Je peroperační oligurie vždy známka renální poruchy? Musíme vždy na oligurii během anestezie reagovat podáním tekutin?

Velikost diurézy během operace/anestezie bývá tradičně vnímána jako ukazatel kvality/dostatečnosti splanchnické perfuze a nepřímá známka hypovolémie. Hypovolémie však nemusí být často rozhodující příčinou, která stojí v pozadí oligurie. Na co musíme v první řadě vždy myslet a vyloučit? V případě pacientů se zavedeným močovým katétrem musíme vždy vyloučit poruchu na úrovni katétru, jakkoliv manipulace s močovým katétrem v průběhu operace může vyvolat nevoli chirurga. Snaha o detekci problému s katétrem je klíčová zejména u dlouhotrvajících výkonů. Tvorba moče může být snížena často rovněž u pacientů v průběhu laparoskopických výkonů, přestože je prováděna dostatečná náhrada tekutin. Za hlavní mechanismus byla v minulosti považována komprese renálních žil a ledvinného parenchymu při kapnoperitoneu. Novější studie ale prokazují, že hodnota tlaku do 15 mm Hg není spojena s jakýmikoliv známkami (ultrazvukové, biochemické či histologické) poškození ledvin a relativní oligurie je považována v těchto situacích jako „fyziologický“ důsledek dočasného zvýšení tlaku v dutině břišní. Odběry ledvin u dárců, prováděné za odlišných hodnot nitrobřišního tlaku nevykazovaly žádné rozdíly mezi skupinou s vyšším a nižším tlakem (open vs. laparo technika odběru). Častá obava ane-steziologů – „stav, kdy pacient méně močí, nese riziko poškození funkce ledvin pooperačně“ – tak neplatí a ne každá „oligurie“ musí být vždy léčena okamžitou a (prakticky vždy velmi agresivní) tekutinovou náloží. Rizika nadměrného zatížení organismu tekutinami jsou známá a význam nadměrného přívodu tekutin v patogenezi orgánové dysfunkce je v současnosti jasně prokázán. A ani fakt, že pacient na tekutiny reaguje, neznamená, že je nutně vždy potřebuje.

Body k zapamatování

• Výdej moči není citlivý ukazatel ledvinných funkcí (ani v průběhu anestezie/operace), na druhou stranu, v rutinní praxi nic lepšího nemáme.
• Když pacient během anestezie/operace nemočí a má zavedený močový katétr, kontrola polohy/průchodnosti katétru je nezbytná v co nejkratší době.
• Laparoskopické výkony (ale např. i výkony na hlavě a krku) jsou často provázeny poklesem diurézy, aniž by to mělo negativní vliv na vývoj ledvinných funkcí.
• Agresivní tekutinová terapie u stavů se „sníženou diurézou“ během anestezie při absenci známek oběhové nestability a/nebo tkáňové hypoperfuze (nebo jiných známek hypovolémie), není obvykle indikovaná.
• Ani pozitivní reakce oběhu na podané tekutiny nemusí vždy znamenat, že pacient tekutiny v danou chvíli potřebuje.

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny 

Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Institut postgraduálního vzděláváníve zdravotnictví

Centrum pro výzkum a vývoj

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Dept. of Anesthesia, Pain Managementand Perioperative Medicine 

Dalhousie University, Halifax, Canada

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Univerzita Karlova v Praze

Lékařská fakulta v Hradci Králové

e-mail: cernyvla1960@gmail.com