#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Spánek a jeho poruchy v neurologii


Sleep and its disturbances in neurology

Sleep disturbances are important symptoms of neurological diseases and some so-called primary sleep disorders have a neurological nature. The development of medicine, the availability of sleep investigations and progress in the treatment of sleep disorders have caused that the care of neurological illness includes sleep-related problems. In addition, sleep disorders can be risk factors for neurological diseases (for example obstructive sleep apnea for stroke) or their prodromal stage (REM sleep behavior disorder is one of the first symptoms of synucleinopathies). The article gives a very brief overview of sleep disorders in relation to neurological diseases and vice versa.

Keywords:

sleep – sleep disorders – Neurology


Autori: Karel Šonka
Pôsobisko autorov: Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2019; 158: 318-320
Kategória: Review Article

Súhrn

Poruchy spánku jsou důležitými příznaky neurologických nemocí a mnoho takzvaně primárních poruch spánku má neurologickou podstatu. Rozvoj medicíny, dostupnost vyšetřování spánku a pokrok v léčbě poruch spánku způsobil, že péče o neurologické nemocné zahrnuje i problémy související se spánkem. Navíc poruchy spánku mohou být rizikovými faktory neurologických nemocí (například obstrukční spánková apnoe pro cévní mozkovou příhodu) nebo jejich prodromálním stadiem (porucha chování v REM spánku je jeden z prvních příznaků synukleinopatií). Článek dává velmi stručný přehled o poruchách spánku ve vztahu k neurologickým nemocem a naopak.

Klíčová slova:

spánek – poruchy spánku – neurologie

ÚVOD

Neurologie vnímala do druhé poloviny 20. století změny trvání spánku jako příznak (např. nitrolební expanze, zánětů mozku), případně jako vyvolávající faktor migrénového či epileptického záchvatu. Z tohoto nazírání se vymykala pouze narkolepsie a syndrom neklidných nohou –Willisova a Ekbomova choroba (RLS-WED). Diagnóza narkolepsie, která byla popsaná již v 19. století, byla dlouhou dobu mylně stanovována i v případě denní spavosti jiného původu. Naopak RLS-WED (známý pod jinými názvy) byl do nedávné doby považovaný za naprostou raritu, přestože je nejčastější extrapyramidovou nemocí.

Některé běžné nemoci jako somnambulismus zůstávaly bez systematického zájmu jakéhokoliv medicinského oboru. Změny kvality spánku, behaviorální projevy během spánku a změny trvání spánku jiné etiologie než narkolepsie byly zahrnuty mezi základní neurologické symptomy až v posledních desetiletích díky pokroku neurověd, interdisciplinaritě a možnostem rutinního vyšetřování spánku a léčení některých jeho poruch. Následující stať ukazuje poruchy spánku s těsným vztahem k neurologickým chorobám.

NADMĚRNÁ SPAVOST, NEMOCI S NADMĚRNOU DENNÍ SPAVOSTÍ

K poznání tzv. centrálních hypersomnií (jejich hlavním příznakem jsou nadměrná spavost nebo prodloužený spánek, pokud nejsou způsobeny nekvalitním nočním spánkem) významně přispěl ve druhé polovině 20. století český neurolog Bedřich Roth (1). Narkolepsie – nejdůležitější onemocnění této skupiny chorob – byla považována za jednu nozologickou jednotku s více či méně vyjádřenou symptomatologií (s přítomností nebo bez přítomnosti kataplexie). Objev deficitu hypokretinu (orexinu) u narkolepsie s kataplexií a naopak nesnížená hladina hypokretinu u narkolepsie bez kataplexie vedly k ustanovení dvou různých nemocí s různou etiopatogenezí, jež mají velice podobný vzorec denní spavosti (2).

Narkolepsie s kataplexií se moderně nazývá narkolepsie 1. typu (NT1). Jejím patofyziologickým podkladem je ztráta hypokretinových neuronů v laterálním hypotalamu. Jejich vymizení postihuje pouze jedince s genetickou dispozicí (projevuje se přítomností alely HLA DQB1*06:02) a je zřejmě důsledkem jednorázové autoimunitní reakce proti hypokretinovým neuronům, pro což přibývá nepřímých důkazů (3). Naopak etiopatogeneze a patofyziologie narkolepsie bez kataplexie, jejímž moderním názvem je narkolepsie 2. typu (NT2), je nadále neznámá stejně jako u idiopatické hypersomnie, kterou jako první popsal v souvislosti se spánkovou opilostí právě Bedřich Roth (4).

