Vztah variability srdeční frekvence a perioperační systémové zánětlivé odpovědi

Souhrn

Cíl studie:
Kolorektální resekce významně ovlivňují homeostázu organismu. Cílem práce bylo zjistit, zda předoperačně měřená variabilita srdeční frekvence (heart rate variability – HRV) může identifikovat pacienty s vysokou prozánětlivou odpovědí na operační inzult objektivizovanou koncentracemi C-reaktivního proteinu (CRP), interleukinu-6 (IL-6) a leukocytů (Leu) do 48 hodin od začátku operace.

Typ studie:
Prospektivní observační studie.

Typ pracoviště:
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, fakultní nemocnice.

Materiál a metoda:
HRV byla měřena během ortostatické zkoušky den před operací. Pacienti byli rozděleni dle HRV do dvou skupin: KAR (s kardiální autonomní reaktivitou, n = 23) a NKAR (bez kardiální autonomní reaktivity, n = 30). Sérové koncentrace CRP, IL-6 a Leu byly vyšetřeny v časových intervalech 0, 12 (pouze IL-6), 24 a 48 hodin od začátku operace.

Výsledky:
KAR a NKAR se lišily v koncentracích CRP v T0 (6,5 ± 5,1 vs. 16,4 ± 23,2 mg/l, p < 0,05), T24 (70,5 ± 33,6 vs. 95,7 ± 49,1 mg/l, p < 0,05), T48 (103,1 ± 42,4 vs. 159,0 ± 63,4 mg/l, p < 0,001) a IL-6 v T12 (79,3 ± 42,2 vs. 248,2 ± 285,2 pg/ml, p < 0,05), T24 (68,0 ± 28,0 vs. 239,6 ± 245,8 pg/ml, p < 0,001) a T48 (39,5 ± 18,4 vs. 195,5 ± 162,9 pg/ml, p < 0,0001). KAR a NKAR se signifikantně nelišily v počtu leukocytů.

Závěr:
HRV je metoda k identifikaci pacientů, kteří vykazují perioperačně vysokou prozánětlivou odpověď. Statistická rozdílnost koncentrací CRP a IL-6 mezi skupinami narůstala s časem. IL-6 byl statisticky významně rozdílný již v T24, tedy časněji identifikoval pacienty s vyšší prozánětlivou odpovědí v porovnání s CRP.

Klíčová slova:
variabilita srdeční frekvence – systémová zánětlivá odpověď – C-reaktivní protein – interleukin-6 – leukocyty – kolorektální chirurgie

Úvod

Zánět je klíčová složka fyziologické odpovědi organismu na inzult způsobený chirurgickým traumatem. Úspěšná zánětlivá odpověď je rovnováhou mezi prozánětlivými a protizánětlivými mechanismy a vede k hojení tkání a znovuobnovení homeostázy. Pokud protizánětlivé mechanismy selhávají, organismus se dostává do prolongovaného systémového zánětlivého stavu. Ten je podkladem pro pokračující poškození tkání, které může progredovat do orgánového selhávání a v některých případech i k šokovému stavu a smrti [1]. Jedním ze zásadních regulátorů imunitní odpovědi je autonomní nervový systém (ANS). Na kontrole imunitní odpovědi se podílejí synergicky obě základní větve ANS – parasympatický nervový systém (PNS) a sympatický nervový systém (SNS). PNS reguluje imunitu inhibicí uvolňování prozánětlivých cytokinů prostřednictvím protizánětlivého efektu nervus vagus na nikotinových acetylcholinových receptorech makrofágů. Toto neuroimunitní propojení je určující pro odpověď organismu na inzult a znovunastolení homeostázy [2]. Zdatnost ANS je podkladem fyziologických rezerv organismu a jeho schopnosti adekvátně reagovat na chirurgické trauma [3].

Analýza variability srdeční frekvence (heart rate variability – HRV) je akceptovanou neinvazivní metodou ke zhodnocení autonomní nervové regulace [4, 5]. Redukovaná HRV poukazuje na sníženou funkci ANS – autonomní dysfunkci (AD). Určitá míra AD se vyskytuje u většiny chronických chorob (typickým příkladem je diabetes mellitus) a zároveň je jejich nepříznivým prognostickým faktorem (typicky u stavů po infarktu myokardu) [6, 7]. V rámci perioperačního průběhu je AD potvrzeným faktorem zhoršujícím jeho průběh, a to jak hemodynamickou nestabilitou během celkové anestezie, tak i vyšší pooperační morbiditou a mortalitou [3, 8, 9].

