Úrazový registr České republiky – zkušenosti s vedením databáze ve FN Brno

Súhrn

Úvod:
Úrazy představují hlavní příčinu úmrtí u lidí mladších 45 let. Pro vytvoření přehledu o základních příčinách úrazů a kvalitě úrazové péče v daném regionu je nezbytně nutný sběr dat do centrální úrazové databáze. Od roku 2004 byl zprovozněn Úrazový registr České republiky. Cílem práce bylo zjistit, zda dosavadní způsob zadávání dat do traumaregistru umožňuje validní statistickou analýzu a zda její výsledky jsou přínosem pro klinickou praxi.

Materiál a metodika:
Sběr dat do úrazového registru v traumacentru FN Brno zajišťují lékaři klinik podílejících se na péči o polytraumatizované. Ke stanovení tíže poranění je použit Abreviated Injury Scale a Injury Severity Score. Vkládání informací do traumaregistru je prováděno průběžně během hospitalizace. V období leden–červen 2009 v traumacentru FN Brno bylo vloženo do úrazového registru celkem 161 pacientů, 159 z nich splnilo parametry validity a byli následně statisticky vyhodnoceni.

Výsledky:
V našem souboru bylo zhodnoceno 159 pacientů s Injury Severity Score 16-75, demograficky z 6 krajů, nejčastější příčinu úrazu představovala dopravní nehoda. Průměrný věk hospitalizovaného pacienta byl 43 let. Mortalita v souboru byla 10,7 %. Průměrná bodová hodnota vynaložená na jednoho hospitalizovaného pacienta vloženého do traumaregistru činila 209 019 korun českých.

Diskuse:
Autoři srovnávají výsledky vlastního souboru s údaji z německého traumaregistru, v základních parametrech jsou výsledky obdobné, je tedy možné konstatovat, že sběr dat probíhá správně. Úrazový registr České republiky mimo jiné může sloužit jako nástroj managementu kvality zdravotní péče a čeká na svoje legislativní ukotvení.

Závěr:
Vedení a pravidelné vyhodnocení traumaregistru poskytne řadu informací na základě kterých se zlepší kvalita předemocniční i nemocniční péče o polytraumatizované pacienty.

Klíčová slova:
úraz – polytrauma – úrazový registr – sběr dat

ÚVOD

Úrazy jsou celosvětově považovány za závažný společenský i ekonomický problém, jsou nejčastější příčinou morbidity a trvalého postižení u jedinců mladších 25 let a představují hlavní příčinu mortality jedinců mladších 45 let [1]. Ekonomicky vyspělé státy světa, vědomy si nákladnosti péče o zraněné, vynakládají nemalé prostředky na preventivní programy úrazovosti. Podkladem pro tvorbu těchto programů je úrazový registr (traumaregistr) [2].

První počítačově zpracovaný traumaregistr byl vytvořen v roce 1969 v Cookově okresní nemocnici v Chicagu (USA). Hlavní důvody, které vedly ke vzniku registru úrazů, byly jednak odborné (sledování efektivity a rozmístění center traumatologické péče), ale také ekonomické (finanční náročnost traumatologické péče, snaha o snížení ekonomických dopadů trvalých následků úrazů u ekonomicky aktivní populace) [3].

V Česku začala vznikat databáze úrazového registru v roce 2004 pod vedením lékařů Dětského traumatologického centra Fakultní nemocnice Brno. Tento registr je označován jako Úrazový registr České republiky (ÚRČR). Jeho samostatnou součástí je Národní registr dětských úrazů (NRDU). U dospělých pacientů jsou zaznamenávány pouze úrazy dosahující hodnoty Injury Severity Score (ISS) 16 a více. NRDU zaznamenává každého pacienta, který utrpěl úraz a byl kvůli němu hospitalizován v některém z center dětské traumatologie [4]. Vedením registru jsou pověřena všechna traumacentra pro dospělé i děti na základě Věstníku Ministerstva zdravotnictví z 28. 11. 2008 [5].

Po statistickém zhodnocení údajů z registru je možné určit incidenci jednotlivých typů úrazů, věkové zastoupení zraněných, vytipovat kritická místa a efektivní rozmístění výjezdových stanovišť územní záchranné služby (ÚZS). Významným přínosem registru je schopnost monitorovat podle stanovených kritérií funkci jednotlivých traumacenter a tyto mezi sebou porovnat. Ze zadaných dat lze vyčíslit finanční náročnost traumatologické péče, její rozdělení podle diagnóz i ISS, získané výsledky je možno využít při vyjednávání se zdravotními pojišťovnami.

Pravidelné statistické vyhodnocení úrazového registru umožňuje vytvářet účinná preventivní opatření a sledovat jejich dopady [6].

