Historie a vývoj oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína v České republice z pohledu časových milníků a statistických čísel

První systémové dokumenty oboru jsou z roku 1957; již před 55 lety hovořily o definici, koncepci a o náplni oborové činnosti v České republice, o postgraduálním vzdělávání lékařů-odborníků a vytvořily instrukci o organizaci anesteziologické služby. V roce 1962 je doplnila první koncepce oboru anesteziologie, v roce 1966 zásady o zajištění resuscitace.

V roce 1971 byl vytvořen dvoustupňový obor anesteziologie a resuscitace v jednotném systému postgraduálního vzdělávání lékařů.

V roce 1974 vydávalo Ministerstvo zdravotnictví ČSR širší soubor významných a závazných metodických opatření v č. 35 Věstníku MZČSR 1974. Mezi nimi je i koncepce oboru anesteziologie a resuscitace,má svou základní dikci, která přetrvává ve své podstatě dodnes – celých 38 let s inovativními doplňky.

V roce 1979 je zaveden jednotný systém statistiky zpracovávaný z údajů vykazovaných každoročně z jednotlivých pracovišť i celostátně Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Zaměřuje se především na rozvoj pracovišť, na zřizování multidisciplinárních lůžkových oddělení s resuscitační péčí – s nejvyšším stupněm diferencované péče.

V roce 1992 dochází k podstatným organizačním změnám v celém zdravotnictví: vznikají státní a nestátní pracoviště; statistické údaje se systémově stabilizují v počtech pracovníků, pracovišť a výkonů.

V roce 1993 se z oborové statistiky odděluje vykazování přednemocniční neodkladné péče, hromadných neštěstí a katastrof a původní údaje se modifikují podle rozvoje oborových činností. V roce 1994 se připojuje výkaz o činnosti ambulantních úseků anesteziologicko-resuscitačních oddělení. V roce 1995 se vykazování oborové zdravotnické činnosti sjednocuje s vyspělými zahraničními systémy. V roce 1996 se připojují např. TISS kategorie (kategorizace podle skórovacího systému Therapeutic and Intervention Scoring System), které umožňují srovnávání náročnosti resuscitační lůžkové péče i jejích výsledků v mezinárodním kontextu [1].

V 21. století se v roce 2009 postupně připojuje vykazování počtů i závažnosti pacientů hospitalizovaných na vznikajících lůžkách dlouhodobé resuscitační a intenzivní péče.

Celostátní údaje jsou odbornou společností ČSARIM (Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny) vždy podrobněji rozpracovány a od roku 1999 jsou pravidelně zveřejňovány v odborném tisku [2, 3, 4].

Významné jsou počty pracovišť, počty lůžek, podaných anestezií, přijatých pacientů, údaje o mortalitě v souvislosti s operačními výkony, počty ventilovaných pacientů a řada dalších, které jsou ve výběru a v časovém rozpětí přehledně uvedeny v tabulce 1. K dispozici je i řada propočítaných dat; nicméně označení (-) svědčí o tom, že údaj nebyl v dané době sledován. Údaj (0) vypovídá o absenci ve vybavení.

Data jsou z let 1974, 1994, 1998 a 2011, která představují milníky v celém zdravotnictví. Svědčí i o úvodním raketovém nástupu a vývoji oboru a o jeho následné stabilizaci mezi velmi významnými klinickými obory. Medicína se však trvale vyvíjí, vývoj se zrychluje, oslovuje odlišné populace a vyžaduje doplňované i nově zvolené soubory dat. Pomáhají nejen kontrolovat rozvoj, činnost a výsledky, ale jsou nutné i pro zdůvodnění nákladnosti, která je pro anesteziologii a intenzivní medicínu charakteristická i nevyhnutelná. Uvedená čísla o rozvoji hovoří „sama za sebe“; mají již tradiční skladbu s validní vypovídací hodnotou, ale nepochybně vyžadují doplnění. Nově požadovaná data nesmí být nejednoznačná nebo složitá ke spolehlivému vykazování a přesto musí vystihnout současnou realitu a především nastupující trendy. ÚZIS  zrealizuje odborně promyšlené a formálně zpracovatelné návrhy pro rok 2012/2013. Stanou se základem pro mnohostrannou politiku ovlivňující pracoviště, pracovníky i obor sám. 

Hodnocení

V roce 1974 se jako důležitý indikátor kvality anesteziologické péče považoval a také vykazoval počet celkových anestezií, vedených s tracheální intubací; byl postupně úměrně vývoji oboru opuštěn.

Naproti tomu postupně přistoupily parametry,vztahující se k narůstajícímu počtu seniorů, k zavádění epidurální analgezie při lékařském vedení porodu, k navyšujícímu se počtu anestezií u ambulantně ošetřovaných pacientů. Začátek věku seniorů se pro statistické vykazování přesunul k jednotnému mezinárodnímu údaji ze 70 let na 65 let.

