American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis
J Gastroenterol 2013; 108:1400–1415; doi:10.1038/ajg.2013.218; published online 30 July 2013

Výběr z doporučení

Diagnostika

• Diagnóza akutní pankreatitidy (AP) je založena na přítomnosti 2 ze 3 kritérií – charakteristická abdominální bolest, vzestup amylázy/lipázy nad trojnásobek referenční hodnoty, charakteristický nález při použití zobrazovacích metod břicha. (silné doporučení, střední kvalita evidence)
• CT vyšetření s kontrastem a vyšetření magnetickou rezonancí by mělo být rezervováno pro pacienty, kde je diagnóza nejasná, nebo kde nedojde ke zlepšení klinického stavu v průběhu prvních 48–72 hodin. (silné doporučení, nízká kvalita evidence)

Etiologie

• Transabdominální ultrazvukové vyšetření by mělo být provedeno u všech pacientů s AP.(silné doporučení, nízká kvalita evidence)
• U nemocných bez přítomnosti kamenů ve žlučníku nebo s údajem o požívání alkoholu v anamnéze by mělo být provedeno vyšetření hladiny sérových triglyceridů. (tzv. podmíněné doporučení, střední kvalita evidence)
• U nemocných nad 40 let by mělo být pomýšleno na možnost tumoru slinivky jako potenciální příčiny AP. (tzv. podmíněné doporučení, nízká kvalita evidence)
• Endoskopické vyšetření u nemocných s AP by mělo být limitováno z důvodu nejasnosti přínosu a rizika u AP. (tzv. podmíněné doporučení, nízká kvalita evidence)
• Nemocní s tzv. idiopatickou AP by měli být odeslání do specializovaných center. (tzv. podmíněné doporučení, nízká kvalita evidence)
• Genetické testování může být zváženo u mladých nemocných (pod 30 let) s AP, pokud není jasná příčina nebo není pozitivní rodinná anamnéza. (tzv. podmíněné doporučení, nízká kvalita evidence)

Iniciální zhodnocení a stratifikace rizika

• Stav hemodynamiky by měl být zhodnocen bezprostředně a resuscitace oběhu by měla být zahájena neprodleně. (silné doporučení, střední kvalita evidence)
• Stratifikace rizika by měla být provedena s cílem identifikace vysoce a nízce rizikových pacientů a s cílem usnadnění plánu dalšího postupu (např. přijetí do intenzivní péče apod.). (silné doporučení, nízká kvalita evidence)
• Nemocní s orgánovým selháním by měli být přijati do intenzivní péče. (silné doporučení, nízká kvalita evidence)

Iniciální postup

• Agresivní hydratace (250–500 ml/hod krysta-loidního roztoku) má být prováděna u všech pacientů s AP. Časná agresivní nitrožilní hydratace je prospěšná v průběhu prvních 12–24 hodin, po této době má pravděpodobně nízký přínos. (silné doporučení, střední kvalita evidence)
• U pacientů s výraznou hypovolémii (manifestující se hypotenzí a/nebo tachykardií) může být nutné bolusové podání dalších tekutin. (tzv. podmíněné doporučení, střední kvalita evidence)
• Ringer laktát je preferovaný krystaloidní roztok. (tzv. podmíněné doporučení, střední kvalita evidence)
• Potřeba tekutin má být vyhodnocována v častých intervalech během prvních 6 hodin od přijetí a v průběhu dalších 24–48 hodin, cílem agresivní hydratace by měl být pokles urey v séru. (silné doporučení, střední kvalita evidence)

Role chirurgické intervence a antibiotik

• Antibiotika by měla být podána u extrapankrea-tických zdrojů infekce (cholangoitis, infekce krevního řečiště, bakterémie, močové infekce, pneumonie). (silné doporučení, vysoká kvalita evidence)
• Rutinní podávání antibiotické profylaxe není u AP doporučeno. (silné doporučení, střední kvalita evidence)
• Použití antibiotik u pacientů se sterilní nekrózou pankreatu není doporučeno. (silné doporučení, střední kvalita evidence)
• Infikována nekróza pankreatu by měla být zvažována u pacientů s pankreatickou nebo extrapankreatickou nekrózou, kteří se nelepší po 7–10 dnech pobytu v nemocnici. U těchto pacientů by mělo být provedena CT navigována aspirace tenkou jehlou s cílem získat biologický materiál k určení citlivosti na antibiotika, nebo by u nich měla být nasazena empirická antibiotická terapie. (silné doporučení, nízká kvalita evidence)
• U pacientů s infikovanou nekrózou by mělá být použita antibiotika se schopností penetrovat do nekrotické tkáně (karbapenemy, chinolony, metronidazol). (tzv. podmíněné doporučení, nízká kvalita evidence)

Výživa u AP

• U středně závažné AP lze zahájit perorální příjem bezprostředně po odeznění nauzey a zvracení nebo po vymizení bolesti břicha. (tzv. podmíněné doporučení, střední kvalita evidence)
• U středně závažné AP je podávání tuhé stravy s nízkým obsahem tuků považována za stejně bezpečné jako „clear-liquid“ dieta (tzv. podmíněné doporučení, střední kvalita evidence)
• U těžké AP je enterální výživa doporučena jako prevence infekčních komplikací AP. Parenterální výživa by měla být používána jen v případech, kdy není enterální cesta dostupná, není tolerována nebo nestačí pokrýt nutriční cíle pacienta. (silné doporučení, vysoká kvalita evidence)
• Enterální výživa cestou nazogastrické sondy nebo nazojejunální sondy se zdá být srovnatelná z pohledu účinnosti a bezpečnosti. (silné doporučení, střední kvalita evidence)

Doporučení dále obsahují části zabývající se indikací ERCP a indikacemi k chirurgické intervenci u AP.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové

Adjunct Professor of Anesthesiology

Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, 

Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com