Kolorektální chirurgie výrazně zasahuje do integrity organismu, narušuje homeostázu a vede k vysoké prozánětlivé reakci [10]. Míru zánětu lze objektivizovat laboratorně. Mezi používané laboratorní parametry patří C-reaktivní protein (CRP) jakožto představitel proteinů akutní fáze, interleukin 6 (IL-6) jako zástupce prozánětlivých cytokinů a počet leukocytů (Leu). Produkce IL-6 je přímou buněčnou odpovědí na chirurgické trauma. Následné uvolnění IL-6 do systémové cirkulace indukuje produkci CRP hepatocyty. Zánět vede k aktivaci leukocytů, která se projevuje jejich zvýšeným průnikem do místa tkáňového poškození a jejich vyššími sérovými koncentracemi. Koncentrace IL-6 dosahuje vrcholu za 12–24 hodin od chirurgického inzultu. CRP dosahuje maxima své koncentrace v odstupu 48–72 hodin od začátku operace. Počet leukocytů dosahuje vrcholu v odpovědi na operační trauma za 24–48 hodin [11].

Současné práce potvrzují, že míra systémového zánětu vyjádřená hladinami CRP a IL-6 ovlivňuje pooperační průběh [11–17]. Doba, kdy hodnotit CRP a IL-6 vzhledem k možným pooperačním komplikacím, navíc odpovídá času dosažení vrcholu jejich plazmatických hladin v organismu: IL-6 je prediktorem možných komplikací již 24 hodin od inzultu [17], CRP lze hodnotit jako ukazatel komplikací v odstupu tří, respektive čtyř dnů [13–16]. Počet leukocytů v současné literatuře nebyl potvrzen jako samostatný marker možných pooperačních komplikací [18]. Spojitost redukované HRV a vyšších hodnot CRP a IL-6 byla potvrzena jak u pacientů s chronickými chorobami [19], tak v kritickém stavu, např. při sepsi [20]. Toto zjištění ukazuje, že zánět v organismu je pod významným vlivem autonomní regulace. HRV je neinvazivní možností predikce míry prozánětlivé odpovědi na inzult. 

Cílem studie bylo zjistit vztah mezi HRV měřenou spektrální analýzou (SA) během ortostatické zkoušky den před operací a velikostí prozánětlivé odpovědi vyjádřené koncentracemi CRP, IL-6 a Leu do 48 hodin od inzultu.

Soubor a metoda

Tato prospektivní observační studie byla schválena etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava (číslo jednací 606/2014) a zaregistrována na ClinicalTrials.gov (identifikační kód NCT02375412). Všichni zařazení pacienti podepsali informovaný souhlas. Studie probíhala od února 2015 do prosince 2016 ve Fakultní nemocnici Ostrava. Bylo do ní zařazeno 65 pacientů, kteří měli podstoupit plánovanou kolorektální resekci. Vyřazovací kritéria byla: akutní chirurgický výkon, absence sinusového rytmu, ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikace 1, věk < 18 let. Demografické a anamnestické údaje byly zaznamenány předoperačně. Analyzovaný soubor pacientů a jeho rozdělení pocházejí z naší předchozí práce zabývající se předoperační HRV a vznikem pooperačních komplikací [3].

