Domácí hospicová péče v geriatrii

Súhrn

V domácí hospicové péči roste podíl geriatrických pacientů. Domácí hospicová péče ve stáří má svá specifika, jako jsou například vyšší procento neonkologických chorob, nemoci typické pro stáří (demence) a horší prognózování očekávaného přežití geriatrických pacientů. Domácí hospicová péče zvyšuje kvalitu života terminálně nemocných, léčí obtěžující symptomy a umožňuje geriatrickým pacientům strávit zbytek života v domácím prostředí.

Klíčová slova:
domácí hospicová péče – terminální péče – plán paliativní péče

Úvod

Vzhledem ke stárnutí populace, prodlužování průměrné délky života a vývoji medicíny (zejména invazivní kardiologie, moderní léčba chronických chorob, terapie onkologických onemocnění…) dochází k posunu terminálních fází onkologických i neonkologických onemocnění do vyšších věkových kategorií^{(1, 2)}. Domácí hospicová péče čelí u geriatrických nemocných velké výzvě právě pro určitou odlišnost této věkové kategorie oproti „klasickým“ (tedy mladším) hospicovým pacientům. Jedná se zejména o jiné spektrum diagnóz včetně chorob specificky spojených s pokročilým věkem a velmi nesnadné prognózování přechodu chronického stadia neonkologických onemocnění ve stadium preterminální nebo terminální. V případě geriatrických pacientů převažují v terminální péči kardiologická onemocnění (nejčastěji chronické kardiální selhávání) včetně cerebrovaskulárních chorob, generalizovaná maligní onemocnění, konečná stadia renálních a plicních chorob, syndrom terminální geriatrické deteriorace a pokročilá stadia demence⁽²⁾. Zastoupení ne­onkologických onemocnění je v případě geriatrické paliativní a terminální péče vyšší než u mladších věkových ročníků.

Kategorizace nemocných v paliativní péči

Paliativní péči obecně lze rozdělit dle očekávané délky dožití na 3 základní stadia, která se liší přístupem k nemocnému, invazivitou prováděných intervencí, rozsahem poskytované péče apod.

1. Pokročilé, ale relativně kompenzované stadium – očekávané dožití (life expectancy) více než 3 měsíce
2. Preterminální stadium – life expectancy 1 až 3 měsíce
3. Terminální stadium – life expectancy hodiny až týdny

Nemocní ve stadiu 1 jsou vhodní pro zahájení paliativní péče včetně časné paliativy. Hospicová péče domácí nebo lůžková je určena pro nemocné v preterminálním a terminálním stadiu onemocnění. Zvláště u neonkologických geriatrických pacientů mohou být hranice mezi jednotlivými stadii nezřetelné a prognóza může být obtížně stanovitelná.

Příznaky a projevy umírání

Ačkoli jednotlivá onemocnění (onkologická i neonkologická) vedoucí k terminálnímu stavu jsou různorodá a mají různé příznaky, při přechodu do terminálního stadia bývají příznaky a projevy umírání obdobné.

Zásady terminální péče

Klíčovým úkolem lékaře je stanovení diagnózy „terminálního stavu“ (období, ve kterém onemocnění ve svém vývoji dospěje do situace, kdy nemocný může v krátké době zemřít)^{(1, 3)} a informování rodinu o tom, že nemocný umírá. Následně je třeba přehodnotit rozsah péče o nemocného, a to zejména ve smyslu vysazení zbytné medikace (otázka terapie antibiotiky, podání nízkomolekulárního heparinu, výživy apod.) a zaměřit se na zajištění co možná nejvyšší kvality života umírajícího pacienta a zabezpečení jeho pohodlí (samostatný pokoj, antidekubitární lůžko, větraná místnost, polohování pacienta apod.). Součástí komplexní péče o pacienta v terminálním stavu je také snaha věnovat pozornost nevyřízeným záležitostem nemocného, které ho mohou tížit (problémy právní, finanční, vztahové, duchovní...). Klíčová je v případě terminální péče komunikace s doprovázející rodinou nemocného, vyhodnocení potřeb pečujících, jejich vyrovnanost s konečnou fází onemocnění blízkého člověka a dosažení spolupráce s paliativním týmem. Po rozhovoru s pacientem a rodinou je třeba rozhodnout o místu poslední péče^{(1, 3)}. V případě rozhodnutí pro pobyt v domácím prostředí informovat o možnostech domácí hospicové péče.

