Hypotenze po úvodu do celkové anestezie: prevalence, význam, rizikové faktory a možnosti prevence

Súhrn

Hypotenze po úvodu do celkové anestezie (CA) je každodenním problémem anesteziologické praxe. Cílem tohoto přehledového článku je shrnutí informací z literatury věnující se této problematice. V textu se diskutuje o praktických aspektech absolutních hodnot krevního tlaku, zároveň je pozornost věnována i relativním hodnotám poklesu tlaku po úvodu do CA, které již vyžadují intervenci. Hypotenze po úvodu do CA je spojena se zvýšením pooperační mortality a prodlouženou dobou hospitalizace. Dále představuje jeden z malého množství ovlivnitelných faktorů pooperační morbidity a mortality.

Klíčová slova:
hypotenze – úvod do celkové anestezie – rizikové faktory – prevence

ÚVOD

Celková anestezie (CA) umožňuje řadu operačních i neoperačních výkonů léčebné i diagnostické povahy a neodmyslitelně patří k moderní medicíně. V současné době je kladen důraz především na bezpečnost této techniky. Hypotenze po úvodu (GAIH – general anesthesia induction-related hypotension) do CA je problém, se kterým se setkáváme v každodenní anesteziologické praxi. Na poklesu tlaku po úvodu do CA se podílí řada faktorů. Nejčastěji se jedná o vliv inhalačních a intravenózních anestetik, předoperační hypovolémii, negativní vliv umělé plicní ventilace (UPV) a v neposlední řadě i o zpomalenou schopnost autonomního systému dostatečně reagovat na změny krevního tlaku. Shrnutí nejčastějších příčin GAIH uvádí tabulka 1.

V průběhu hypotenze dochází ke krátkodobé systémové hypoperfuzi, což může mít velký vliv na klinický výsledek pacientů v perioperačním i pooperačním období a může vést až k život ohrožujícím komplikacím. Reich et al. prokázali, že hypotenze v prvních 10 minutách CA vedla k nárůstu pooperační mortality a prodloužené době hospitalizace [1].

Míra poklesu krevního tlaku, délka trvání této nízké hodnoty ani absolutní hodnota krevního tlaku, kterou již nelze tolerovat, není známa a můžeme ji pouze nepřímo odhadovat.

Cílem této práce je poskytnout ucelený literární přehled GAIH a diskutovat o hodnotách krevního tlaku, relativní i absolutní míře poklesu krevního tlaku, které již mohou vést k poškození tkání a orgánů. Dále se autoři snaží navrhnout predikci a prevenci výskytu GAIH. Takto komplexní přehled této problematiky není dostupný v české ani v zahraniční literatuře.

METODIKA

Pro vyhledání článků zabývajících se problematikou GAIH byla použita databáze PubMed/Medline (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Byl použit vyhledávací algoritmus využívající klíčová slova „hypotension“ AND „anesthesia“. Vyhledávání bylo omezeno na články publikované od ledna 1980 do února 2016 napsané v anglickém jazyce. Dále byly zařazovány jen humánní studie zahrnující dospělé subjekty od 19 let. Z výběru byly vyloučeny články zabývající se řízenou hypotenzí a články zabývající se subarachnoidální nebo epidurální anestezií. Dalším zdrojem článků byly literární odkazy již vybraných publikací. Byla použita i data ze dvou českých knižních monografií.

VÝSLEDKY

Výsledky vyhledávacího algoritmu zobrazuje obrázek 1.

DISKUSE

V zahraniční literatuře neexistuje žádná přehledová práce tohoto typu, přestože se s GAIH setkáváme denně v praxi. Největším problémem GAIH je nejasná definice hypotenze a z ní vyplývající významná variabilita četnosti výskytu, ale také její vztah k perioperačním a pooperačním komplikacím.

