastní látky jsou spojeny s rizikem vzniku postkontrastní nefropatie (contrast induced nephropathy, CIN), a tím i nárůstem finančních nákladů na léčbu, prodloužením hospitalizace a zvýšením mortality. O kontrastové nefropatii hovoříme, pokud dojde v souvislosti s aplikací kontrastní látky za 24–48 hodin po vyšetření k vzestupu hodnoty kreatininu o 44 umol/l nebo alespoň o 25 % výchozí hodnoty. K nejčastějším rizikovým faktorům vzniku CIN se řadí preexistující renální onemocnění, solitární ledvina, pokročilý věk, nefrotoxická farmakoterapie, městnavé srdeční selhání, onemocnění se zvýšenou viskozitou krve (polyglobulie, mnohočetný myelom s produkcí vysokých hladin paraproteinu), cirhóza jater, polymorbidita, dehydratace, hypotenze, šokové stavy, hypoxie, současně probíhající chemoterapie či radioterapie. Samotná hodnota kreatininu není spolehlivým ukazatelem funkce ledvin. Hodnoty kreatininu začínají v séru stoupat až při poklesu glomerulární clearance pod 50 %. Hladina kreatininu je navíc ovlivněna věkem, pohlavím, množstvím svalové hmoty a metabolismem kreatinu ve svalech. Proto může snadno dojít při odhadu renálních funkcí jen na základě hladiny kreatininu k nesprávnému nadhodnocení renálních funkcí zvláště u starých, křehkých, sarkopenických osob v časných fázích renálního onemocnění a z tohoto důvodu je důležité reflektovat hodnoty glomerulární clearance kreatininu (demonstrace praktických příkladů osob se stejnou hladinou kreatininu a různou glomerulární filtrací). Významné riziko pro rozvoj postkontrastní nefropatie představuje glomerulární filtrace pod 60ml/min.

Riziko CIN závisí také na druhu použité kontrastní látky. Nejrizikovější se jeví vysokoosmolární kontrastní látky, méně rizikové jsou izoosmolární a nízkoosmolární KL. Riziko stoupá s množstvím aplikovaného kontrastu. Každé zvýšení KL o 100 ml vede ke zvýšení rizika kontrastové nefropatie o 30 %. Průběh CIN je většinou asymptomatický a reverzibilní, přesto určité postižení ledvin přetrvává až u 30 % pacientů. K poškození funkce ledvin dochází bezprostředně již po prvním průchodu kontrastní látky ledvinami (first pass effect). Pro prevenci je důležitá racio­nální indikace vyšetření s aplikací KL, vyvarovat se kumulaci vyšetření s KL, odhad rizika vzniku postkontrastní nefropatie, vysazení nefrotoxických látek či farmak zhoršujících renální funkce, dostatečná, nejlépe intravenózní hydratace před a po výkonu, i. v. aplikace N-acetylcysteinu ve vyšších dávkách, podání izo- nebo nízkoosmolárních kontrastních látek, co nejmenší objem KL, sledování hodnot kreatininu po 3 dny po vyšetření, zvážení alternativních zobrazovacích metod (US, MRI, CT bez kontrastu) u rizikových pacientů. V přednášce demonstrujeme praktický algoritmus různých forem přípravy pacienta podle hodnot glomerulární filtrace. Jsou diskutovány možnosti a terapeutické výsledky eliminačních metod k odstranění kontrastních látek z organismu.