Indikace a kritéria pro přijetí

Domácí hospicovou péči mohou indikovat jak lékaři v nemocničních zařízeních, kde je nemocný hospitalizován, tak ambulantní specialisté, ambulance paliativní medicíny nebo přímo praktický lékař⁽¹⁾. Aby mohl být nemocný přijat do domácí hospicové péče, musí splňovat několik kritérií:

1. Pacient s onemocněním v jeho terminální fázi (zpravidla life expectancy méně než 3 měsíce), u něhož je indikován pouze symptomatický postup (v případě onkologických onemocnění je ukončena aktivní onkologická terapie).
2. Pacient a jeho rodina se svobodně rozhodli zůstat v domácím prostředí a souhlasí s poskytováním paliativní péče.
3. Přítomnost rodinného příslušníka nebo blízké osoby, která bude o umírajícího nemocného pečovat 24 hodin denně.
4. Bydliště pacienta v okruhu cca 20km od poskytovatele domácí hospicové péče.
5. Domácí hospicová péče bude poskytnuta na základě uzavření písemné smlouvy s ohledem na individuální potřeby nemocného a rodiny v souladu s indikací lékaře a momentálních možností poskytovatele, obě strany souhlasí s výší a způsobem úhrady za péči.
6. Souhlas praktického lékaře se zahájením domácí hospicové péče.

Jednotlivá kritéria se mohou individuálně odlišovat v závislosti na poskytovateli domácí hospicové péče.

První návštěva domácí hospicové péče

V den přijetí nemocného do domácí hospicové péče přijíždí lékař a sestra k pacientovi domů na první vstupní návštěvu, při které lékař odebere anamnézu, provede vstupní objektivní vyšetření, stanoví plán péče a frekvenci dalších návštěv, zodpoví pacientovi a pečující rodině všechny otázky, nejasnosti a event. doplní další informace. Zdravotní sestra stanovuje ošetřovatelský plán (péče o rány, o vstupy, aplikace léků apod.). Dokumentace je ponechána u pa­cienta doma s pohotovostním číslem na domácí hospicovou péči. První návštěva podle náročnosti péče trvá 1–2 hodiny. Domácí hospicová péče by měla být schopna zajistit nemocného 24 hodin denně 7 dní v týdnu (systém 24/7).

V úvodu zařazení pacienta do domácí hospicové péče proběhne i návštěva sociálního pracovníka, který pomáhá rodině zajišťovat např. příspěvek na péči nebo zapůjčení zdravotnických pomůcek. V případě potřeby využívá domácí hospicová péče služeb klinického psychologa a duchovního. S péčí o umírajícího pacienta mohou pomoci i dobrovolníci.

Plán paliativní péče

Při první návštěvě domácí hospicové péče stanoví lékař individuálně na míru pacientovi a rodině tzv. plán paliativní péče⁽¹⁾, který zahrnuje nastavení terapie symptomů pacienta včetně SOS medikace (zaměřený zejména na dominující a časté symptomy v terminální péči, jako jsou bolest, dušnost, neklid apod.), vysazení zbytné medikace (některé léky, např. nízkomolekulární heparin, lze ponechat, pokud tlumí symptomy a zlepšují kvalitu života nemocného), péči o vstupy (permanentní močový katétr, port, hrudní drén, nefrostomie, kolo­stomie, tracheostomie...), ošetřování ran, péče o dutinu ústní, paliativní výkony (punkce ascitu ...) a po úmrtí pacienta péče o tělo zemřelého a doprovázení rodiny při úmrtí nemocného.

Nejčastější symptomy v domácí hospicové péči

Mezi nejčastější obtíže v terminální fázi života patří bolest, dušnost a delirium, dále pak nevolnost a zvracení, úzkost a chrčivé dýchání^{(3, 4)}. V plánu paliativní péče určuje lékař chronickou terapii pacientových symptomů a pro případ akutních komplikací daného symptomu rozepisuje tzv. „SOS medikaci“ určenou k bezprostřednímu okamžitému podání samotným pacientem, rodinným příslušníkem nebo zdravotní sestrou.

Bolest u umírajících geriatrických pacientů bývá velmi často komplexní (total pain) – nejen fyzická, ale velmi často se podílí v různých kombinacích i složka psychická, sociální nebo spirituální. Bolest u seniorů nebývá vždy účinně tlumena⁽²⁾. V závěru života je zásadní optimální nastavení terapie chronické bolesti (transdermální fentalis, hydromorfon, morphin SR p. o., morphin s. c.), důsledné využívání koanalgetik (kortikoidy, antiepileptika, antidepresiva, anxiolytika) a adekvátní terapie průlomové bolesti (nasální, sublingvální či bukání fentanyl, morphin s. c.).

