Výskyt hypotermie na operačním sále u pediatrických pacientů: prospektivní unicentrická observační studie

Súhrn

Cíl studie:

Perioperační hypotermie je u dětí častou komplikací celkové anestezie. Primárním cílem bylo ozřejmit výskyt hypotermie u pacientů ve věku 0–18 let indikovaných k operačnímu výkonu s předpokládanou délkou více než 30 minut na našem pracovišti. Sekundárním cílem bylo zjistit rizikové faktory hypotermie.

Soubor a metoda:

Prospektivní observační unicentrická studie probíhala od 1. 5. 2017 do 8. 12. 2017 na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Brno. Zařadili jsme 366 dětských pacientů, u kterých jsme sledovali výskyt tělesné teploty pod 36,5 °C a pod 36,0 °C.

Výsledky:

Teplota tělesného jádra < 36,5 °C byla pozorována u 66 % pacientů. U pacientů ve skupině do jednoho roku to bylo u 73 %, ve skupině novorozenců u 87 %. Teplota tělesného jádra pod 36,0 °C byla u celého souboru změřena ve 36 %, u pacientů mladších než jeden rok ve 41 % a ve skupině novorozenců u 63 %. Ve skupině pacientů s otevřením tělní dutiny jsme ve srovnání s ostatními zaznamenali signifikantně častěji pokles tělesné teploty pod 36,5 °C. Jako statisticky významný faktor rozvoje hypotermie jsme identifikovali teplotu operačního sálu.

Závěr:

Incidence hypotermie pod 36,0 °C byla u našich pediatrických pacientů 36 %. Jako rizikovou skupinu pro výskyt pooperační hypotermie jsme identifikovali pacienty podstupující výkon s otevřením tělní dutiny a pacienty nízkých věkových kategorii.

klíčová slova

tělesná teplota – perioperační – děti – pediatrická anestezie – teplotní management

ÚVOD

Teplota tělesného jádra se pohybuje v rozmezí 36,5–37,5 °C [1], mimo toto rozmezí se aktivují termoregulační mechanismy s cílem zvýšení produkce tepla (např. zvýšený svalový tonus, zvýšený metabolismus) či tepelných ztrát (vazodilatace, pocení apod.). Tyto mechanismy jsou však během celkové i regionální anestezie porušeny [2]. Perioperační hypotermie nastává v důsledku kombinace anestezie, ovlivnění centrálního řízení termoregulace a teploty okolí, tedy operačního sálu, ve spojení s nedostatečnou izolací a nemožností pacienta aktivně se zahřát. Pokles teploty je závislý na typu a množství použitých anestetik, rozsahu chirurgického zákroku, na okolní teplotě, množství a teplotě intravenózně podaných tekutin a teplotním managementu [3]. Během první hodiny anestezie dochází k rychlému poklesu teploty o 1–1,5 °C, během následujících 2–3 hodin je pokles pomalejší, dokud nedosáhne fáze plateau [4].

Perioperační hypotermie může být spojena s komplikacemi, jako jsou např. prodloužená doba účinku většiny anestetik, poruchy imunity a krevního srážení, vyšší incidence infekcí operační rány, prodloužené hojení a doba hospitalizace, kardiální komplikace [4–7]. Náchylnost pediatrických pacientů k hypotermii je dána kombinací snížené produkce a zvýšené ztráty tepla během operace, která je větší než u dospělých pacientů. Rizikovými faktory hypotermie, které hrají roli u dětí, jsou například relativně větší velikost operačního pole k velikosti povrchu těla a menší vrstva subkutánní tukové tkáně. Zvláště novorozenci jsou citliví na nežádoucí účinky nechtěné perioperační hypotermie [7].

Dle doporučení ČSARIM by mělo být měření tělesné teploty součástí sledování vitálních funkcí během anestezie u novorozenců a kojenců vždy a u dospělých a starších dětí pak u výkonů s předpokladem doby trvání nad 30 minut [8]. Teplota jádra těla může být měřena například v distální části jícnu, v nosohltanu či v pulmonální arterii. Některé metody měření tělesné teploty jsou klinicky přijatelné i přes své limity, např. teplotní čidlo v močovém měchýři nebo v rektu a naměřenou teplotu lze považovat za „teplotu blízkou teplotě těla“ [9].

Prevencí poklesu teploty je pasivní (izolace těla pacienta) a aktivní teplotní management (například použití vodní matrace, ohřev teplým vzduchem, ohřátý infuzní roztok či navýšení teploty operačního sálu). Předcházení tepelným ztrátám zakrytím pacienta je většinou nedostatečné [10]. Zejména u dětí je často nutné použití aktivních metod ohřevu a jejich kombinace k dosažení normotermie [11].

Primárním cílem studie bylo ozřejmit výskyt tělesné teploty pod 36,5 °C a pod 36,0 °C na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Brno u pacientů ve věku 0–18 let indikovaných k operačnímu výkonu s předpokládanou délkou více než 30 minut.