Jednotný výkaz umožnil mezinárodní srovnávání. Počet anesteziologů vůči počtu chirurgů a průměrný věk anesteziologů se ukázal se západní Evropou srovnatelný a v 21. století je v EU i nadále setrvalý.

Anestezie podávají ve většině zemí Evropy lékaři anesteziologové, pouze v některých západoevropských zemích výběrově kvalifikované sestry-anestetistky pod dohledem lékařů.

Multidisciplinární intenzivní péče (resuscitační péče) je personálně i organizačně oddělena od specializovaných jednotek intenzivní péče oborového zaměření o kritické stavy. Větší podíl výkonů se v zahraničí – na rozdíl od České republiky – provádí u ambulantních pacientů a v regionální anestezii spojené s řiditelnou analgosedací. Přípravky užívané k anestezii a k sedaci při vědomí se ve formuláři ÚZIS nevykazují.

Systém vzdělávání lékařů i sester i jejich pracovní kategorie se nyní v České republice mění a statistika je do definitivního vyřešení zatím ponechala v historickém znění. Kategorie pracovníků lékařských i nelékařských profesí nelze proto přesně srovnávat s vyspělým zahraničím.

Celkový pohled zachycuje stav oboru i jeho komplexní dynamiku v celém státě a tento řetězec statistických údajů je unikátní. Odráží raketový nástup oboru po roce 1974, dosažení úrovně k roku 1994, adaptaci na nové poměry i ve statistickém vykazování a pevné umístění v klinické medicíně v posledních deseti letech.

V porovnání se západním zahraničím jsou údaje srovnatelné v odborných činnostech i výsledcích. Logicky přibývá seniorů, zvyšuje se zastoupení délky umělé plicní ventilace na resuscitačních lůžkách nad 24 hodin. Nově se připojuje vzestup počtu zotavovacích lůžek a příjmů ventilátor-dependentních pacientů na lůžka navazující následné péče oddělení DIP (oddělení dlouhodobé intenzivní péče) a DIOP (dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péč).

V posledních deseti letech se v anesteziologii a v intenzivní medicíně – u nás v částečně propojených medicínských disciplínách – diskutuje o systému jednotného hodnocení a vykazování nových činností.

Zařazují se k nim:

• Výkony resuscitačních a urgentně zasahujících týmů nemocnice; pod zkratkou MET (Medical Emergency Team) se celosvětově šíří podle australského modelu, navrženého již v roce 1995 [5]. Týmy rychlého nasazení pro kritické stavy v nemocnici nemají dosud zformulovány své výkony, systém není zcela jednotný ani v zahraničí a hodnocení výsledků není jednoznačné v porovnání s jejich personálním zajišťováním a provozní nákladností.
• Výkony následné intenzivní péče nejsou vykazovány pro ÚZIS racionálně. Vznik této nové služby byl spontánní, živelný. Odpovídá požadavkům doby, medicíny i zvyšujícímu se počtu indikovaných pacientů. Vykazování by se mělo co nejdříve stát podkladem hodnocení sítě takto koncipovaných pracovišť, jejich výkonů i poskytované péče.

Není přehled, kam jsou pacienti z resuscitačních lůžek překládáni, popř. propuštěni do ambulantní složky, čili jaká je úspěšnost nákladné akutní multidisciplinární resuscitačně intenzivní péče

Nová doporučení o převedení intenzivní péče v indikovaných případech na péči paliativní [6] a početní zastoupení těchto rozhodnutí na lůžkách ARIM pracovišť rovněž není podchyceno.

Statistické hodnocení a přehled se očekává i od zřizovaných tzv. urgentních příjmů. Jsou zčásti vedeny v organizační příslušnosti k AR pracovišti, zčásti jsou svébytnými jednotkami na úrovni samostatných primariátů s lůžky.

Medicína se stále vyvíjí, jak je ze stručného přehledu i z údajů roku 2011 zřejmé.

ÚZIS i odborná společnost ČSARIM si jsou vývoje a jeho potřeb včetně statistického sledování vědomi, stejně jako změn v síti lůžek, ve vzdělávání, v kompetencích, v návaznosti akutní a následné péče.

Výbor ČSARIM zpracovává s výhledem do přicházejících let pozměňovací návrhy pro celostátní statistické zpracovávání, které by odpovídalo současné realitě i novým trendům.

Na webových stránkách odborné společnosti lze návrhy i připomínky a doplňky zveřejnit, pohotově i šířeji je prodiskutovat a podat ucelený návrh na jejich včlenění do současného celostátního formuláře ÚZIS. Ten je písemnou dokumentací činnosti i úrovně oboru, prezentuje jeho pracovníky, prokazuje mezinárodní sounáležitost a je důležitým podkladem pro systémy auditů a akreditací.

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče

Fakultní nemocnice v Motole

V Úvalu 74

150 06 Praha 5

e-mail: jarmila.drabkova@fnmotol.cz