Základní podmínkou pro vznik reprezentativního a použitelného souboru dat je jejich správný sběr a včasné zadávání do databáze. Během urgentního příjmu a prakticky v celém průběhu diagnosticko-léčebného procesu je jen velmi málo času na administrativní práci lékaře nebo jiného zdravotnického personálu. Nejkomplikovanějším momentem tedy bylo stanovit, kdo a v jaké fázi bude data o přijímaném a léčeném pacientovi zadávat. V dalším textu autoři popisují systém registrace v Traumatologickém centru Fakultní nemocnice Brno (TC FN Brno), který se ukázal jako velmi dobře fungující. Díky němu má nejnovější traumacentrum v České republice již nyní reprezentativní soubor pro srovnání s ostatními, kteří zadávání dat do ÚRČR provádějí již několik let. Předkládané odborné sdělení provádí analýzu doposud užívaného způsobu zadávání dat do úrazového registru a jejich následné zpracování.

MATERIÁL A METODA

Kritérium pro zařazení úrazu do ÚRČR je ISS skóre a jeho hodnota 16 a více (závažné monotrauma nebo polytrauma). U dětských pacientů (0–18 let) jsou zadávány požadované údaje od všech hospitalizovaných pacientů pro úraz.

Po technické stránce je vstup a zadávání dat do úrazové databáze řešen cestou webového rozhraní, komunikace mezi klientem a serverem probíhá přes zabezpečený protokol http s použitím 128bitového šifrování. Přístup do databáze je chráněn systémem přístupových práv, tzv. účty, ty jsou chráněny uživatelským jménem a heslem. Kontrolu celé databáze a vyhodnocení provádí centrální pracoviště ve FN Brno. Pro statistické zpracování úrazu vloženého do registru bylo stanoveno následující minimum vložených informací: datum narození pacienta, mechanismus, místo a datum úrazu, číselná diagnóza úrazu.

Úrazový registr čeká na své zákonné ustanovení, nelze tedy zadávat osobní údaje pacienta, identifikace se děje podle originálních čísel každého případu.

V TC FN Brno byl stanoven následující postup při záchytu a vložení údajů pacienta se závažným monotraumatem nebo polytraumatem. Z klinik podílejících se na úrazové péči minimálně 15% dílem (hodnoceno podle procentuálního zastoupení S- a T-diagnóz z celkového počtu hospitalizovaných pacientů) byli stanoveni jednotliví registrátoři (osoby s kompetencemi vkládat data do databáze), konkrétně čtyři lékaři z kliniky úrazové chirurgie, a dále po dvou lékařích z chirurgické, ortopedické a neurochirurgické kliniky, kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie.

Pacienti s úrazovou diagnózou S (S00–S99) a T (T00–T14 a T20–T32) podle MKN 10 klasifikace ošetřených cestou urgentního příjmu (pacienti splňující kritéria tzv. triage [7]) jsou při přijetí oskórováni jednotlivými registrátory podle místa primární hospitalizace. Ke zhodnocení tíže jednotlivých poranění je použit anatomický skórovací systém Abbreviated Injury Scale (AIS), jeho revize z roku 2008 [8].

U každého pacienta je stanovena hodnota ISS, jednočíselný korelát tíže poranění. Pacient splňující kriterium ISS 16 a více je zařazen do registru a již v průběhu tvorby základní příjmové dokumentace je založen jeho účet v ÚRČR. Všechny požadované a dostupné informace jsou vkládány kontinuálně s pacientem od příjmu až po propuštění, při překladech z jednotlivých oddělení je vedení registru předáváno mezi jednotlivými registrátory. Díky úzké vyčleněné skupině registrátorů, jejich proškolení a tréninku je zajištěna výtěžnost a konzistence výsledku.

Vedení databáze traumaregistru a statistické zpracování je prováděno Institutem biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně.

V TC FN Brno bylo zahájeno vedení úrazového registru 1. 1. 2009. Ke 30. 6. 2009 byl do databáze úrazového registru vloženo celkem 161 pacient splňující kritérium hodnoty ISS 16 a více. Statisticky bylo zhodnoceno 159 pacientů splňujících parametry validity.

VÝSLEDKY

Pacienti s ISS 16 a více byli dominantně ošetření ze spádové oblasti Jihomoravského kraje (N = 110; 69,2 %) více viz obrázek 1. V 74,9 % (N = 119) byl zraněným muž, ve 24,5 % žena (N = 39), v 0,6 % (N = 1) nebylo uvedeno. Průměrný věk pacienta vloženého do registru činil 43 let (18–90 let). Průměr ISS skóre v souboru je 26 (16–75). Nejčastější příčinu zranění představovala dopravní nehoda a to v 53,6 %, pád jako druhá nejčastější příčina úrazu je zastoupen v 34% (Obr. 2). Nejčastěji zvoleným způsobem transportu do traumacentra byl pozemní převoz záchrannou zdravotní službou (89,3 %), pouze v 0,6 % se pacient dopravil svépomocí. Průměrný čas od podání výzvy do příjezdu vozu zdravotnické záchranné služby (ZZS) činil 12 minut (1–43 minut, N = 93). Průměrná doba od podání výzvy ZZS do přijetí do traumacentra činila 72 minut (15–180 minut, N = 123). Čas strávený primárním ošetřením a vyšetřením a eventuální další observací na urgentním příjmu představoval 2,0 hodiny (0,2–5,7 hodiny, N = 133). Průměrná doba hospitalizace u vloženého pacienta představovala 16 dní (11–92 dní, N = 158). letalita v souboru činila 10,7 %. Závažnost poranění vyjádřená ISS skórem odpovídala letalitě (Obr. 3). Dominujícím typem poranění byla kraniotraumata (subdurální hematom u 27 % poraněných), zlomeniny dlouhých kostí (u 43 % zraněných), traumata nitrobřišních a nitrohrudních orgánů (poranění sleziny u 15,1 % zraněných). Statistické zhodnocení vztahu mortality a užívání ochranných pomůcek ukázalo nižší úmrtí v souboru pacientů, kteří použili některou z ochranných pomůcek oproti souboru pacientů, kteří takovou pomůcku nepoužili (Obr. 4). Průměrná hodnota součtu bodů vykazovaných zdravotním pojišťovnám činila 229 691 bod, po přepočítání 209 019 Kč (1 bod = 0,91 Kč).