Poslední akceptovaný koncept idiopatické hypersomnie zastřešuje touto diagnózou všechny nemocné s nadměrnou spavostí, ať se jedná o prostou zvýšenou tendenci spát/usínat v denní době nesplňující kritéria pro narkolepsii – nepřítomnost REM spánku brzy po usnutí – nebo o prodloužené trvání spánku (2). Jedná se o rozdílné pojetí od Rothova konceptu dvou typů idiopatické hypersomnie – jeden s dlouhým nočním spánkem a obtížným probuzením (polysymptomatická forma) a druhý bez prodlouženého spánku a jiných symptomů (monosymptomatická forma).

Některé studie včetně našich (5) ukazují, že samostatnou dobře definovanou nozologickou jednotku tvoří jen jinak nevysvětlená potřeba spát dlouho s obtížným probouzením a spánkovou opilostí (dle Rothova konceptu polysymptomatická forma). Nemocní s tendencí spát v denní době bez prodlouženého trvání spánku a bez přítomnosti REM spánku po usnutí mají spíše nemoc (nebo nemoci) jiné etiologie, blízkou (blízké) NT2. Tomu napovídá i omezená reprodukovatelnost základního diagnostického vyšetření centrálních hypersomnií – testu mnohočetné latence usnutí – u NT2 a idiopatické hypersomnie, zatímco u NT1 stejný test v čase podává stabilní výsledky (6). Management nemocí s nadměrnou denní spavostí se zlepšuje s novými léky (oxybátem sodným, pitolisantem a solriamfetolem) (3, 7).

Nadměrná spavost se vyskytuje u Parkinsonovy nemoci, více u mužů, u pacientů s delším trváním nemoci a dalšími nonmotorickými příznaky (8). Spavost vyžaduje i dopaminergní léčbu zejména agonisty dopaminu (9), což jsou základní léky na Parkinsonovu nemoc. Spavost postihuje také nemocné s multisystémovou atrofií (MSA), s demencí s Lewyho tělísky (10) a s Wilsonovou nemocí (11). Mozkomíšní roztroušená skleróza (RS) vyvolává u mnoha pacientů únavu, která se obtížně diferencuje od spavosti; oba symptomy se často vyskytují společně. Samostatná spavost však u RS přítomna nebývá (12). Spavost je samozřejmě častá u nemocí, které jsou provázeny obstrukční spánkovou apnoí (OSA) (viz níže).

ZKRÁCENÍ SPÁNKU, INSOMNIE

Chronické zkrácení trvání spánku ve smyslu insomnie (ve studiích jsou definovány různě) má nepříznivý vliv na mnoho neurologických nemocí včetně neurodegenerativních a kognitivních a epilepsie. Insomnie je také častou komorbiditou neurologických nemocí, ale podrobnější výklad přesahuje rozsah a zaměření tohoto sdělení.

PORUCHY DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU

Z poruch dýchání ve spánku (SRBD – sleep-related disordered breathing) je nevýznamnější OSA pro vysokou prevalenci (podle různých studií dosahuje od 2 do 24 %), pro významné a časté zdravotní a společenské důsledky a protože od 80. let 20. století je k dispozici její efektivní léčba. Nadměrná denní spavost je důležitý denní příznak OSA, kterého si však nemocní nemusí být vůbec vědomi. Spavost při OSA se považuje za významné riziko dopravní nehodovosti. Kognitivní příznaky při OSA jsou také známy několik desetiletí a bylo předmětem diskusí, zda jsou pouze reverzibilní důsledkem nekvalitního spánku, nebo jsou také projevem strukturální změny mozku navozené OSA.

