Může být krvácení ze spongiózy sakra fatální komplikací nestabilní zlomeniny pánve?

Súhrn

Autoři uvádějí kazuistiku 36leté pacientky, která si po pádu z 5. patra obytného domu způsobila nestabilní poranění pánevního kruhu. Krvácení ze spongiózy obou massae laterales sacri vedlo k významné destabilizaci oběhu v období bezprostředně poúrazovém, ale i v následujících hodinách po tamponádě a stabilizaci pánve zevní fixací. Prolongované krevní ztráty si vyžádaly v průběhu prvních 12 hodin hospitalizace podání 38 jednotek erytrocytární masy, 48 jednotek mražené plazmy, 1500 IU antitrombinu III, 1000 mg fibrinogenu a 6 jednotek tromboseparátoru. Vzhledem k pokračujícímu krvácení a vyčerpání krevních derivátů dostupných ve zdravotnickém zařízení, bylo rozhodnuto v intenzivní hemoterapii nepokračovat a léčbu racionalizovat. Při následné hypotenzi se systolickým tlakem v rozmezí 40–60 mm Hg a pravděpodobně i postupným zahřátím pacientky se stav začal během další hodiny proti očekávání stabilizovat. Hodnota systémové tenze se pak ustálila na hranici 80 mm Hg a TF 100/min. Po asi čtyřhodinovém intervalu této hypotenze byly podány další 3 jednotky erytrocytární masy a 4 jednotky mražené plazmy přivezené ze vzdálené nemocnice. Poté se systémová tenze stabilizovala na hodnotách TK kolem 120/80 a TF na 90/min. V průběhu následujících dvou dní nebyla potřeba pokračovat v podpoře oběhu katecholaminy. Autoři se domnívají, že krvácení z odhalené spongiózní kosti při výrazné dislokaci fragmentů může vést ke vzniku masivního a dostupnými prostředky obtížně ztišitelného krvácení se závažným rizikem pro život pacienta a ani cílená intenzivní pooperační péče nemusí toto závažné krvácení zvládnout.

Klíčová slova:
poranění pánve – masivní krvácení

ÚVOD

Rozsáhlé krvácení je hlavní příčinou oběhového selhání pacientů s nestabilním poraněním pánevního kruhu [4, 6, 7, 12, 15, 19–21, 26]. Nevede-li primární resuscitace oběhu v kombinaci s primární stabilizací pánve (C-svorka, zevní fixace) ke stabilizaci oběhu v průběhu 10–15 minut, je indikována neodkladná explorativní laparotomie s cílem zjistit zdroj krvácení a zastavit ho [3, 4, 9, 15, 17–19, 22, 24]. V nejzávažnějších případech je život zachraňující explorativní laparotomie u oběhově nestabilních pacientů indikována i bez provedení základní diagnostiky zobrazovacími metodami [4, 6, 9, 18, 22]. Cílem práce je prezentovat případ pacientky s nestabilním poraněním pánevního kruhu následovaným masivním krvácením významně destabilizujícím oběh v období bezprostředně poúrazovém i v následujících hodinách a zdůraznit význam intenzivní pooperační péče pro definitivní výsledek.

KAZUISTIKA

Dne 12. 5. 2001 byla ve 14.30 přivezena 36letá pacientka po pádu z 5. patra obytného domu (asi 15 m). Při předání lékařem záchranné služby byla pacientka při vědomí, bolestivě reagovala na manipulace při překladu, TK byl 140/70, TF 130/min. Klinické vyšetření prokázalo krepitaci v oblasti hrudníku bilaterálně (RTG vyšetření později potvrdilo sériovou zlomeninu žeber bilaterálně), vzedmuté hypogastrium s bolestivou reakcí při palpaci oblasti symfýzy, nestabilitu při vyšetření pánve, otevřenou zlomeninu levého bérce (42A1 a IO3 podle AO/ASIF klasifikace), zavřenou zlomeninou v oblasti levého hlezna (44A2 podle AO/ASIF klasifikace) a otevřenou luxační zlomeninu talu vpravo (81.2 podle AO/ASIF klasifikace). V průběhu zajišťovaní invazivních vstupů na příjmovém místě se kontakt s pacientkou zhoršil, 5 minut po přijetí došlo k poklesu systémové tenze na TK 90/60 a tachykardii 150/min, objem břicha dramaticky narůstal. Proto bylo rozhodnuto o okamžité explorativní laparotomii. Než byla pacientka odvezena na operační sál, bylo provedeno ultrasonografické vyšetření, které prokázalo nález minimálního množství volné tekutiny v peritoneální dutině. Laboratorní vyšetření náběrů odebraných při příjmu ukázalo hodnotu Hb 67 g.l^-1, INR 2,38, fibrinogenu 1,1 g.l^-1, trombocytů 46x10⁹.l^-1 a D-dimerů 8030. Ostatní laboratorní hodnoty byly v mezích normy.