Vlastní HRV měření bylo prováděno v tiché místnosti v odpoledních hodinách den před operací. Spektrální analýza HRV byla měřena dle standardizovaných mezinárodních doporučení (Task Force Recommendations) [21] s použitím diagnostického přístroje DiANS PF8 (Olomouc, Česká republika). Z výsledného elektrokardiogramu byly jak automaticky daným softwarem, tak manuálně odfiltrovány ektopické srdeční stahy a artefakty. Výsledné R-R intervaly byly poté analyzovány modifikovanou rychlou Fourierovou transformací (FFT). Záznam byl získán ze tří po sobě následujících pozic (leh 1, stoj, leh 2); každá pozice trvala 5 minut. První pozice (leh 1) byla pokládána za adaptivní, aktivní postavení (stoj) představovalo vlastní autonomní zátěž a následné položení (leh 2) bylo bráno jako výsledná pozice pro zhodnocení spektrálních parametrů HRV [22, 23]. Výsledné měření bylo zobrazeno v grafické formě spektrálních výkonů v čase, což umožnilo celkové vizuální zhodnocení HRV dynamiky. Ke každému grafickému zhodnocení byly vypočteny následující indexy SA pro jednotlivé pozice: 1. spektrální výkon nízké frekvence (LF; 0,05–0,15 Hz) zahrnující kombinaci sympatické a parasympatické kardiální inervace; 2. spektrální výkon vysoké frekvence (HF; 0,15–0,4 Hz) odpovídající dominantně parasympatickému vlivu; 3. celkový spektrální výkon (TP; 0,05–0,4) představující sumární variabilitu v obou frekvencích (LF + HF) a 4. poměr LF a HF (LF/HF) odrážející sympatovagální interakci [4, 21]. Spektrální indexy byly vyjádřeny jak v absolutních hodnotách (ms²), tak ve formě přirozeného logaritmu (ln). Pro konečné zhodnocení HRV jsme použili TP z pozice leh 2. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin dle kardiální autonomní reaktivity: skupina KAR (s kardiální autonomní reaktivitou) charakterizována TP ≥ 200 ms² a grafem s typickými vrcholy spektrálního výkonu v jednotlivých frekvenčních pásmech a pozicích (obr.1) a skupina NKAR (bez kardiální autonomní reaktivity) definována TP < 200 ms² a plochým grafem ukazujícím celkovou redukci spektrálního výkonu (obr. 2).

Anesteziologický a chirurgický postup byl u všech pacientů proveden standardně dle platných doporučení. Pacientům byla podána celková anestezie (CA) v kombinaci s epidurálním katétrem nebo bez něj. K úvodu do CA byl použit sufentanil (0,2–0,5 μg/kg), propofol (1,5–2,5 mg/kg) a cis-atracurium (0,15 mg/kg). K vedení doplňované CA byl použit sevofluran v kombinaci se směsí kyslíku a vzduchu; k peroperační analgetizaci byl přidáván sufentanil v dávce 0,2–0,5 μg/kg/hod. Plicní ventilace byla standardizována (6–8 ml/kg ideální tělesné váhy, PEEP 5–7 cm H₂O). Anesteziologický management (perioperační podání tekutin, transfuzních přípravků a vazoaktivních látek) byl v kompetenci příslušného anesteziologa. Operační výkony byly provedeny v antibiotické profylaxi amoxicilinem s kyselinou klavulanovou a metronidazolem ve třech dávkách. Byla zaznamenána intraoperační data (trvání procedury, tekutinová bilance, podání vazoaktivních látek). Po výkonu byli pacienti přeloženi na jednotku intenzivní péče. Pooperační analgetizace byla standardizována; pacienti bez EDK byli analgetizováni intravenózně kombinací piritramidu (1–3 mg/h) a neopiátových analgetik; pacienti s předoperačně zavedeným epidurálním katétrem dostávali epidurálně analgetickou směs levobupivacainu se sufentanilem.

Perioperační zhodnocení dynamiky systémové zánětlivé odpovědi jsme provedli na základě vyšetření koncentrací CRP, IL-6 a Leu ze séra. Odběry k laboratornímu vyšetření byly uskutečněny z centrálního žilního katétru (CŽK) ihned po úvodu do CA (T₀), poté v odstupu 24 hodin (T₂₄) a 48 hodin (T₄₈). Parametr IL-6 jsme navíc vyšetřovali v odstupu 12 hodin po úvodu do CA (T₁₂).

