Curriculum urgentní ultrasonografie pro specialisty v oboru urgentní medicína

Souhrn

KLÍČOVÁ SLOVA

curriculum – urgentní ultrasonografie

OBSAH

1. Úvod
2. Fyzikální základy ultrasonografie
3. Ovládání ultrasonografického přístroje
4. Urgentní ultrasonografie pleury a plic
5. Urgentní transtorakální echokardiografie
6. Urgentní ultrasonografie břicha
7. Urgentní vaskulární ultrasonografie
8. Ultrasonografická navigace intervencí v urgentní medicíně
9. Ultrasonografické vyšetření během náhlé zástavy oběhu
10. Další aplikace urgentní ultrasonografie
11. Doporučené protokoly přesahující jeden orgánový systém
12. Kontrola kvality a dokumentace
13. Výuka urgentní ultrasonografie a kompetence k používání

1 Úvod

1.1 Definice

Point-of-care ultrasonografie (POCUS) je metoda definovaná jako cílené ultrasonografické vyšetření pacienta s akutním symptomem nebo syndromem prováděné a interpretované ošetřujícím zdravotníkem na místě, kde se právě pacient nachází, a s cílem zodpovědět specifickou diagnostickou anebo terapeutickou otázku či usnadnit terapeutickou proceduru. Urgentní ultrasonografie (EUSG ‒ emergency ultrasound) je podkategorie POCUS a hovoříme o ní v případě, že je POCUS využit u pacienta s akutním symptomem nebo syndromem v režimu urgentní medicíny[1, 2]. Tento dokument definuje rozsah doporučených znalostí pro používání EUSG v klinické praxi.

1.2 Upřesňující poznámky k EUSG

• EUSG je pomocná metoda urgentního fyzikálního vyšetření, která přidává anatomické, funkční a fyziologické informace bezprostředně užitečné pro péči o pacienta.
• EUSG nenahrazuje konvenční systematické ultrasonografické vyšetření provedené specialistou.
• EUSG je nutné hodnotit pouze v kontextu aktuálního klinického obrazu, jinak je validita metody nízká.
• Základní charakteristiky EUSG jsou jednoduchost, naučitelnost pro všechny, rychlost provedení a kvalitativní interpretace výsledků.
• V rámci EUSG většinou nevyšetřujeme pouze jeden orgán. Proto se některé protokoly EUSG a některé položky tohoto curricula opakují ve více kapitolách.
• Pro správné provádění EUSG jsou nezbytné znalosti a zkušenosti s EUSG, příslušné kompetence rozsahu vyšetření a dlouhodobá kontrola kvality provádění metody na pracovišti.

2 Fyzikální základy ultrasonografie

Pro správné provádění EUSG je důležitá znalost zejména následujících fyzikálních principů:

• vznik a šíření ultrazvukových vln v tkáních, interakce ultrazvuku s tkání včetně biologického efektu,
• vznik a hlavní režimy ultrasonografického zobrazení (B-mode, M-mode, barevné dopplerovské zobrazení, pulzní a kontinuální dopplerovské zobrazení),
• znalost principu nejčastějších artefaktů vznikajících během šíření ultrazvukových vln v tkáních (zejména ultrasonografický stín a reverberace) [3, 4].

3 Ovládání ultrasonografického přístroje

Znalost základních fyzikálních a technických principů ultrasonografického vyšetřování, způsobu vyšetřování a zásad během vyšetřování umožňuje efektivní a bezpečné ovládání ultrasonografického přístroje [1, 5].

3.1 Okruhy znalostí

Základní okruhy znalostí jsou:

• základní komponenty ultrasonografického přístroje,
• typy ultrasonografických sond s důrazem na znalost typu požadovaného zobrazení,
• nejčastěji používané zobrazovací frekvence a jejich vliv na kvalitu obrazu a průniku do tkání,
• bezpečnostní charakteristiky,
• fyzikální principy ultrasonografie (viz kap. 2),
• záznam vyšetření a archivace výsledků.

3.2 Základní dovednosti

Mezi základní dovednosti řadíme:

• ovládání všech důležitých ovladačů ultrasonografického přístroje,
• výměnu a správné použití základních ultrasonografických sond,
• zpracování zobrazení, měření základních parametrů a archivace nálezů.

