Konsenzuální stanovisko k cirkulačnímu šoku a hemodynamickému monitorování

1. Cirkulační šok je definován jako život ohrožující, generalizované oběhové selhání provázené poruchou utilizace kyslíku na buněčné úrovni.

Typ stanoviska: definice

Stupeň GRADE: bez určení

2. Výsledkem cirkulačního šoku je buněčná dysoxie spojená se zvýšenou hladinou laktátu.

Typ stanoviska: konstatování faktu

Stupeň GRADE: bez určení

3. Šok může být spojen s jedním nebo více mechanismy: stav nízkého výdeje (hypovolemický, kardiogenní nebo obstrukční šok), stav vysokého výdeje a hyperkinetické cirkulace (distributivní šok).

Typ stanoviska: konstatování faktu

Stupeň GRADE: bez určení

4. Na vzniku šoku se může podílet více výše uvedených mechanismů.

Typ stanoviska: konstatování faktu

Stupeň GRADE: bez určení

5. Šok je typicky provázen známkami nedostatečné tkáňové perfuze při fyzikálním vyšetření. Posoudit klinické známky poruchy perfuze lze zejména na orgánech/tkáních – kůže (vzhled, teplota), ledvin (velikost diurézy), mozek (stav vědomí).

Typ stanoviska: konstatování faktu

Stupeň GRADE: bez určení

6. Doporučujeme časté měření srdeční frekvence, krevního tlaku, tělesné teploty a klinických známek neadekvátní perfuze u pacientů, kde je předpoklad přítomnosti šoku na základě anamnézy a/nebo klinického nálezu.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

7. Nedoporučujeme použití jednoho izolovaného parametru pro diagnostiku šoku.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

8. Doporučujeme usilovat o rozpoznání příčiny šoku s cílem optimalizovat terapii šoku.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

9. Doporučujeme nepoužívat pokles hodnoty systolického tlaku pod 90 mm Hg nebo středního tlaku pod 65 mm Hg jako nezbytnou podmínku k určení diagnózy šoku.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: B

10. Doporučujeme rutinní aktivní vyhledávání rizikových pacientů s cílem včasné identifikace známek šoku a zahájení terapie.

Typ stanoviska: doporučení

Stupeň GRADE: C

11. Doporučujeme monitorování laktátu u všech stavů podezření na šok.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: C

12. Laktát je obvykle zvýšen nad 2 mmol/l u šoku.

Typ stanoviska: konstatování faktu

Stupeň GRADE: bez určení

13. Doporučujeme další posouzení hemodynamiky (např. srdeční funkce) s cílem zjištění příčiny šoku, pokud klinické vyšetření neumožní určení diagnózy.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

14. Doporučujeme, je-li další hemodynamické vyšetření nutné, použít echokardiografii.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: B

15. U složitých (komplexních) pacientů doporučujeme zavedení plicnicového katétru nebo transpulmonální termodiluce k posouzení typu šoku.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: C

16. Doporučujeme časné zahájení terapie (tekutiny, vazopresory) a léčbu příčiny šoku s častým vyhodnocováním účinnosti terapie.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

17. Doporučujeme zavedení arteriálního a centrálního žilního katétru u pacientů se šokem, který nereaguje na iniciální terapii.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

18. U pacientů se zavedeným centrálním žilním katétrem navrhujeme měření saturace žilní krve a V-A pCO₂ rozdílu z centrálního žilního katétru.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: B

19. Doporučujeme opakované měření laktátu v průběhu šoku a jeho léčby.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: C

20. Navrhujeme používat techniky k posouzení regionální cirkulace a mikrocirkulace jen pro výzkumné účely.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: C

21. Doporučujeme individualizovat cílovou hodnotu krevního tlaku u pacientů v šoku během resuscitace.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: B

22. Jako výchozí cílovou hodnotu doporučujeme střední tlak ≥ 65 mm Hg.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: C