Na rozdíl od poměrně přesné definice hypertenze neexistuje všeobecně respektovaná definice hypotenze. V literatuře lze dohledat téměř 50 různých definic [2]. Bijker et al. publikovali přehledový článek srovnávající definice hypotenze během CA. Nejčastěji se vyskytují: pokles systolického krevního tlaku (STK) o 20 % proti hodnotě před úvodem do CA, kombinace hodnoty systolického tlaku pod 100 mm Hg nebo pokles o 30 % hodnoty STK před úvodem do CA, hodnota STK pod 80 mm Hg [2]. Dalším problém je definice výchozí hodnoty tlaku. Jedná se o krevní tlak změřený těsně před úvodem do CA, tlak bezprostředně po příjezdu na operační sál, o hodnotu tlaku změřenou v anesteziologické ambulanci nebo ambulanci praktického lékaře nebo jde o hodnotu krevního tlaku, kterou pacient získá doma v klidu měřením automatickým tonometrem? V tomto se literární údaje rozcházejí a řada studií nemá výchozí hodnotu tlaku vůbec definovanou [2]. Je rovněž otázkou, zdali se dá izolovaně naměřená hodnota nízkého tlaku považovat za hypotenzi. Jen 10 % studií má definovanou délku trvání nízkého tlaku, kterou lze považovat za hypotenzi [2]. Třetí, neméně důležitou otázkou je časová hranice GAIH a perioperační hypotenze. Studie zabývající se GAIH sledují většinou jen prvních 10 minut od podání anestetika, nebo do doby kožního řezu [3, 4].

Prevalence hypotenze

Vzhledem k problematické definici se data o prevalenci GAIH velmi liší a pohybují se v rozmezí 5–99 % [2]. Pokud závažnou hypotenzi definujeme jako relativní pokles středního arteriálního tlaku (MAP) o více než 40 % proti hodnotě před úvodem do CA, nebo jako absolutní pokles MAP pod 60 mm Hg, tak závažnou hypotenzi ve studii publikované Reichem et al. prodělalo v prvních deseti minutách 9 % pacientů [1]. Ida et al. publikovali studii, ve které hypotenzi definovali jako pokles MAP o více než 25 % oproti hodnotě před úvodem do CA. Hypotenzi prodělalo 73 % pacientů v intervalu od úvodu do CA do tracheální intubace a 96,8 % v intervalu od intubace do kožního řezu [4].

Rizikové faktory GAIH

Anestetika

Inhalační anestetika v závislosti na dávce způsobují pokles systémové vaskulární rezistence a tím pokles krevního tlaku [5]. Kontraktilita myokardu u běžně používaných anestetik (isofluran, sevofluran a desfluran) ale nijak zásadně ovlivněna není [5]. Vliv většiny moderních inhalačních anestetik na myokard je tak především nepřímý, prostřednictvím útlumu sympatiku v závislosti na jejich koncentraci. Pouze oxid dusný a desfluran zvyšují aktivitu sympatiku [5]. Z intravenózních anestetik má největší vliv na oběhový systém po úvodu do CA propofol. Způsobuje největší arteriální i venózní vazodilataci a tím pokles systémové vaskulární rezistence a má přímý negativně inotropní účinek na myokard [5]. Původně byl zvažován přímý vliv propofolu na cévní stěnu s následkem vazodilatace. Tato hypotéza však nebyla potvrzena a za převažující mechanismus je v současné době považován pokles systémové vaskulární rezistence na podkladě snížení aktivity sympatiku a narušení baroreflexu [6, 7, 8]. Role baroreflexu je zásadní, jelikož představuje klíčový rychlý adaptační mechanismus na náhle vzniklou změnu krevního tlaku. Podání propofolu v úvodu do CA je nezávislý rizikový faktor výskytu GAIH [1]. Podání bolusu propofolu v dávce 2–2,5 mg/kg způsobuje častější a významnější poklesy tlaku u pacientů ASA I než podání etomidátu v dávce 0,3 mg/kg [9]. Podání propofolu vede také k větším poklesům krevního tlaku po úvodu do CA ve srovnání s thiopentalem, a to u pacientů ASA I i ASA III [10]. Rizikové je také užití vysoké dávky fentanylu (5 μg/kg a více) [1]. Toto odporuje obecně uznávanému faktu, že opioidy mají jen minimální vliv na hemodynamiku [5]. Podobná studie s použitím nejčastěji užívaného opioidu při CA, sufentanilu, bohužel není k dispozici.