Nové neurobiologické objevy ukazují, že OSA vyvolává nevratné změny v mozku. Dále facilituje ukládání amyloidu beta, a tím zvyšuje riziko rozvoje mírné kognitivní dysfunkce a Alzheimerovy nemoci. Některé práce naznačují, že OSA představuje rovněž samostatný rizikový faktor Parkinsonovy nemoci. OSA a další SRBD jsou také časté u multisystémové atrofie; použití základní léčebného prostředku OSA – trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) – zpomaluje progresi MSA. OSA je tak nyní považována za rizikový faktor širokého okruhu neurodegenerativních nemocí (13). Zlepšení kognitivního výkonu u nemocných s OSA metodou CPAP je doložené mnoha publikacemi včetně nedávné české studie (14).

Poslední dvě dekády přinesly důkazy, že OSA zvyšuje riziko cévní mozkové příhody (CMP) (15). Naopak CMP zřejmě OSA akcentuje, nebo dokonce vyvolává. Dle recentní metaanalýzy byla v akutní a subakutní fázi po CMP prevalence SRBD s indexem apnoe-hypopnoe (AHI) > 5/hod (hranice normálního dýchání ve spánku) 71 % (95% interval spolehlivosti [CI] 66,6–74,8 %) a AHI > 30/hod (těžká OSA) 30 % (95% CI 24,4–35,5 %). Po roce od CMP se intenzita OSA snižuje (16). Vliv případné léčby OSA metodou CPAP po CMP není dostatečně dokumentován, protože chybějí kvalitní studie.

OSA zřejmě patří mezi provokační faktory epileptického záchvatu prostřednictvím spánkové deprivace, fragmentace spánku, mozkové hypoxie a změn v mozku (13, 17). CPAP v malých studiích zlepšoval kompenzaci epilepsie u nemocných s OSA (13). OSA vyvolává typicky ranní bolest hlavy, která mizí léčbou CPAP a v poslední klasifikaci bolestí hlavy je uvedena jako samostatná nozologická jednotka.

U pacientů s RS má OSA, ale i centrální spánková apnoe vyšší prevalenci než v běžné populaci (12).

Poruchy dýchání ve spánku u nemocných s neuromuskulárními nemocemi (Duchenneovou svalovou dystrofií, spinální muskulární atrofií, amyotrofickou laterální sklerózou a dalšími) jsou časté a mají být vyhledávány, protože se ukazuje, že jejich léčba může přispět k prodloužení a zlepšení kvality života (18, 19). Péče o tyto nemocné je však podstatně náročnější než péče o jinak zdravé nemocné s OSA a vyžaduje pokročilejší technologie; bohužel není k dispozici v dostatečné míře ani v řadě rozvinutých zemí (19).

PORUCHY CIRKADIÁNNÍHO RYTMU

Abnormity cirkadiánního rytmu jsou u Alzheimerovy nemoci známy již dlouho; vžil se pro ně termín sundowning, který znamená insomnii, noční agitaci podobnou deliriu s opouštěním lůžka. Nemocní s Alzheimerovou nemocí mívají nepravidelný spánek, noční nespavost, jejich spánek netrvá déle než 4 hodiny a vyskytuje se kdykoli v průběhu 24hodinového cyklu. Poslední roky ukázaly, že jde o důsledek hypotalamické dysfunkce (20), proto je u těchto stavů prospěšné podávat melatonin na noc a zajistit expozici nemocného intenzivnímu světlu ve dne a naopak tmě v noci, což je ovšem zejména v pečovatelských domech a gerontopsychiatrických odděleních složité dodržet.

PORUCHY POHYBU VÁZANÉ NA SPÁNEK

Nejdůležitější poruchou pohybu vázanou na spánek je syndrom neklidných nohou neboli Willisova-Ekbomova choroba (RLS-WED), s prevalencí u populace s evropskými kořeny 5–10 %, z čehož pravidelnou léčbu potřebuje asi třetina až polovina z nich (21). RLS-WED tak představuje velmi časté neurologické onemocnění. Léčba agonisty dopaminu, opiáty, agonisty receptorů α2δ a v případě sníženého ferritinu v plazmě suplementací železa je ve většině případů velmi úspěšná.

RLS-WED se v neurologii uplatňuje v diferenciální diagnostice – neuropatické bolesti, akatizie, kořenových syndromů, poruch pozornosti s hyperaktivitou a dalších stavů – a také je častou komorbiditou jiných neurologických onemocnění, například RS (12, 22), Parkinsonovy nemoci (23) a funkčních poruch hybnosti (24).