Sekundárním cílem bylo zjistit rizikové faktory hypotermie.

SOUBOR A METODA

Prospektivní observační unicentrická studie na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Brno byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Brno 8. 3. 2017.

Do studie jsme zařazovali pacienty indikované k operačnímu výkonu s předpokládanou délkou více než 30 minut. Vyřazovacím kritériem byl věk nad 18 let a předpokládaná délka výkonu pod 30 minut.

Sledovali jsme výskyt tělesné teploty pod 36,5 °C a pod 36,0 °C. Do formuláře jsme zaznamenávali demografická data pacientů, typ operačního výkonu, místo operačního výkonu (na hlavě, trupu či končetinách), zda šlo o výkon laparoskopický nebo artroskopický či s otevřením tělní dutiny. Dále tělesnou teplotu před výkonem, udanou z oddělení (při podání premedikace, tj. cca 45 minut před příjezdem na operační sál, měřenou bezdotykovým infračerveným teploměrem (Thermoval duo scan, Hartmann^®, Thermoflash LX 26-Evolution, Visiomed^®) či digitálním teploměrem (Thermovalkids, Hartmann^®) a teplotu na operačním sále na začátku anestezie měřenou à 15 minut a na konci výkonu před opuštěním operačního sálu. Další sledované parametry byly použité pomůcky teplotního managementu a krevní ztráta. Volba místa měření teploty byla na uvážení anesteziologa, který vedl anestezii.

Dále jsme sledovali projevy tepelného diskomfortu u pacienta, jako je třes či subjektivní pocit chladu (u pacientů schopných vyjádřit slovně tento pocit). Pacienty jsme rozdělili do pěti věkových kategorii (do 1 měsíce, od 1 měsíce do 1 roku, od 1 roku do 6 let, od 6 let do 12 let a nad 12 let).

Souvislost jednotlivých faktorů prostředí (hmotnost a věk pacienta, délka výkonu, otevření tělní dutiny a teplota operačního sálu) byla testována pomocí binární logistické regrese. Data byla zpracována programem Microsoft Office Excel a vyhodnocena v programu IBM SPSS Statistics 25.

Článek byl vypracován s využitím pravidel pro observační studie STROBE (https://www.strobe-statement.org) [12].

VÝSLEDKY

Do studie jsme zařadili od 1. 5. 2017 do 8. 12. 2017 366 dětských pacientů, z toho 151 dívek a 215 chlapců, závislost výskytu hypotermie na pohlaví jsme nezjistili (p = 0,98). Charakteristika souboru viz tab. 1, procentuální rozdělení pacientů podle typu operačního výkonu uvádíme v grafu 1.

Místo měření tělesné teploty podle věkových skupin je uvedeno v grafu 2. Ve skupině dětí do 1 měsíce byla teplota měřena v rektu v 58 %, u dětí od 1 měsíce do 1 roku ve 45 %. U dětí nad 1 rok bylo měření prováděno v nosohltanu v 71 %.

Změny tělesné teploty v průběhu celkové anestezie u zařazených pacientů popisuje tab. 2.

Teplota tělesného jádra pod normální hodnotou, tedy 36,5 °C, nastala u 66 % pacientů, u pacientů mladších než jeden rok to bylo u 73 %, ve skupině novorozenců u 87 %. Teplota tělesného jádra pod 36,0 °C byla v celém souboru změřena u 36 %, u pacientů do jednoho roku ve 41 % a ve skupině novorozenců u 63 %. Zjistili jsme statisticky významný vztah u skupiny novorozenců s věkem do 1 měsíce a výskytem hypotermie (p = 0,031, odds ratio = 3,882, CI = 1,135 – 13,278, koeficient = 1,356).

Tab. 3 znázorňuje výskyt hypotermie podle operačních oborů a věkových skupin.

Graf 3 zobrazuje teplotu pacientů na začátku anestezie. Přestože k poklesu teploty často došlo, její pokles nebyl trvalý, což vyplývá z porovnání grafů 4 a 5.

Při sledování dalších parametrů prostředí nám vyšly jako významné následující – teplota operačního sálu (p < 0,001) a otevření tělní dutiny (p = 0,033), jak je popsáno v tab. 4. Věková kategorie vyšla lehce pod hladinou statistické významnosti (p = 0,057), ale v rámci ostatních parametrů může mít nezanedbatelný vliv.

Závislost výskytu perioperační hypotermie pod 36,5 °C na hmotnosti pacientů ani délce výkonu nebyla prokázána (p = 0,317, p = 0,084), oblast operačního pole se ukázala jako statisticky nevýznamný faktor (p > 0,2).

Použité metody pasivního a aktivního ohřevu ukazuje tab. 5. Pouze pasivní metody teplotního managementu byly použity ve 188 případech, 1 aktivní metoda u 91 pacientů, 2 metody u 41 pacientů, 3 metody u 31 pacientů, 4 metody u 11 pacientů a kombinace 5 metod u 4 pacientů.