23. Navrhujeme tolerovat nižší hodnoty krevního tlaku u pacientů s neošetřeným zdrojem krvácení (např. u traumat) bez současného poranění hlavy.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: C

24. Navrhujeme vyšší cílový tlak u pacientů s anamnézou hypertenze a u pacientů, kde dochází ke zlepšení jejich klinického stavu při použití vyššího tlaku.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: B

25. Optimální tekutinová terapie zlepšuje klinický výsledek. Hypovolémie i hypervolémie škodí.

Typ stanoviska: konstatování faktu

Stupeň GRADE: bez určení

26. Doporučujeme posouzení náplně objemu a reakce oběhu na tekutiny.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

27. Doporučujeme okamžité zahájení tekutinové terapie u pacientů v šoku, kde jsou známky nízké náplně objemu.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

28. Doporučujeme, aby obvykle používané parametry preloadu/náplně (např. centrální žilní tlak, tlak v zaklínění, end-diastolický objem) nebyly používány izolovaně k titraci tekutinové resuscitace.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: B

29. Doporučujeme nepoužívat jednu jedinou absolutní hodnotu tlaku nebo objemu jako cílové hodnoty určující náš postup.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: B

30. Doporučujeme používat více parametrů k titraci tekutinové terapie.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

31. Doporučujeme preferovat dynamické ukazatele před statickými při posuzování reaktivity oběhu na tekutiny.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: B

32. Při rozhodování o tekutinové terapii doporučujeme vždy provádět tekutinovou výzvu, vyjma situací jednoznačné hypovolémie.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: C

33. I u pacientů, kteří reagují na tekutiny, doporučujeme obezřetnost v podávání tekutin, zejména tam, kde jsou známky zvýšených plnících tlaků nebo zvýšené mimoplicní vody.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

34. Navrhujeme použít inotropika v situacích, kdy je nedostatečná funkce srdce provázena příznaky neadekvátního srdečního výdeje a známkami tkáňové hypoperfuze i při optimálním preloadu.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: C

35. Nedoporučujeme podávat inotropika při izolované poruše srdeční funkce (tj. bez známek tkáňové hypoperfuze).

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: B

36. Nedoporučujeme používat určité absolutní cílové hodnoty dodávky kyslíku u pacientů v šoku.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: A

37. Nedoporučujeme rutinní měření srdečního výdeje u pacientů reagujících na iniciální terapii.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: C

38. Doporučujeme měření srdečního výdeje a tepového objemu s cílem posouzení reaktivity oběhu na tekutiny u pacientů, kteří nereagují na iniciální léčbu.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: C

39. Doporučujeme průběžné a stupňovité hodnocení hemodynamiky pacientů v šoku.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: C

40. Echokardiografie může být použita pro posouzení hemodynamiky u pacientů v šoku.

Typ stanoviska: konstatování faktu

Stupeň GRADE: bez určení

41. Nedoporučujeme rutinní používání plicnicového katétru u pacientů v šoku.

Typ stanoviska: silné doporučení

Stupeň GRADE: C

42. Navrhujeme použití plicnicového katétru u pacientů s refrakterním šokem a dysfunkcí pravého srdce.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: C

43. Navrhujeme použití transpulmonální termodiluce nebo plicnicového katétru u pacientů s těžkým šokem, speciálně u pacientů se současným ARDS.

Typ stanoviska: slabé doporučení

Stupeň GRADE: C

44. Doporučujeme použití co nejméně invazivních metod.

Typ stanoviska: nejlepší klinická praxe

Stupeň GRADE: bez určení

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny 

Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Institut postgraduálního vzděláváníve zdravotnictví

Centrum pro výzkum a vývoj

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Dept. of Anesthesia, Pain Managementand Perioperative Medicine 

Dalhousie University, Halifax, Canada

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Univerzita Karlova v Praze

Lékařská fakulta v Hradci Králové

e-mail: cernyvla1960@gmail.com