Statistika

Numerická data jsou popsána dvojicí aritmetický průměr a ± směrodatná odchylka (standard deviation – SD). Kategorická data jsou charakterizována absolutním počtem a relativní četností (v %). Rozdíly mezi KAR a NKAR byly vyhodnoceny použitím dvouvýběrového t-testu (numerická data) nebo Fisherova exaktního testu (kategorická data) s výjimkou HRV parametrů, jejich rozdílnost mezi skupinami KAR a NKAR byla posouzena pomocí lineární regrese, do níž byly jako další vysvětlující proměnné zahrnuty také komorbidity a ASA klasifikace, a tudíž jsou výsledky adjustovány s ohledem na jejich možný vliv. Hodnoty p-value HRV parametrů byly také adjustovány pro mnohonásobné statistické testování (simultánní statistickou inferenci) pomocí Holmova schématu. Všechny statistické analýzy, obrázky a tabulky byly vytvořeny certifikovaným statistikem za použití statistického softwaru R verze 3.3.3. Hladina významnosti statistických testů byla stanovena na p ≤ 0,05.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 65 pacientů. Dvanáct pacientů bylo vyřazeno z další analýzy z následujících důvodů: zrušení operačního výkonu (n = 2), neadekvátního elektrokardiogramu (artefakty, extrasystoly, n = 7) a nekompletních perioperačních dat (n = 3). Finální analýza zahrnovala 53 pacientů (CONSORT flow diagram, obr. 3). Zkoumané skupiny se nelišily v demografických charakteristikách. Nalezli jsme mezi KAR a NKAR statisticky významné rozdíly v osobní anamnéze (infarkt myokardu: n = 0 vs. n = 6, p < 0,05; diabetes mellitus: n = 1 vs. n = 11, p < 0,01; hyperlipidémie: n = 4 vs. n = 18, p < 0,01). Tyto rozdíly v komorbiditách odpovídaly statisticky významným rozdílům v chronické medikaci (perorální antidiabetika: n = 0 vs. n = 7, p < 0,05; statiny: n = 3 vs. n = 14, p < 0,05). Rozdíly v osobní a farmakologické anamnéze se projevily v diferenci v ASA klasifikaci. KAR skupina obsahovala signifikantně více pacientů ASA II ve srovnání s NKAR (78 % vs. 47 %, p < 0,05; tab. 1).

Kardiální autonomní reaktivita během ortostatické zkoušky byla zjištěna u 23 pacientů (KAR) a redukovaná kardiální autonomní odpověď u 30 pacientů (NKAR). Statisticky významné rozdíly mezi studovanými skupinami byly nalezeny ve všech parametrech SA vyjádřených v absolutních hodnotách (ms²) a v podobě jejich přirozeného logaritmu (ln) ve všech třech pozicích ortostatického testu (p < 0,0001). Poměr LF/HF, tedy relativní hodnota, byl rozdílný pouze v poloze leh 1. Po výše popsané statistické adjustaci se rozdílnost mezi skupinami KAR a NKAR v absolutních a jejich logaritmických hodnotách nezměnila. V poměru LF/HF se po adjustaci obě studované skupiny mezi sebou nelišily v žádné poloze (tab. 2).

V rámci intraoperačních charakteristik se sledované skupiny nelišily v typu operačního výkonu, v užití laparoskopické techniky, zavedení epidurálního katétru, množství podaných tekutin a v délce trvání chirurgického výkonu a anestezie. Mezi KAR a NKAR byl nalezen statistický rozdíl v krevní ztrátě (2,7 ± 1,7 dl vs. 5,4 ± 5,4 dl,p < 0,05) a v použití aspoň jednoho vazoaktivního léku (n = 4 vs. n = 21, p < 0,001; tab. 3).

Nalezli jsme statisticky významnou rozdílnost mezi KAR a NKAR v perioperačních hodnotách CRP v čase T₀ (6,5 ± 5,1 mg/l vs. 16,4 ± 23,2 mg/l, p < 0,05), T₂₄ (70,5 ± 33,6 mg/l vs. 95,7 ± 49,1 mg/l, p < 0,05) a T₄₈ (103,1 ± 42,4 mg/l vs. 159,0 ± 63,4 mg/l, p < 0,001) (obr. 4). Statistická rozdílnost mezi studovanými skupinami byla zjištěna s výjimkou času T₀ v hodnotách IL-6 v časech T₁₂ (79,3 ± 42,2 pg/ml vs. 248,2 ± 285,2 pg/ml, p < 0,05), T₂₄ (68,0 ± 28,0pg/ml vs. 239,6 ± 245,8 pg/ml, p < 0,001) a T₄₈ (39,5 ± 18,4 pg/ml vs. 195,5 ± 162,9pg/ml; p < 0,0001) (obr. 5). U obou měřených parametrů CRP a IL-6 se statistická rozdílnost mezi KAR a NKAR prohlubovala s časem. Rozdíl v počtu leukocytů mezi KAR a NKAR nebyl statisticky signifikantní v žádném z odběrových časů: T₀ (8,9 ± 3,0 × 10⁹/l vs. 9,1 ± 2,7 × 10⁹/l, p > 0,05), T₂₄ (8,9 ± 2,3 × 10⁹/l vs.10,2 ± 3,3 × 10⁹/l, p > 0,05) a T₄₈ (8,8 ± 2,3 × 10⁹/l vs. 10,0 ± 3,1 × 10⁹/l, p > 0,05) (obr. 6).

