EKG lekce 2

KAZUISTIKA

63letý pacient (vybrané údaje z anamnézy − obezita, nikotinismus, arteriální hypertenze) byl přijat ke katétrové ablaci kavotrikuspidálního istmu pro flutter síní, nepravidelně blokovaný 4-5:1. Výkon proběhl bez komplikací, arytmie byla ukončena a došlo k obnovení sinusového rytmu. Krátce po výkonu bylo natočeno EKG (obr. 1):

^KVÍZ

Podle EKG křivky se jedná o:

• a) respirační sinusovou arytmii,
• b) sinusový rytmus s AV blokádou 2. stupně,
• c) sinusovou zástavu.

POPIS EKG

Akce srdeční je „pravidelně nepravidelná“. Frekvence komor je pomalejší, v průměru60/min (10 QRS komplexů/10 s). Po každém třetím QRS komplexu následuje neadekvátně delší RR interval – „pauza“. Pauza zjevně končí sinusovým stahem s výrazně prodlouženým PR intervalem (400 ms), který svědčí o snížené převodní kapacitě AV uzlu. V následujících komplexech je nápadně proměnlivá morfologie T vln. Jinak je EKG křivka normální, QRS komplexy jsou štíhlé a ST úseky bez denivelací.

SPRÁVNÁ ODPOVĚĎ

b) sinusový rytmus s AV blokádou 2. stupně

KLINICKÝ KOMENTÁŘ A VYSVĚTLENÍ

Klíč ke správné odpovědi spočívá v analýze proměnlivých vln T, které periodicky mění tvar v sekvenci: „slon v hroznýši − hora Říp − hora Milešovka“ (obr. 2). Tato proměnlivá morfologie je dána superpozicí P vln na terminální až střední část T vln při postupně se prodlužujícím PR intervalu. Každá čtvrtá P vlna je nepřevedená (nenásleduje QRS komplex). Jedná se tedy o sinusový rytmus s AV blokádou 2. stupně Wenckebachova typu (4:3).

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Problematika uvedeného EKG spadá do diferenciální diagnostiky tzv. pauz srdečního rytmu, jejichž význam spočívá zejména ve správné indikaci trvalé kardiostimulace. Při analýze zachycené pauzy cíleně pátráme po skryté síňové aktivitě, tj. nepřevedených P vlnách. Po P vlnách je nutné pátrat v rámci celého RR intervalu. Často aberují T vlny a vedou k jejich morfologickým změnám, jak je tomu u zde uvedeného klinického případu. Pokud jsou P vlny patrné, jedná se o poruchu AV převodu. Postupné prodlužování PR intervalu je typické pro AV blokádu Weckenbachova typu, která je v naprosté většině případů benigní a nebývá důvodem k implantaci trvalého kardiostimulátoru. Často se např. vyskytuje při noční vagotonii u sportovců, u kterých při fyzické aktivitě kompletně ustupuje.

Absence nepřevedených P vln v rámci pauzy svědčí pro pauzy při dysfunkci sinusového uzlu (sinusová zástava či sinoatriální blokáda 2. stupně – obr. 3). Zde je riziko asystolie vyšší, trvalou stimulaci indikujeme již při prvním záchytu delší pauzy nebo typických klinických příznaků (nejčastěji synkopa, kolapsy, pády), po kterých cíleně pátráme (např. s využitím holterovského EKG monitorování). Poznámka: rozlišování mezi sinusovou zástavou a blokádou nemá podle autorů rubriky klinický význam.

Při respirační sinusové arytmii (obr. 4) dochází k periodickému urychlování srdeční frekvence při nádechu a zpomalování při výdechu. K pauzám zde nedochází, arytmie je typická u mladých jedinců s rychle reagující autonomní regulací srdeční frekvence, stimulace zde není indikována.

Do redakce došlo dne 30. 11. 2018.

Do tisku přijato dne 1. 12. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ondřej Šmíd

ondrej.smid@vfn.cz