3.3 Zásady ultrasonografického vyšetřování

Zásady ultrasonografického vyšetřování jsou:

• bezpečné vyšetřování,
• znalost limitace vlastních znalostí a zkušeností,
• bezprostřední integrace ultrasonografického nálezu do klinického hodnocení.

4 Urgentní ultrasonografie pleury a plic

4.1 Cíle vyšetření

Cíle vyšetření pleury a plic v rámci EUSG jsou především:

• diferenciální diagnostika dušnosti,
• diferenciální diagnostika akutního respiračního selhání,
• diferenciální diagnostika šoku,
• diferenciální diagnostika sepse,
• diagnostika poranění plic a pleury u pacientů se závažným úrazem.

4.2 Základní projekce

• Interkostální projekce sagitální.
• Interkostální projekce transverzální.

4.3 Zobrazení a sondy

• Konvexní a lineární sonda.
• B-mode.
• M-mode.

4.4 Zobrazené anatomické struktury

• Hrudní stěna.
• Skelet hrudníku.
• Pleura.
• Plíce.

4.5 Základní typy fyziologických a patologických nálezů

Základní typy nálezů při vyšetření pleury a plic v rámci EUSG jsou především:

• pleurální sliding a jeho absence,
• A-linie,
• B-linie,
• C-linie,
• E-linie,
• Z-linie,
• plicní puls,
• negativní (vzdušný) aerobronchogram,
• pozitivní (tekutinový) aerobronchogram,
• tekutinový alveologram,
• tekutina v pleurální dutině.

4.6 Interpretace nálezů a typy ultrasonografických syndromů

Interpretací základních typů nálezů při vyšetření pleury a plic v rámci EUSG diagnostikujeme především:

• A-profil,
• alveolo-intersticiální syndrom (B-profil),
• plicní konsolidaci,
• pneumotorax,
• tekutinu v pleurální dutině (fluidotorax, hemotoraxu) [6, 7].

4.7 Doplňková vyšetření

• Vyšetření srdce a dolní duté žíly.
• Vyšetření žilního systému dolních končetin.

4.8 Doporučené vyšetřovací protokoly

• Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE protokol) [8].
• Fluid Administration Limited by Lung Sonography (FALLS protokol) [9].

5 Urgentní transtorakální echokardiografie

5.1 Cíle vyšetření

Cíle echokardiografického vyšetření v rámci EUSG jsou především:

• diferenciální diagnostika dušnosti,
• diferenciální diagnostika bolestí na hrudi,
• diferenciální diagnostika kolapsu,
• diferenciální diagnostika arytmií,
• diferenciální diagnostika šoku a hypotenze, základní hemodynamické vyšetření,
• diagnostika poranění srdce u pacientů se závažným úrazem.

5.2 Základní projekce

• Subkostální projekce na dlouhou osu.
• Subkostální projekce na krátkou osu.
• Apikální projekce (čtyřdutinová, dvoudutinová, pětidutinová).
• Parasternální projekce na dlouhou osu.
• Parasternální projekce na krátkou osu.

5.3 Zobrazení a sondy

• Sektorová sonda.
• B-mode.
• M-mode.
• Barevné dopplerovské mapování.

5.4 Zobrazené anatomické struktury

• Srdce.
• Dolní dutá žíla.

5.5 Základní typy fyziologických a patologických nálezů

Základní typy nálezů při echokardiografickém vyšetření v rámci EUSG jsou především:

• normální echokardiografický nález,
• poruchy globální systolické funkce levé komory srdeční (dysfunkce, hyperfunkce),
• regionální poruchy kinetiky levé komory srdeční,
• dilatace a kolaps levé komory srdeční,
• hypertrofie levé komory srdeční,
• systolická dysfunkce pravé komory srdeční,
• dilatace a kolaps pravé komory srdeční,
• regionální poruchy kinetiky pravé komory srdeční (především McConnelovo znamení),
• dilatace levé anebo pravé srdeční síně,
• významné regurgitační vady srdečních chlopní (především mitrální a trikuspidální chlopně),
• výrazné degenerativní postižení srdečních chlopní,
• tekutina v perikardiální dutině,
• intrakardiální útvary v srdečních dutinách (především tromby),
• dilatace a kolaps dolní duté žíly.