DISKUSE

V Česku došlo postupným vývojem k vyčlenění traumatologie jako samostatného lékařského oboru. Tvorba koncepce traumatologické péče je spojena s mnoha dynamickými ději (demografický, průmyslový a společenský vývoj), tyto je nutné stále monitorovat, včas na ně reagovat a výsledek kontrolovat [9].

Od ledna 2009 došlo k novému uspořádání traumacenter. Požadavek na kontrolu efektivity a kvality traumatologické péče je stále aktuální. Možnost porovnat standardně definovaná data odrážející kvalitu traumatologické péče jednotlivých traumacenter v rámci Česka je výzvou a zároveň nástrojem záruky kvality péče [5].

Úraz jako vedoucí příčina úmrtí u lidí do věku 44 let staví závažnost této problematiky na úroveň problematiky např. nádorových a kardiovaskulárních onemocnění, které již mají své registry uzákoněny [1].

V současné době jsou ve FN Brno zodpovědní za vkládání dat do registru lékaři jednotlivých oddělení, což není výhodné, neboť je navyšována administrativní zátěž odborných pracovníků. Řešení této situace je možné hledat v systému traumaregistrů vyspělých zemí, kde vkládání dat zajišťuje vyškolený střední zdravotnický personál, tzv. traumaregistrátor na plný úvazek (jedna osoba na jedno traumacentrum), lékař stojí v pozici supervizora. Tento model je již testován a praktikován v centrech dětské traumatologie, kde jsou registrovány údaje již od všech hospitalizovaných dětí pro úraz, zatím poměrně úspěšně.

Důležitým faktorem je rovněž souhra se záchrannou službou a ostatními institucemi. Pro potřeby úrazových analýz je do ÚRČR vkládáno mnoho položek, které jsou zaznamenávány v dalších databázích a v jistém smyslu dochází ke zdvojování administrativní práce (dojezdové časy, použití ochranných pomůcek...). V okamžiku uzákonění registrace úrazových dat může dojít k anonymnímu propojení dat s Policií ČR, ÚZS nebo registrem zemřelých a mnoho důležitých dat tak bude k dispozici bez nutnosti zadávání zdravotnickým personálem. Uzákonění ÚRČR bylo již mnohokrát téměř na pořadu jednání příslušných orgánů, nicméně vzhledem k dynamické situaci v české politice zatím k projednání nedošlo.

Pro objektivizaci našich výsledků za prvních 6 měsíců roku 2009 jsme provedli srovnání našeho souboru pacientů s německým úrazovým registrem (v provozu od roku 1993) a jeho dostupnými daty z roku 2006. Do německého traumaregistru byli v roce 2006 vloženi celkem 29 353 pacienti, splňující kritérium ISS 16 a více. Průměrný věk v souboru byl 41,2 (FN Brno 43 let), častěji byl zraněn muž v 72 % (FN Brno 74,9 %), průměrné ISS německého souboru je 24 (FN Brno 26), průměrná délka hospitalizace činila 26 dnů (FN Brno 16 dní), letalita do 24 hod. byla 7% a celkově 15% (FN Brno 10,7%) [10]. Ze srovnání je patrné, že i výrazně menší soubor vykazuje v základních parametrech obdobné výsledky a tedy, že sběr dat probíhá správně.

K pravidelnému zhodnocení vložených dat by mělo docházet minimálně jedenkrát ročně s následným odborným výstupem a také s ohledem na požadavek jednotlivých pracovišť. V neposlední řadě vytvoří údaje vložené do traumaregistru páteřní databázi pro publikaci autorů nejen v oblasti traumatologie a urgentní medicíny.

ZÁVĚR

I přes úvodní nedostatky při sběru dat se ukazuje, že jejich zadávání je možné provádět validně i v tak rozsáhlém provozu, jakým je nové Traumatologické centrum FN Brno. Výsledné analýzy poskytnou řadu zásadních informací pro zlepšení přednemocniční i nemocniční péče o nemocné s polytraumatem. Celoplošné vedení traumaregistru umožní srovnání náplně práce a kontrolu kvality péče jednotlivých pracovišť.

MUDr. Milan Krtička

Na Bítýškách 611

664 71 Veverská Bítýška

e-mail: milan.krticka@centrum.cz