V 50. letech 20. století se ukázalo, že nemocní s RLS trpí ve spánku periodickými pohyby končetinami (PLMS). Je to méně známá afekce, které si nemocný nebývá vědom, ale často přispívá k fragmentaci nočního spánku. PLMS však postihují nejen kvalitu spánku, v některých případech je každý jednotlivý pohyb (jichž za noc bývají až stovky) provázen malou aktivací sympatiku, tedy zvýšením srdeční frekvence, případně krevního tlaku. Některé práce naznačovaly, že RLS-WED tímto mechanismem zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod včetně CMP, ale nedávná metaanalýza to nepotvrdila s dodatkem, že není možné dokonale oddělit RLS od vlivu dalších faktorů (25). PLMS se vykytují také u Parkinsonovy nemoci.

PARASOMNIE

Parasomnie jsou abnormní stavy, které se vyskytují při usínání, během spánku nebo při probouzení. Projevují se tělesnými symptomy (různě složitými pohyby, komplexním automatickým jednáním, mimovolní mikcí, přechodnou obrnou), psychickými prožitky (emocemi, změněným vnímáním, sněním) a aktivací autonomního systému. K těmto příznakům dochází bez současného dosažení bdělosti a chování probíhá mimo volní kontrolu. Zahrnují poruchy probouzení z NREM spánku (somnambulismus, noční děs, spánkovou inerci, poruchu příjmu potravy vázanou na spánek), parasomnii související s REM spánkem, mezi něž se řadí mimo jiné porucha chování v REM spánku (RBD), a poruchy, které nepatří ani do jedné z těchto dvou kategorií.

Z neurologického hlediska je nejvýznamnější parasomnií RBD, kterou charakterizuje nedostatečná atonie v REM spánku a chování podle snového obsahu. RBD byla popsána v roce 1986 (26) a již o 10 let později stejní autoři zjistili, že nemocné s RBD často postihuje Parkinsonova nemoc, demence s Lewyho tělísky nebo MSA, tedy nemoci s ukládáním patologicky konformovaného alfa-synukleinu v mozku. RBD je nyní považována za nejvýznamnější symptom prodromálního stadia synukleinopatií (27). Zatím nemáme léčivo, které by progresi neurodegenerace při synukleionopatii zastavilo nebo zpomalilo, ale lze očekávat, že v blízké budoucnosti bude k dispozici a pak je bude vhodné podat právě nemocným s RBD před rozvojem parkinsonského syndromu a demence.

ZÁVĚR

Přiměřeně dlouhý a strukturovaný spánek ve správnou dobu je nutný pro optimální činnost mozku a pro fyziologické stárnutí bez zvýšeného rizika pozdějšího vzniku nemocí mozku.

Zjišťování symptomů naznačujících eventuální poruchu spánku je nedílnou součástí neurologického vyšetření, protože mnohé z výše zmíněných nemocí nebo symptomů je možné v současnosti efektivně léčit.

Poděkování

Grantová podpora: Progress Q27/LF1.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN

Kateřinská 30, 120 00  Praha 2

Tel.: 224 965 568, 224 965 518

e-mail: karel.sonka@lf1.cuni.cz


Zdroje

1.    Nevšímalová S. Spánková medicína v odkazu doc. MUDr. Bedřicha Rotha, DrSc. Časopis lékařů českých 2019; 158: 167–169.

2.    American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders (3rd ed.). American Academy of Sleep Medicine, Darien, 2014.

3.    Szabo ST, Thorpy MJ, Mayer G et al. Neurobiological and immunogenetic aspects of narcolepsy: Implications for pharmacotherapy. Sleep Med Rev 2019; 43: 23–36.

4.    Roth B. Spánková opilost a spánková obrna. Československá neurologie 1956; 19(1): 48–58.

5.    Šonka K, Šusta M, Billiard M. Narcolepsy with and without cataplexy, idiopathic hypersomnia with and without long sleep time: a cluster analysis. Sleep Med 2015; 16(2): 225–231.

6.    Ruoff C, Pizza F, Trotti LM et al. The MSLT is repeatable in narcolepsy type 1 but not narcolepsy type 2: a retrospective patient study. J Clin Sleep Med 2018; 14(1): 65–74.