5.6 Interpretace nálezů a typy ultrasonografických syndromů

Interpretací základních typů nálezů při echokardiografickém vyšetření v rámci EUSG diagnostikujeme především:

• akutní a chronické srdeční selhání (zahrnující všechny příčiny),
• akutní a chronické cor pulmonale (včetně plicní embolie),
• typ šoku (kardiogenní, obstrukční, hypovolemický a distribuční),
• hypovolemii,
• přítomnost intrakardiálních útvarů,
• perikardiální výpotek a srdeční tamponádu.

5.7 Doplňková vyšetření

• Vyšetření pleury a plic.
• Vyšetření žilního systému dolních končetin.
• Vyšetření aorty.

5.8 Doporučené vyšetřovací protokoly

• Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE protokol) [10].
• Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH protoko) [11].

6 Urgentní ultrasonografie břicha

6.1 Cíle vyšetření

Cíle vyšetření břicha v rámci EUSG jsou především:

• diferenciální diagnostika bolesti břicha,
• diferenciální diagnostika náhlé příhody břišní,
• diferenciální diagnostika sepse,
• diferenciální diagnóza šoku,
• diagnostika přítomnosti volné tekutiny v břiše u pacientů se závažným úrazem.

6.2 Základní projekce

• Sagitální a transverzální projekce ve střední axilární čáře.
• Sagitální a transverzální projekce suprapubicky.
• Sagitální a transverzální projekce ve střední čáře.

6.3 Zobrazení a sondy

• Konvexní sonda.
• B-mode.
• Barevné dopplerovské mapování.

6.4 Sledované a zobrazené anatomické struktury

• Břišní stěna.
• Žlučník.
• Ledviny.
• Močový měchýř.
• Děloha.
• Morrisonův prostor.
• Splenorenální prostor.
• Douglasův prostor, rektovezikální prostor.
• Abdominální aorta.
• Peritoneální dutina.

6.5 Základní typy patologických nálezů

Základní typy nálezů při vyšetření břicha v rámci EUSG jsou především:

• přítomnost volné tekutiny v peritoneální dutině,
• cholecystolitiáza, cholecystitida,
• nefrolitiáza,
• dilatace kalichopánvičkového systému,
• hyperechogenita kůry ledvin,
• náplň močového měchýře,
• přítomnost plodu v děloze,
• pneumoperitoneum,
• disekce aorty, aneuryzma břišní aorty.

6.6 Interpretace nálezů a typy ultrasonografických syndromů

Interpretací základních typů nálezů při vyšetření břicha v rámci EUSG diagnostikujeme především:

• přítomnost volné tekutiny v peritoneální dutině (zejména hemoperitoneum v důsledku závažného úrazu),
• kalkulózní a akalkulózní akutní cholecystitidu,
• obstrukční uropatii,
• difuzní poškození parenchymu ledvin,
• retenci moči,
• perforační náhlou příhodu břišní,
• disekci a aneuryzma abdominální aorty,
• těhotenství.

6.7 Doplňková vyšetření

• Vyšetření perikardu a dolní duté žíly.
• Vyšetření pleury.
• Vyšetření hrudní aorty.

6.8 Doporučené vyšetřovací protokoly

• Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST protokol) [12].
• Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma (eFAST protokol) [13].

7 Urgentní vaskulární ultrasonografie

7.1 Cíle vyšetření

Cíle vyšetření cév v rámci EUSG jsou především:

• diagnostika hluboké žilní trombózy dolních končetin,
• diagnostika akutního aortálního syndromu a aneuryzmatu aorty.

7.2 Základní projekce

• Sagitální a transverzální projekce v povodí femorální a popliteální žíly.
• Sagitální a transverzální projekce ve střední čáře břišní.
• Suprasternální projekce v dlouhé a krátké ose.
• Parasternální projekce v dlouhé ose.

7.3 Zobrazení a sondy

• Konvexní, sektorová a lineární sonda.
• B-mode.
• Barevné dopplerovské mapování.

7.4 Zobrazené anatomické struktury

• Vena femoralis, vena poplitea.
• Arteria femoralis, arteria femoralis profunda, arteria poplitea.
• Aorta.