Diskuse

V naší studii jsme ukázali, že pacienti s redukovanou HRV (skupina NKAR) měřenou během ortostatické zkoušky den před operací vykazovali výraznější prozánětlivou odpověď objektivizovanou vyššími perioperačními hodnotami CRP a IL-6 měřenými do 48 hodin od inzultu. V počtu leukocytů se však obě studované skupiny nelišily. Naše hodnoty CRP, IL-6 a Leu v jednotlivých časech odpovídaly akceptované dynamice těchto markerů na operační inzult [11]. Navíc, jak je patrné z obr. 5, hladiny IL-6 byly mezi studovanými skupinami významně rozdílné již 24 hodin od začátku operace, což potvrzuje IL-6 jako časný ukazatel vyšší prozánětlivé odpovědi na inzult u pacientů s autonomní dysfunkcí (NKAR).

Studované skupiny se lišily ve vstupních předoperačních charakteristikách. NKAR pacienti měli více chronických komorbidit a s nimi související medikaci. Toto naše zjištění potvrzuje fakt, že většina chronických onemocnění vykazuje určitý stupeň AD [4–9], Komorbidity jsou navíc provázeny jistou mírou chronického zánětu [19], který se v naší práci potvrdil statisticky významným rozdílem v plazmatické hladině CRP v čase T₀, tedy ještě před vlastním chirurgickým inzultem. Dnešní práce ukazují, že již zvýšená hladina CRP před vlastní operací vede k vyšší pooperační dlouhodobé mortalitě [16]. Vyšší nemocnost NKAR pacientů navíc korelovala s ASA klasifikací. V NKAR skupině bylo více pacientů ASA III a IV, na druhou stranu skupina KAR byla dominantně složena z ASA II pacientů. Předoperační HRV je možností objektivního zhodnocení celkových předoperační fyziologických rezerv v porovnání s ASA klasifikací, která je sice etablovaným a standardizovaným systémem, avšak jedná se o subjektivní hodnocení [3].

Intraoperační charakteristiky byly u obou skupin, s výjimkou užití vazoaktivních látek a krevní ztráty, statisticky stejné. NKAR pacienti měli významně vyšší potřebu farmakologické podpory oběhu. Toto zjištění je ve shodě s pracemi, které potvrzují, že nízká HRV predikuje hemodynamickou nestabilitu během anestezie [3, 8, 24]. Vyšší krevní ztráta u NKAR může znamenat vyšší traumatizaci tkání, nicméně statistická rozdílnost v krevní ztrátě mezi studovanými skupinami nebyla tak významná, aby zásadně ovlivnila dynamiku sledovaných prozánětlivých parametrů při jinak stejných intraoperačních charakteristikách. Zánět a koagulace jsou spolu úzce spjaty. Vyšší zánětlivý stav je však především prokoagulačním faktorem [25]. Na druhou stranu podstatným intraoperačním znakem, ve kterém se obě skupiny nelišily, bylo užití laparoskopické techniky. Miniinvazivní operativa je dnes potvrzeným aspektem snižujícím výslednou perioperační zánětlivou odpověď [11, 12].