Operační výkon po přípravě operační skupiny a operačního pole začal 15 minut po přijetí pacientky. Jako operační přístup byla zvolena střední laparotomie v plném rozsahu. Z břišní dutiny bylo odsáto asi 1000 ml tekuté krve. Za nejpravděpodobnější zdroj bylo možné považovat poranění sleziny, proto po rozšíření laparotomie vlevo byla slezina revidována a shledána intaktní stejně jako levý jaterní lalok. Na pravém laloku byly nalezeny dvě drobné nekrvácející ragády na glissonském pouzdru jater. Při revizi obou ledvin nebyly nalezeny známky krvácení, stejně jako v závěsu tenkého střeva. Zdroj krvácení byl v malé pánvi, kde byl objemný hematom a z ruptury peritonea v Douglasově prostoru masivně přitékala venózní krev. Peritoneum bylo incidováno v Douglasově prostoru, ale při revizi aa. iliacae internae et externae a vv. iliacae internae nebylo nalezeno poranění těchto cév. Oba močovody byly intaktní. Podvazem bylo ošetřeno masivní krvácení z a. et v. rectalis media vlevo. Hlavním zdrojem krvácení byly krvácející lomné plochy sakra při dislokované zlomenině s rozestupem úlomků o 60 mm. Naložení turniketů na vnitřní ilické tepny nevedlo ke zmenšení intenzity krvácení. Proto bylo přistoupeno ke stabilizaci pánve pomocí zevní fixace v konfiguraci 2+2 šrouby. Přitom došlo k výraznému zmenšení intenzity krvácení. Přetrvávající krvácení z lomných ploch bylo snížené ošetřením pomocí kostního vosku a poté tamponádou, ke které bylo použito celkem pět roušek. Celková krevní ztráta do této chvíle činila 8 000 ml. Do malé pánve byl vložen drén. Sutura rány byla provedena drátěnými stehy. Perioperační ztráty krve byly kontinuálně hrazeny krystaloidy, koloidy a krevními deriváty. Došlo ke stabilizaci oběhu na hodnoty TK 120/70 a TF 100/min. Proto operační výkon pokračoval ošetřením zlomenin dolních končetin v jednom sezení po přerouškování a přemytí operační skupiny podle obvyklých zásad ošetřování otevřených zlomenin [23]. Stabilizace zlomenin levé dolní končetiny byla v oblasti bérce zajištěna zevním fixatérem a v oblasti hlezna transfixací Kirschnerovými dráty. Vpravo byla odstraněna větší část roztříštěného talu a zlomenina byla fixována Kirschnerovými dráty a sádrovou dlahou. Celková doba operačního výkonu byla 300 minut.

Po operaci byla pacientka převezena na lůžkové anesteziologicko-resuscitační oddělení. Byla nadále prováděná volumosubstituce s podporou katecholaminy. Přesto trvala tendence k poklesu TK a hladiny hemoglobinu, proto byla nutná substituce i krevními deriváty. Celkem bylo v průběhu prvních 12 hodin hospitalizace podáno 38 jednotek erytrocytární masy, 48 jednotek mražené plazmy, 1500 IU antitrombinu III, 1000 mg fibrinogenu a 6 jednotek trombonáplavů. I přes masivní náhrady krevních ztrát bylo nutné udržovat krevní tlak vysokými dávkami noradrenalinu. Hodnota hemoglobinu byla po celou dobu pod 100 g.l^-1 s jedinou výjimkou přechodného poklesu na 90 g.l^-1, fibrinogen se postupně zvýšil až na 4,4 g.l-1. Pacientka byla po operaci výrazně podchlazená na 31,8 °C, teploty 35 °C dosáhla až po 8 hodinách od operace (Graf 1). Krvácení po operaci bylo stále intenzivnější, krevní ztráty z drénů byly až 500 ml/10 min. Po konstatování, že hemostáza je chirurgicky dále neřešitelná, a po vyčerpání krevních derivátů dostupných ve zdravotnickém zařízení, bylo rozhodnuto v intenzivní hemoterapii nepokračovat a léčbu racionalizovat. Při hypotenzi se systolickým tlakem 40–60 mm Hg a pravděpodobně i postupným zahřátím pacientky se stav začal během další hodiny proti očekávání stabilizovat. Hodnota TK se pak ustálila na 80/40 a TF 100/min. Zavedené drény postupně přestaly odsávat krev, rovněž ustalo prosakování obvazů na operační ráně. Po asi 4 hodinovém intervalu této hypotenze byly podány další 3 jednotky erytrocytární masy a 4 jednotky mražené plazmy přivezené ze vzdálené nemocnice. Poté se stabilizoval TK na uspokojivých hodnotách kolem 120/80 a TF na 90/min při pokračujícím snižování podpory oběhu katecholaminy. V průběhu následujících dvou dní nebyla potřeba pokračovat v podpoře oběhu katecholaminy.