7.    Šonka K. Pharmacological treatment of excessive daytime sleepiness. In: Overeen S., Reading P (eds.). Sleep disorders in neurology. A practical approach (2nd ed.). John Wiley & Sons, Oxford, 2018: 73–82.

8.    Cochen De Cock V, Bayard S, Jaussent I et al. Daytime sleepiness in Parkinson's disease: a reappraisal. PLoS One 2014; 9(9): e107278.

9.    Tholfsen LK, Larsen JP, Schulz J et al. Development of excessive daytime sleepiness in early Parkinson disease. Neurology 2015; 85(2): 162–168.

10.  Chwiszczuk L, Breitve M, Hynninen M et al. Higher frequency and complexity of sleep disturbances in dementia with Lewy bodies as compared to Alzheimer's disease. Neurodegener Dis 2016; 16(3–4): 152–160.

11.  Nevšímalová S, Bušková J, Brůha R et al. Sleep disorders in Wilson's disease. Eur J Neurol 2011; 18(1): 184–190.

12.  Kimbrough DJ, Braley TJ. Sleep and multiple sclerosis. In: Miglis MG (ed.). Sleep and neurologic disease. Academic Press, London, 2017: 167–183.

13.  Ferini-Strambi L, Lombardi GE, Marelli S, Galbiati A. Neurological deficits in obstructive sleep apnea. Curr Treat Options Neurol 2017; 19(4): 16.

14.  Dostálová V, Kolečkářová S, Kuška M et al. Effects of continuous positive airway pressure on neurocognitive and neuropsychiatric function in obstructive sleep apnea. J Sleep Res 2019; 28(5): e12761.

15.  Catalan-Serra P, Campos-Rodriguez F, Reyes-Nunez N et al. Increased incidence of stroke, but not coronary heart disease, in elderly patients with sleep apnea. Stroke 2019; 50(2): 491–494.

16.  Slonková J, Bar M, Nilius P et al. Spontaneous improvement in both obstructive sleep apnea and cognitive impairment after stroke. Sleep Med 2017; 32: 137–142.

17.  Šonka K, Juklíčková M, Pretl M et al. Seizures in sleep apnea patients: occurrence and time distribution. Sborník lékařský 2000; 101(3): 229–232.

18.  Aboussouan LS, Mireles-Cabodevila E. Sleep-Disordered breathing in neuromuscular disease: diagnostic and therapeutic challenges. Chest 2017; 152(4): 880–892.

19.  Radunovic A, Annane D, Rafiq MK et al. Mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD004427.

20.  Hiller AJ, Ishii M. Disorders of body weight, sleep and circadian rhythm as manifestations of hypothalamic dysfunction in Alzheimer's disease. Front Cell Neurosci 2018; 12: 471.

21.  Allen RP, Walters AS, Montplaisir J et al. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med 2005; 165(11): 1286–1292.

22.  Vávrová J, Kemlink D, Šonka K et al. Restless legs syndrome in Czech patients with multiple sclerosis: an epidemiological and genetic study. Sleep Med 2012;13(7): 848–851.

23.  Moccia M, Erro R, Picillo M et al. A Four-year longitudinal study on restless legs syndrome in Parkinson eisease. Sleep 2016; 39(2): 405–412.

24.  Serranová T, Slovák M, Kemlink D et al. Prevalence of restless legs syndrome in functional movement disorders: a case-control study from the Czech Republic. BMJ Open 2019; 9(1): e024236.

25.  Katsanos AH, Kosmidou M, Konitsiotis S et al. Restless legs syndrome and cerebrovascular/cardiovascular events: systematic review and meta-analysis. Acta Neurol Scand 2018; 137(1): 142–148.

26.  Schenck CH, Bundlie SR, Ettinger MG, Mahowald MW. Chronic behavioral disorders of human REM sleep: a new category of parasomnia. Sleep 1986; 9(2): 293–308.

27.  Postuma RB, Iranzo A, Hu M et al. Risk and predictors of dementia and parkinsonism in idiopathic REM sleep behaviour disorder: a multicentre study. Brain 2019; 142(3): 744–759.

Štítky
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental Hygienist

Článok vyšiel v časopise

Journal of Czech Physicians

Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#