KAR a NKAR se statisticky lišily v hladinách CRP ve všech časech a významnost narůstala s časem. V naší práci se potvrdila dynamika koncentrací CRP, která u obou skupin rostla do 48 hodin od inzultu. Naše výsledky v čase T₄₈ jsou obdobné zjištěním v systematickém přehledu autorů Watt et al., kde byly analyzovány koncentrace CRP u kolorektálních resekcí v rozmezí 24–72 hodin od inzultu [11]. Skupina NKAR dosáhla v čase T₄₈ nejvyšších hladin CRP a statistická rozdílnost mezi oběma skupinami byla v tomto čase nejvýznamnější. Toto zjištění ukazuje na vyšší prozánětlivý stav u pacientů NKAR, který může být poté vlastní příčinou vzniku možných pooperačních komplikací. V naší předchozí práci jsme potvrdili, že pacienti NKAR měli statisticky významně více komplikací [3]. CRP je nejčastěji zkoumaný a diskutovaný parametr stran predikce možných perioperačních komplikací. Výsledky posledních přehledových prací se shodují, že CRP nad 150 mg/l hodnoceno třetí, respektive čtvrtý den je suspektní z možných pooperačních komplikací [13–15].

Druhý parametr, který jsme použili pro laboratorní objektivizaci prozánětlivé odpovědi v časném perioperačním období, byl IL-6. V čase T₀ se obě skupiny nelišily; do 12 hodin od inzultu u obou skupin hladina IL-6 stoupala, avšak poté již hladina IL-6 u skupiny KAR začala klesat a v čase T₄₈ byl statistický rozdíl mezi oběma skupinami největší. Naše výsledky jsou ve shodě s pracemi o dynamice IL-6 v perioperačním období [11]. Navíc naše výsledky potvrzují, že dobrá autonomní regulace u KAR, především přímé protizánětlivé působení nervu vagu na nikotinových acetylcholinových receptorech makrofágů, časně blokuje zvýšené uvolnění prozánětlivých cytokinů do cirkulace [2]. IL-6 v porovnání s CRP tedy časněji identifikuje pacienty s výraznější prozánětlivou odpovědí. Naše poznatky korelují s pracemi zabývajícími se predikcí pooperačního průběhu, kde byl IL-6 potvrzen jako časný marker (24 hodiny od inzultu) možných pooperačních komplikací [17].

Třetím analyzovaným parametrem byl počet leukocytů, jež je brán jako tradiční ukazatel zánětlivého procesu v organismu. Naše výsledky korelují se závěry přehledu autorů Watt et al., ve kterém hodnoty leukocytů v odpovědi na kolorektální resekci byly 9,0 × 10⁹/l. Zajímavým výsledkem review autorů Watt et al. je zjištění, že počet leukocytů nekoreluje s rozsahem operačního traumatu a operační technikou. Naopak koncentrace CRP a IL-6 je signifikantně vyšší u rozsáhlejších operačních výkonů a u operací provedených laparotomicky [11]. Studované skupiny KAR a NKAR se statisticky nelišily v počtu leukocytů v žádném sledovaném čase. V naší předchozí práci NKAR pacienti vykazovali více komplikací [3]; a tedy naše zjištění stejného počtu leukocytů u obou skupin potvrzuje literární údaje o nízké výpovědní hodnotě počtu leukocytů jakožto možného samostatného markeru pooperačních komplikací [18].

Význam autonomního nervového systému v regulaci zánětlivé odpovědi je dnes akceptovaným faktem [2, 4], jakož i to, že míra zánětu ovlivňuje pooperační průběh [10–17]. HRV je možností, jak autonomní regulaci organismu objektivizovat. Nicméně tato metoda není stále součástí anesteziologické praxe. Příčinou je množství metod analýzy HRV (časová, frekvenční, geometrická analýza, metody entropie a fraktální analýzy), dále množství použitých indexů a jednotek (absolutní, logaritmické, standardizované jednotky). Navíc jsou rozdíly v délce a provedení samotného měření [4, 5]. Výsledkem je, že dodnes neexistují všeobecně akceptovatelné normativní hodnoty HRV [26]. Navíc je nutné zdůraznit, že HRV je velmi citlivý biosignál, který má velkou interindividuální (věk, pohlaví, medikace, různá míra psychologického stresu při vyšetření) a intraindividuální (cirkadiální rytmus) variabilitu. Mnohé léky působí na autonomní nervovou regulaci, a tak mohou ovlivnit vlastní měření HRV. Antihypertenziva, a z nich především betablokátory, jsou léky, které nejvýznamněji ovlivňují ANS a zároveň byly v této problematice nejvíce studovány. Betablokátory přímo tlumí účinek sympatiku na beta-adrenergních receptorech. Většina prací se shoduje, že betablokátory zvyšují celkovou HRV. Navíc mnohé studie ukazují, že betablokátory vedou k znovuobnovení vagové složky u pacientů po akutním infarktu myokardu. Dalšími chronicky užívanými léky ovlivňujícími ANS jsou například ACE-inhibitory či antidepresiva [4]. Zajímavým lékem, který působí pozitivně na autonomní regulaci, především na parasympatickou složku, je centrálně působící α2 sympatomimetikum klonidin. Klonidin byl navíc zkoumán v perioperační medicíně, kdy byl podán jakožto součást premedikace. U pacientů s klonidinem nedošlo k poklesu HRV v perioperačním období [27]. Náš pohled na předoperační měření HRV je ten, že HRV objektivně sumuje vliv všech komorbidit a užívaných léků, a tak je celkovým ukazatelem fyziologických rezerv v daném momentě před operačním výkonem.