Při second look výkonu dne 21. 5. 2001 (9. den po primárním ošetření) byly odstraněny roušky z malé pánve a definitivně uzavřena laparotomie.

Dne 5. 6. 2001 (24. den hospitalizace) byla pacientka přeložena z anesteziologicko-resuscitačního oddělení na ortopedicko-traumatologické oddělení, kde probíhalo doléčení měkkých tkání obou dolních končetin. Dne 15. 7. 2001 (8 týdnů po operaci) byl odstraněn zevní fixatér z pánve a Kirschnerovy dráty z obou dolních končetin. Pacientka byla po dalších dvou týdnech vertikalizována o berlích s plnou zátěží pravé dolní končetiny. Dne 30. 8. 2001 (14 týdnů po operaci) byl odstraněn zevní fixatér levého bérce pro uvolnění fixačních prvků. Dne 26. 9. 2001 (18 týdnů po úrazu) byla opět zlomenina bérce vlevo fixována zevním fixatérem pro tendenci k dislokaci. Dne 14. 1. 2002 (8 měsíců po úrazu) byla provedena dekortikace a spongioplastika, která musela být revidována a odstraněna za dalších 10 dní pro rozvoj infekční komplikace (Escherichia coli). Další spongioplastika byla provedena 3. 4. 2002 (11 měsíců po úrazu). V průběhu celé hospitalizace byla pacientka v péči psychiatrů vzhledem k dekompenzaci schizofrenie diagnostikované již před úrazem. Propuštěna do domácí péče byla 24. 5. 2002 (rok po úrazu), avšak několik dní poté byla hospitalizovaná na uzavřeném oddělení psychiatrického oddělení, kde žije nyní trvale. Nadále byla pravidelně sledována ambulantně. Dne 6. 6. 2002 (8 týdnů po spongioplastice) byla odstraněná zevní fixace, dále byla pacientka doléčována sádrovou fixací podle Sarmienta. Ke konzolidaci zlomeniny nedošlo. Proto byla jako definitivní fixace vyrobena individuální plastová ortéza s atributy fixace podle Sarmienta, která v průběhu let vedla ke konsolidaci zlomeniny.

Poslední ambulantní kontrola proběhla 19. 5. 2008 (7 let po úrazu). Pacientka si stěžovala na močovou inkontinenci a občasné bolesti v oblasti sakroiliakálního kloubu a hlezna vlevo. Mobilní byla o francouzských berlích. RTG vyšetření prokázalo pakloub v oblasti massa lateralis sacri vlevo, stav po zlomenině bérce vlevo zhojené ve varozitě 20° a stav po parciální astragalektomii vpravo (Obr. 1). Žádnou z navrhovaných operačních intervencí pacientka neakceptovala, ale je třeba konstatovat, že stav její compliance neumožňuje doufat v dobrý průběh a dobrý výsledek jakékoli následné operační léčby.

DISKUSE

Krvácení u pacientů s nestabilním poraněním pánve je vždy masivní [6, 12, 17, 21, 26]. Velký retroperitoneální hematom může mít za následek vznik pánevního kompartment syndromu se snížením motility střev, zhoršením ventilace, vznikem extenzivní svalové nekrózy s efektem crush syndromu [6, 12, 13, 18]. Časná hemostáza představuje klíč k záchraně pacientů s tímto poraněním. Jsou tři hlavní zdroje krvácení: 1. venózní plexy (presakrální, paravezikální, pudendální a uterovaginální) – jsou to nejčastější zdroje krvácení; 2. lomné plochy – krvácení přetrvává při dislokaci a bývá často podceňované, ale jeho rozsah může být významný, jelikož ve spongiózní kosti nedochází ke spazmu cévní stěny; 3. arterie (a. iliaca interna, a. iliaca externa, a. iliolumbalis, a. glutea superior, a. obturatoria, a. pudendalis, corona mortis Hesselbachi) – jsou nejméně častým zdrojem krvácení, které však má vždy dramatický a život ohrožující průběh [6, 9, 21, 26]. Arteriální krvácení a rozsáhlé krvácení z venózních plexů jsou hlavními příčinami destabilizace oběhu (nepočítáme-li poranění parenchymatózních orgánů), které si vyžádá explorativní laparotomii. V případě naší pacientky se dominantně jednalo o krvácení z odhalené spongiózní kosti lomných ploch sakra. Ošetření těchto ploch může být obtížné a obvyklé prostředky použité k stavění krvácení perioperačně či pooperačně mohou selhávat (tamponáda u venózního krvácení, angiografie s embolizací u arteriálního krvácení). Navíc se odhalené plochy spongiózní kosti a přetrvávající krvácení z nich podílely na destabilizaci celkového stavu v pooperačním období a rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie. Při přetrvávajících krevních ztrátách a destabilizaci oběhu přes masivní doplňování erytrocytární masy, podávání mražené plazmy, trombocytárních náplavů, antitrombinu III a fibrinogenu (pozn: případ se stal ještě před registrací přípravku s rekombinantním aktivovaným faktorem VII) se ukázala jako klíčový faktor hemostázy kombinace permisivní hypotenze (částečně paradoxně vynucené i spotřebováním krevních derivátů na mateřském pracovišti a prodlevou s dopravou dalších krevních transfuzí ze vzdáleného pracoviště) a zvýšení tělesné teploty pacientky na normu. Ukázalo se, že udržení normotermie je kromě chirurgického stavění krvácení jedním z klíčových faktorů stabilizace hemokoagulace [5]. Dalším potenciálně příznivým faktorem mohlo být snížení krevního tlaku po vyčerpání všech terapeutických možností podle tzv. konceptu permisivní hypotenze [2, 10]. To omezilo další krvácení a které pacientka tolerovala díky celkově dobrému stavu před úrazem. Na tomto místě musíme kriticky konstatovat, že na rozvoji hypotermie se vedle krevních ztrát podílela i celková doba pobytu pacientky na sále (300 minut), což z dnešního pohledu je postup nesprávný. Naše kazuistika potvrdila argumenty moderního přístupu při ošetřování polytraumatizovaných pacientů založeného na principech Damage Control Surgery [1, 2, 13–15, 18–22, 27].