Dušnost se vyskytuje až u 70 % pacientů. Může být akutní nebo chronická a pacienta významně omezuje a zhoršuje kvalitu jeho života. Příčiny dušnosti jsou mnohočetné, nejčastěji postižení plic (záněty, tumory, aspirace, pleurální výpotek...), kardiologická onemocnění (městnavé srdeční selhávání, tachyfibrilace síní, plicní embolie..), anemický syndrom, dekondice při malnutrici a imobilizaci nebo psychické příčiny (úzkost, deprese). Základním lékem v terapii dušnosti v terminálním stadiu je morphin s. c.^{(3, 4)}. Antidepresiva (sertralin, citalopram), anxiolytika (alprazolam, bromazepam, midazolam) zmírňují vnímání dušnosti a potencují efekt opioidů. Diuretika (furosemid) lze s výhodou použít při přítomnosti kardiální insuficience. Pomoci může i inhalace zvlhčeného vzduchu a oxygenoterapie.

Delirantní stavy se mohou objevit u zhruba 85 % pacientů v konečných stadiích zejména nádorových onemocnění – tzv. terminální delirium^{(1, 4)}. Haloperidol zlepšuje kognitivní funkce a navozuje sedaci, u hypoaktivního deliria vede často překvapivě k „probuzení“ pacientů. Významný je i jeho antiemetický účinek. Benzodiazepiny (diazepam, midazolam) jsou vhodné ve farmakoterapii úzkosti^{(3, 4)}, v monoterapii navodí sice sedaci, nemají však vliv na kognitivní funkce a mohou paradoxně přispět ke zhoršení zmatenosti.

Smrt a truchlení – péče o příbuzné (post finem péče)

Součástí domácí hospicové péče je i post finem terapie, která zahrnuje možnost důstojného rozloučení se se zesnulým a je prevencí patologického truchlení. Zásadní roli v post finem terapii hraje citlivý a empatický způsob komunikace členů paliativního týmu s pozůstalými o smrti jejich blízkého člověka⁽³⁾. Úmrtí je vždy spojeno s výrazným emočním doprovodem a pocit podpory okolí, porozumění, možnost následné komunikace mohou vést k uvolnění pozůstalých, vyrovnání se s nastalou situací, možnost odpuštění.

Po určité době po úmrtí pacienta členové týmu domácí hospicové péče navštěvují pozůstalou rodinu, aby její členy povzbudili a pomohli jim překlenout období truchlení. V případě nutnosti při protrahovaném nebo patologickém truchlení jsou pozůstalí nasměrováni do poradny pro pozůstalé nebo do krizového centra. Pozůstalým je rovněž nabídnuta možnost účastnit se pravidelných setkání pozůstalých organizovaných domácí hospicovou péčí.

Závěr

Domácí hospicová péče pomáhá geriatrickým pacientům strávit poslední dny svého života v profesionálně zajištěném prostředí doma, tak jak si to většina z nich přeje. V posledních letech se daří vytvářet síť poskytovatelů domácí hospicové péče v jednotlivých okresech a krajích tak, aby byla přístupná většímu počtu pacientů a nemocní nebyli nuceni umírat na akutních nemocničních lůžkách. Snahou Ministerstva zdravotnictví ČR je zlepšit financování domácí hospicové péče tak, aby nemusela být kryta pouze z grantů, sbírek a příspěvků od pacientů. Na akutním geriatrickém oddělení Fakultní nemocnice Hradec Králové úzce spolupracujeme s místní domácí hospicovou péčí, které předáváme geriatrické pacienty nejčastěji s terminálním kardiálním selháváním, pokročilou demencí a generalizovanými onkologickými onemocněními.

MUDr. Mgr. Dana Hrnčiariková, Ph.D.¹, MUDr. Bc. Michal Hrnčiarik²

¹III. interní gerontometabolická klinika, FN Hradec Králové

²Plicní klinika, FN Hradec Králové, Domácí hospicová péče Hradec Králové

MUDr. Mgr. Dana Hrnčiariková, Ph.D.

e-mail: danahrnciarikova@seznam.cz

Od roku 2001 pracuje na III. interní gerontometabolické klinice v Hradci Králové. V roce 2004 složila atestaci I. stupně z vnitřního lékařství, v roce 2007 atestaci z geriatrie. V roce 2009 ukončila postgraduální studium vnitřního lékařství na Lékařské fakultě UK v Hradci Králové a získala titul Ph.D., rovněž získala specializovanou způsobilost v oboru vnitřní lékařství. V roce 2014 ukončila na Katolické teologické fakultě UK v Praze magisterské studium v oboru Teologické nauky. V roce 2017 složila atestaci z paliativní medicíny.