7.5 Základní typy fyziologických a patologických nálezů

Základní typy nálezů při vyšetření cév v rámci EUSG jsou především:

• normální tepna, normální žíla,
• úplně nebo částečně nekompresibilní žíla,
• přítomnost trombu v lumen žíly,
• dilatace aorty,
• intimální flap a zdvojené lumen aorty,
• paraaortální hematom,
• trombóza aorty (obvykle v aneuryzmatu),
• porucha průtoku v žíle anebo v aortě detekované barevným dopplerovským mapováním.

7.6 Interpretace nálezů a typy ultrasonografických syndromů

Interpretací základních typů nálezů při vyšetření cév v rámci EUSG diagnostikujeme především:

• hlubokou žilní trombózu v povodí v. femoralis a v. poplitea,
• aneuryzma aorty (hrudní a abdominální),
• disekci aorty,
• krvácející aneuryzma břišní aorty,
• trombózu v aneuryzmatu břišní aorty.

7.7 Doplňková vyšetření

• Vyšetření srdce a dolní duté žíly.
• Vyšetření plic.

7.8 Doporučené vyšetřovací protokoly

• Kompresní ultrasonografie žil dolních končetin.
• Duplexní ultrasonografie žil dolních končetin (B-mode a barevné dopplerovské mapování) [14].
• Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH protocol) [11].

8 Ultrasonografická navigace intervencí v urgentní medicíně

8.1 Cíle vyšetření

Cílem ultrasonografické navigace intervencí v rámci urgentní medicíny je především navigace intervencí s cílem usnadnit a zrychlit provedení procedury a zvýšit bezpečnost provedení.

8.2 Základní projekce

• Zobrazení cévy v podélné (in-plane) a příčné (out-of-plane) projekci.
• Subkostální čtyřdutinová projekce na dlouhou osu.
• Projekce struktur hrtanu in-plane a out-of-plane.
• Interkostální projekce k vyšetření pleury a plic.
• Projekce struktur měkkých tkání.
• Projekce v hypogastriu.
• Parasternální projekce v dlouhé ose.

8.3 Zobrazení a sondy

• Konvexní, sektorová a lineární sonda.
• B-mode.
• M-mode.
• Barevné dopplerovské mapování.

8.4 Zobrazené anatomické struktury

• Žíly a tepny.
• Perikard.
• Chrupavky hrtanu a membrana cricothyroidea.
• Pleura a interpleurální prostor.
• Měkké tkáně – podkoží, svaly.
• Peritoneální dutina.

8.5 Základní typy fyziologických a patologických nálezů

Základní typy nálezů při ultrasonografické navigaci intervencí v rámci urgentní medicíny jsou především:

• žíly a tepny vhodné k punkci,
• tekutina v perikardiálním vaku,
• membrana cricothyroidea,
• tekutina v pleurální dutině,
• pneumotorax,
• absces anebo hematom měkkých tkání,
• ascites.

8.6 Procedury s ultrasonografickou navigací

Punkce a kanylace centrální a periferní žíly.

• Punkce a kanylace arterie.
• Koniopunkce a koniotomie.
• Hrudní drenáž.
• Perikardiocentéza.
• Punkce ascitu.
• Punkce abscesu anebo hematomu v měkkých tkáních.

8.7 Doplňková vyšetření

• Vyšetření srdce.
• Vyšetření pleury a plic.
• Vyšetření břicha.

9 Ultrasonografické vyšetření během náhlé zástavy oběhu

9.1 Cíle vyšetření

Cíle ultrasonografického vyšetření během náhlé zástavy oběhu v rámci EUSG jsou především:

• diagnostika odstranitelné příčiny náhlé zástavy oběhu,
• prognostický význam [15].

9.2 Základní projekce

• Subkostální čtyřdutinová projekce na dlouhou osu.
• Subkostální projekce na dlouhou osu k vyšetření dolní duté žíly.
• Interkostální projekce k vyšetření pleury a plic.

9.3 Zobrazení a sondy

• Konvexní a sektorová sonda.
• B-mode.
• M-mode.