Stále diskutovanou otázkou je indikace angiografie s následnou selektivní embolizací krvácejících cév. Její role při ošetřování pacientů s nestabilním poraněním pánve je dnes nezpochybnitelná [9, 14–16, 26]. Za indikaci je považována neadekvátní odpověď oběhu na iniciální resuscitaci a nález extravazace kontrastní látky v arteriální fázi CT vyšetření [8, 13, 25]. Zařazení angiografie s následnou embolizací do standardního protokolu významně závisí jednak na hemodynamickém stavu pacienta a jednak na zvyklostech a vybavení jednotlivých traumacenter. Tam, kde je nepřetržitě dosažitelný zkušený angiografický tým, je možno angiografii zařadit před explorativní laparotomii [9, 11]. Jejím největším přínosem v léčbě těžkých poranění břicha a pánve je schopnost přesně lokalizovat zdroj krvácení a okamžitě jej zastavit mnohem méně invazivním způsobem než chirurgickou cestou. Z dosavadních literárních údajů však vyplývá, že angiografie s následnou embolizací před explorativní laparotomií je indikována pouze u pacientů, jejichž nestabilita oběhu není spojena s velkým hemoperitoneem nebo hemoretroperitoneem [14–16].

Na rozvoji pakloubu v oblasti massa lateralis sacri vlevo se podle našeho názoru mohlo podílet použití kostního vosku v rámci primárního stavění krvácení z odhalených ploch spongiózní kosti. Pakloub v oblasti bérce vlevo jsme léčili individuálně vyrobenou ortézou z důvodu špatné spolupráce pacientky při předchozích operačních výkonech. Příčinou nespolupráce byla dekompenzace schizofrenie, kterou se podařilo stabilizovat medikací a pobytem na uzavřeném psychiatrickém oddělení až v průběhu dalšího roku po ukončení léčení na našem pracovišti. Byli jsme rádi, že se podařilo zvládnout infekční komplikaci. Další výkony (stabilizace, spongioplastika, ev. následná korekční osteotomie) jsme považovali vzhledem k nespolupráci pacientky za vysoce rizikové pro vznik dalších komplikací. Ke zhojení nakonec došlo ve varózním postavení v ortéze za 36 měsíců po poranění. Pacientka je trvale léčena na uzavřeném psychiatrickém oddělení. Ani dnes není zřejmé, zda se primárně jednalo o nešťastnou náhodu nebo o suicidální pokus.

ZÁVĚR

Hlavní příčinou fatálního krvácení při nestabilním poranění pánevního kruhu je poranění tepen v oblasti malé pánve. Avšak i krvácení z venózních plexů a odhalené spongiózní kosti při výrazné dislokaci fragmentů může vést k vzniku masivního a obtížně ztišitelného krvácení se závažným ohrožením života pacienta.

Publikace vznikla v rámci řešení grantu IGA MZ ČR ND 9971-3 „Poruchy mikčních, sexuálních a defekačních funkcí u žen v aktivním věku po zlomenině pánve“.

Doc. MUDr. Valér Džupa

Lobkovicovo nám. 2

130 00 Praha 3

e-mail: dzupa@fnkv.cz