Vliv chronických přidružených onemocnění

Hypertenze a diabetes mellitus (DM) 2. typu se projevují vyšší četností GAIH. Společným znakem uvedených chorob je přítomnost dysfunkce autonomní nervové regulace. Nejvyšší riziko poklesu krevního tlaku po úvodu do CA bylo nalezeno u pacientů s DM s plně rozvinutou diabetickou neuropatií. Detekce neuropatie je v klinické praxi obtížná a není rutinně prováděna [11, 12, 13].

Vliv chronické farmakoterapie

Pacienti užívající ACE inhibitory (ACEi) nebo inhibitory receptoru pro angiotenzin II, typ 1 (AT₁) mají vyšší riziko GAIH i hypotenze během CA [1, 14]. Rajgopal et al. však prokázali, že není rozdíl ve výskytu hypotenze, pokud pacientům užívajícím ACEi byla, či nebyla tato medikace den před výkonem vysazena [15]. V kazuistikách jsou popisovány refrakterní hypotenze u pacientů užívajících ACEi nereagující na podání efedrinu ani noradrenalinu, ale s dobrou reakcí na terlipresin, nebo vazopresin [16]. Vyšší výskyt hypotenze byl rovněž popsán u pacientů léčených betablokátory [1]. Přítomnost blokátorů kalciových kanálů v chronické medikaci snižuje četnost výskytu GAIH u pacientů ASA III–V [1].

GAIH a ukazatele klinického výsledku

Mortalita

Je jen malé množství studií zabývajících se vztahem GAIH a ukazateli klinického výsledku. Reich et al. prokázali, že přítomnost GAIH vede k prodloužení doby hospitalizace i zvýšení mortality [1], jednalo se o retrospektivní analýzu zahrnující 4 096 pacientů podstupujících plánovaný nebo akutní operační výkon. Monk et al. ve své retrospektivní analýze zjistili, že pokles STK pod 67 mm Hg během CA na déle než 8,2 minuty, MAP pod 49 mm Hg na déle než 3,9 minut anebo MAP o 50 % původní hodnoty na déle než 5 minut je spojen se zvýšeným rizikem 30denní mortality [17].

Kromě absolutních hodnot poklesů tlaku je nutno brát v úvahu i variabilitu výkyvů tlaku. Aronson et al. ve své práci u 7 500 pacientů podstupujících aorto-koronární bypass prokázali závislost mezi počtem epizod STK mimo rozmezí 105–130 mm Hg a 30denní mortalitou [18]. Mascha et al. ve své studii na 104 000 pacientů podstupujících nekardiochirurgický operační výkon zjistili nelineární závislost mezi variabilitou MAP a 30denní mortalitou [19].

Navíc se zdá, že i hodnota krevního tlaku, kterou lze považovat za tzv. normální (70 mm Hg MAP), se v kombinaci s jinými faktory (nízká minimální alveolární koncentrace (MAC) a nízký bispektrální index (BIS)) může podílet na nepříznivém klinickém výsledku [20].

Perioperační cévní mozková příhoda

Perioperační cévní příhoda je definována jako mozkový infarkt ischemické nebo hemoragické etiologie, ke kterému dochází v průběhu chirurgického výkonu nebo do 30 dnů po operaci [21].

Jen 8 % CMP se projeví ve fázi postanestetické péče na dospávacím pokoji, nicméně cca 45 % je rozpoznáno v průběhu prvního pooperačního dne [22].

Míra poklesu tlaku a doba trvání hypotenze nutná pro vznik ischemické cévní příhody není známa a je otázkou, zda ji lze vůbec určit. Pokud zohledníme schopnost autoregulace průtoku mozkových cév udržet konstantní průtok v rozmezí středního arteriálního tlaku 60–140 mm Hg, měly by být hodnoty poklesu tlaku v tomto rozmezí bezpečné [5]. Toto rozmezí však nemusí platit u pacientů s hypertenzí. V případě těchto pacientů se autoregulační křivka posouvá směrem doprava, mozek je tak chráněn před zvýšeným systémovým tlakem, ale schopnost reakce průtoku na pokles krevního tlaku je výrazně snížená [23, 24].