V naší práci jsme použili k měření HRV autonomní test – ortostatickou zkoušku, která zlepšuje senzitivitu vlastního měření, a tak nám lépe pomohla najít pacienty s autonomní dysfunkcí (NKAR) [22, 23]. K celkovému zhodnocení HRV jsme použili parametr TP, který reflektuje celkovou variabilitu. Hodnotu TP jsme posuzovali z konečné polohy (leh 2), která odkrývá reálné autonomní rezervy pacientů tím, že po opětovném položení dojde k reflexnímu zesílení vagového tonu, který může být v první poloze (leh 1) překryt zvýšeným psychologickým stresem. Vlastní hodnotu TP < 200 ms², která identifikuje pacienty s výraznou autonomní neuropatií, jsme zvolili dle prací prof. Opavského [22].

Ortostatická zkouška výrazně přispívá k přesnosti krátkodobého měření HRV, avšak je časově náročnější než krátkodobé 5minutové měření za statických podmínek. K vlastnímu čistému času měření EKG záznamu (15 minut) je nutné připočíst čas k seznámení pacienta s metodou, napojení pacienta na přístroj, ke kontrole správnosti signálu a korekci artefaktů. To vše vede k tomu, že i při rutinním provádění se jedná o metodu zabírající minimálně půl hodiny. Při významném pracovním vytížení anesteziologů je proto racionální indikací měřit HRV u pacientů vážně nemocných a plánovaných k extenzivním výkonům. HRV tak může přispět k předoperační rozvaze o fyziologických limitech pacientů a následně k diskusi o rozsahu operačního výkonu. Redukovaná HRV identifikuje rizikové pacienty, kteří jsou v anestezii ohroženi hemodynamickou nestabilitou, jejíž příčina je dána primárně insuficiencí autonomní kardiovaskulární regulace. Tito pacienti častěji vyžadují farmakologickou podporu oběhu, a mohou tak profitovat z hemodynamického monitorování během anestezie. V pooperačním období by tito pacienti měli být monitorováni na intenzivní péči, protože byl u nich prokázán vyšší výskyt pooperačních komplikací [3, 8, 9].

Za možná omezení naší studie lze považovat malý studovaný vzorek pacientů, zařazení jednoho centra, statistický rozdíl v krevní ztrátě mezi studovanými skupinami a měření CRP jen do 48 hodin, přestože jeho biologická dynamika na inzult je delší.

Závěr

Předoperační měření HRV je spolehlivou metodou k identifikaci pacientů s rizikem vyšší prozánětlivé odpovědi, která může být příčinou horšího pooperačního průběhu. Standardizace postupů měření HRV a přijetí všeobecně akceptovatelných normativních hodnot pro interpretaci výsledků by mohlo měření HRV více přiblížit denní klinické anesteziologické praxi.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Registrace: ClinicalTrials.gov (identifikační kód NCT02375412).

Projednání etickou komisí: Schváleno etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava (číslo jednací 606/2014).

Poděkování: Autoři děkují MUDr. Rudolfu Metelkovi, Ph.D., (Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci) a prof. MUDr. Jaroslavu Opavskému, CSc., (Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci) za rady k metodice měření HRV.

Do redakce došlo dne 6. 10. 2017.

Do tisku přijato dne 4. 1. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Reimer

E-mail: petr.reimer@gmail.com