9.4 Sledované a zobrazené anatomické struktury

• Perikard.
• Pravá komora srdeční.
• Levá komora srdeční.
• Dolní dutá žíla.
• Pleura.
• Plíce.

9.5 Základní typy fyziologických a patologických nálezů

Základní typy nálezů při ultrasonografickém vyšetření během náhlé zástavy oběhu v rámci EUSG jsou především:

• tekutina v perikardu,
• kolaps pravé komory srdeční,
• kolaps dolní duté žíly,
• dilatace pravé komory srdeční,
• přítomnost trombů v pravostranných srdečních oddílech,
• dilatace dolní duté žíly,
• pneumotorax,
• přítomnost koordinovaných spontánních kontrakcí myokardu levé komory srdeční.

9.6 Interpretace nálezů a typy ultrasonografických syndromů

Interpretací základních typů nálezů při ultrasonografickém vyšetření během náhlé zástavy oběhu v rámci EUSG diagnostikujeme především:

• srdeční tamponádu,
• hypovolemii,
• akutní cor pulmonale (pravděpodobně v důsledku plicní embolie),
• pneumotorax,
• zachované spontánní koordinované kontrakce myokardu levé komory srdeční.

9.7 Doplňková vyšetření

• Přítomnost tekutiny v pleurální dutině.
• Vyšetření aorty.
• Přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.
• Přítomnost hluboké žilní trombózy.
• Vyšetření dýchacích cest.

9.8 Doporučené vyšetřovací protokoly

• Focused Echocardiography in Emergency Life Support (FEEL protokol) [16].
• Cardiac Arrest Ultrasound Exam (C. A. U. S. E. protokol) [17].
• Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH protokol) [11].
• Thoracic and Abdominal Sonography in Cardiac Arrest (TRACE protokol) [18].
• Sequential Echographic Scanning Assessing Mechanism Or Origin of Severe Shock of Indistinct Cause (SESAME protokol) [19].

10 Další aplikace urgentní ultrasonografie

EUSG umožňuje využití řady dalších aplikací a vyšetření [20−24]. Tyto jsou volitelné.

11 Doporučené protokoly přesahující jeden orgánový systém

Protokoly EUSG, které výrazně přesahují jeden orgánový systém, jsou určené ke komplexní diferenciální diagnostice pacienta v šoku nebo se srdeční zástavou. Jejich použití je volitelné. Jedná se především o následující protokoly:

• Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH) [11].
• Thoracic and Abdominal Sonography in Cardiac Arrest (TRACE) [18].
• Sequential Echographic Scanning Assessing Mechanism Or Origin of Severe Shock of Indistinct Cause (SESAME) [19].
• Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma (eFAST protokol) [13].
• Fluid Administration Limited by Lung Sonography (FALLS protokol) [9].
• Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock (ACES protokol) [25].

12 Kontrola kvality a dokumentace

Kontrola kvality prováděných vyšetření po absolvování tréninkového procesu a řádná dokumentace EUSG vyšetření jsou důležité atributy správné klinické praxe. Měly by být dodržovány následující zásady:

• Pro správné provádění EUSG je na pracovišti nutná průběžná kontrola kvality indikací EUSG, provádění vyšetření a interpretace výsledku vyšetření.
• Kontrolu kvality by měl na každém pracovišti realizovat definovaný „mentor“ pro EUSG.
• Výsledky každého vyšetření EUSG je nutné zaznamenat do zdravotnické dokumentace podle vnitřních standardů pracoviště.

13 Výuka urgentní ultrasonografie a kompetence k používání

Rozsah výuky EUSG a kompetentnost k samostatnému používání EUSG určuje zaměstnavatel vnitřními předpisy. Tato agenda může být v rámci vnitřních předpisů organizace v rukou „mentora“ pro POCUS.

Text curricula byl převzat k otištění v časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína se souhlasem vedoucí redaktorky časopisu Urgentní medicína (ISSN 1212-1924).

Odkaz na primární publikaci:

Škulec R, Cmorej PCh, Durila M, et al. Curriculum urgentní ultrasonografie pro specialisty v oboru urgentní medicína. Urgentní medicína. 2018;21:10−16.

Do redakce došlo dne 29. 11. 2018.

Do tisku přijato dne 30. 11. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Škulec, Ph.D.

skulec@email.cz