Hyperkapnie, zvláště pokud je chronická, výrazně snižuje schopnost autoregulace průtoku mozkových cév. Běžně používaná intravenózní anestetika nenarušují schopnost autoregulace, ani inhalační anestetika v běžně užívaných koncentracích (MAC) tuto schopnost nenarušují [25].

Bijker et al. ve své práci prokázali, že s délkou intervalu, kdy je pokles MAP o 30 % oproti hodnotě před úvodem do CA, významně roste riziko peri­operační cévní příhody [26].

Poškození myokardu po nekardiochirurgickém operačním výkonu (MINS) a infarkt myokardu

Kardiovaskulární komplikace jsou hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů podstupujících nekardiochirurgický operační výkon [27]. Dodávka kyslíku do myokardu je závislá zejména na koronárním perfuzním tlaku a obsahu kyslíku v arteriální krvi. U jedinců s „normálním“ koronárním řečištěm je zvýšená lokální potřeba kyslíku následována aktivací lokálních regulačních mechanismů s výsledkem zvýšení průtoku v dané oblasti tkáně myokardu. Etiologie a patofyziologie perioperačního infarktu myokardu (pMI) není dobře známa, ale pravděpodobně se většinou jedná o nepoměr mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu. Perioperační hypotenze je známý rizikový faktor pMI [28]. MINS, definované pooperačním vzestupem troponinu I, se objevuje u 19 % vysoce rizikových pacientů podstupujících nekardiochirurgický operační výkon a je nezávislý prediktor 30denní mortality [29]. Van Waes et al. prokázali u pacientů starších 60 let podstupujících cévní operační výkon, že pokles MAP o 40 % a více oproti hodnotě před úvodem do CA při kumulativní délce nad 30 minut je nezávislý rizikový faktor vzniku MINS [30]. Při poklesu MAP o 30 % a více na 5–10 minut roste riziko MINS až pětkrát [30]. Rozvoj GAIH tak významně zvyšuje riziko pooperačního poškození myokardu.

Perioperační poškození ledvin

Průtok krve ledvinami je dominantně závislý na systémovém krevním tlaku. Na podkladě autoregulačních mechanismů jsou schopny ledviny udržet konstantní průtok při MAP od 75 mm Hg do 170 mm Hg [5]. Ledviny nepatří mezi tzv. „privilegované“ orgány, které jsou přednostně zásobeny při centralizaci oběhu a průtok krve zde naopak klesá. Pooperační poškození ledvin (podle definice The Acute Kidney Injury Network) je popisováno u 7,5 % pacientů podstupujících nekardiochirurgický operační výkon [31]. Sun et al. publikovali retrospektivní studii zahrnující 5 127 pacientů, u kterých při poklesu MAP pod 60 mm Hg nad 20 minut, nebo poklesu MAP pod 50 mm Hg nad 10 minut významně rostlo riziko pooperačního poškození ledvin [32].

Možnosti predikce GAIH

Na základě posouzení funkčnosti autonomního nervového systému pomocí vyhodnocení variability srdeční frekvence lze predikovat výskyt GAIH [33]. Huang et al. hodnotili předoperační variabilitu srdeční frekvence metodou frekvenční analýzy. Pacienti, u kterých došlo k GAIH, definované jako pokles o 30 % a více MAP oproti výchozí hodnotě nebo pokles STK pod 85 mm Hg, měli významně nižší parametry frekvenční analýzy [13]. Hanss et al. ve své práci prokázali, že pokles celkového spektrálního výkonu (total power) pod 500 ms² je vysoce senzitivní a specifický prediktor hypotenze a bradykardie po úvodu do CA u kardiálně vysoce rizikových pacientů [34].

Další možností predikce GAIH je posouzení náplně cévního řečiště pomocí ultrazvukového vyšetření průměru a indexu kolapsibility dolní duté žíly (VCI). Zhang a Critchley prokázali, že index kolapsibility VCI nad 43 % je spolehlivý prediktor GAIH [35].

Možnosti prevence GAIH

Základem prevence GAIH je adekvátní hydratace pacienta a prevence vstupní hypovolémie [35]. Názory na vysazení chronické medikace jsou velmi různorodé, obecně platí snaha o zachování chronické medikace až do dne operace. Ponechání medikace betablokátory (metoprolol) vede na 1 000 léčených pacientů k předejití 15 pMI za cenu 8 úmrtí, 5 perioperačních cévních mozkových příhod a častějšímu výskytu bradykardie a hypotenze [36]. Ještě více diskusí je na téma ACEi, kdy vysazení medikace v den operace nevede k nižšímu výskytu hypotenze [15].

Snížení tonu sympatiku lze účinně zabránit podáním malé dávky sympatomimetika. Nejběžněji to jsou efedrin a v anglosaských zemích fenylefrin. Preventivní podání 0,15 mg/kg efedrinu před úvodem do CA má významný efekt na snížení výskytu GAIH po podání propofolu a remifentanilu. Nižší dávky efedrinu nevedou ke snížení výskytu [37].

Podání 100 μg fenylefrinu před úvodem do CA efektivně snižuje četnost výskytu hypotenze [38]. Fenylefrin ale snižuje oxygenaci v čelním mozkovém laloku, efedrin tento nežádoucí efekt nemá [39].

Turner et al. ve své práci prokázali, že podání bolusu krystaloidů v dávce 20 ml/kg těsně před plánovaným výkonem u pacientek ASA I nebo II nevede ke snížení četnosti GAIH [40].

Darvall et al. prokázali, že ohřev pacientů proudem teplého vzduchu hodinu před plánovaným neurochirurgickým výkonem nevedl ke snížení výskytu GAIH [41].

Dalšími teoretickými možnostmi prevence by mohla být pečlivá titrace indukčních anestetik zohledňující odhadovanou individuální variabilitu farmakodynamiky a farmakokinetiky. Při pochybnosti o adekvátní volémii lze využít Trendelenburgovu polohu. Studie prokazující účinnost těchto intervencí však chybí, a proto nelze jejich použití všeobecně doporučit.

Současný stav znalostí umožňuje formulovat hypotézu, že je-li důvodem GAIH pokles cévního tonu vlivem anestetik, pak krátkodobé ovlivnění tonu některým z vazopresorů v dávce, která zabrání nežádoucímu poklesu tonu po podání anestetik, by mohlo být účinnou a bezpečnou intervencí. V kontextu této hypotézy je zřejmé, že podání tekutin u všech pacientů, u kterých dojde k poklesu krevního tlaku po úvodu do CA, nemusí být ten jediný správný přístup. Je pravděpodobné, že univerzální definice hypotenze (ve smyslu jediné absolutní hodnoty krevního tlaku) během CA nebude možná a to stejné lze předpokládat i v otázce „správného“ krevního tlaku během CA. Téma hledání účinných a bezpečných postupů prevence hypotenze představuje pro obor anesteziologie mimořádně atraktivní výzkumnou oblast s širokým dopadem a potřeba dalších studií je evidentní.

ZÁVĚR

GAIH představuje častou komplikaci u dospělých pacientů. Výskyt GAIH je průkazně spojen se zvýšeným rizikem pooperační morbidity a mortality. Nelze jednoznačně stanovit míru poklesu krevního tlaku po úvodu do CA, která je ještě „bezpečná“, a naopak kterou již nelze tolerovat. K predikci GAIH lze použít metody založené na variabilitě srdeční frekvence a ultrazvukové vyšetření dolní duté žíly. Jako prevenci i léčbu GAIH u euvolemického pacienta lze zvážit podání efedrinu.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů.

Do redakce došlo dne 18. 5. 2016.

Do tisku přijato dne 22. 7. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ondřej Jor

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: ondra_jor@centrum.cz