Průměrná teplota operačního sálu byla 25,5 °C, medián 25,4 °C, směrodatná odchylka 0,79 °C (minimum 22,6 °C, maximum 27,8 °C). Teplota operačního sálu byla aktivně zvyšována v 5 % případů.

Výskyt tělesné teploty pod 36,0 °C před předáním pacienta k další péči byl pozorován v 6 % případů. Jako pooperační projev diskomfortu způsobeného hypotermií jsme zaznamenali výskyt pooperačního třesu v 9 % případů a subjektivní pocit chladu – u pacientů schopných vyjádřit tento pocit slovně v 0 %. U pacientů s výskytem pooperačního třesu byla průměrná teplota s koncem operace 36,0 °C vs. 36,4°C u pacientů bez třesu (p < 0,001). Protože byli zařazeni pacienti různého věku a podstupující různé typy výkonů, nebylo možno vyhodnotit velikost krevních ztrát ve vztahu k hypotermii.

Tělesná teplota nad 37,5 °C byla v průběhu výkonu naměřena u 9 % pacientů, ve skupině pacientů v rozmezí věku 1 měsíc – 1 rok to bylo 16 %. 12 % z těchto pacientů mělo předoperačně naměřenou tělesnou teplotu 37,0 °C a více.

Protože byli zařazováni i pacienti s akutními výkony, mělo 6 pacientů (2 %) tělesnou teplotu nad 37,5 °C již před zahájením výkonu. Prewarming u našich pacientů neprobíhal, u vážně nemocných novorozenců a kojenců probíhal transport v transportním inkubátoru. K rozvoji maligní hypertermie nedošlo u žádného sledovaného pacienta.

DISKUSE

Nejdůležitějším zjištěním naší studie byl nízký výskyt hypotermie na operačním sále u dětských pacientů v porovnání s jinými publikovanými pracemi. V recentní české odborné literatuře lze srovnat například s údajem publikovaným v článku autorů Mixa a Kaplanová [13], kde je ale uváděný údaj 60 % pacientů s hypotermií pod 36,0 °C vztažen na obecnou populaci operovaných pacientů. Zajímavým údajem je skutečnost, že pouze 6 % pacientů mělo hypotermii na konci operačního výkonu. Tento údaj je srovnatelný s prací autorů Kim et al. [14], kdy byla incidence hypotermie při předávání pacientů na oddělení pooperační péče 8,9 % a po zavedení standardizovaného teplotního managementu se snížila na 4,2 %.

Dalším zajímavým zjištěním byl výskyt tělesné teploty nad 37,5 °C u 16 % pacientů ve věku 1 měsíc až 1 rok. Vysvětlení může spočívat ve snaze o kvalitní teplotní management se současně obtížnou možností rychlé regulace ohřevu, především při výkonech v oblasti hlavy.

Jako rizikový faktor hypotermie jsme identifikovali výkon s otevřením tělní dutiny. Jakkoli jsme neidentifikovali konkrétní operační výkon jako rizikový pro vznik hypotermie, podle dříve publikovaných je typ operačního výkonu jedním z faktorů vzniku hypotermie. Autoři Tander a kol. [15] označili za rizikové výkony např. operace vrozené střevní obstrukce, atrézie jícnu, kolostomie, střevní perforace, brániční hernie. Jako méně rizikové zařadili operaci tříselné kýly, dilataci jícnu či biopsie. To odpovídá našemu rozdělení na výkony s otevřením tělní dutiny a bez něj.

Studie nebyla koncipována tak, abychom byli schopni vyhodnotit vztah jednotlivých metod pasivního a aktivního ohřevu pacienta a vznik hypotermie. Podle práce Sesslera [3] jedna vrstva krytí pacienta redukuje kožní tepelnou ztrátu o 30 %, přidání dalších vrstev má pouze malý efekt. Použití ohřátých tekutin nevede k významnému zvýšení teploty pacienta, nicméně podání tekutin pokojové teploty vede ke snížení tělesné teploty (1 litr sníží tělesnou teplotu 70 kg pacienta průměrně o 0,25 °C), proto by mělo být součástí teplotního managementu především při podání většího objemu tekutin [1]. U použití ohřevu teplým vzduchem je podmínkou dostatečné účinnosti zvolení vhodného tvaru podušky, její umístění a použití dostatečně vysoké teploty, uváděný je i faktor snížení redistribuce tepla ohřevem pacienta před zahájením anestezie [14]. Protože voda má větší tepelnou kapacitu než vzduch, je použití vodní podušky více účinné než použití ohřátého vzduchu [16]. To však předpokládá přímý kontakt s co největším povrchem těla pacienta.

Průměrná teplota operačního sálu byla 25,5 °C, (minimum 22,6 °C, maximum 27,8 °C), nízké teploty jsme naměřili při ortopedických operacích u pacientů ve věku nad 12 let a vysoké teploty při operacích novorozenců a kojenců a ojediněle při poruše klimatizace. Průměrná teplota operačního sálu zaznamenaná v naší studii je vyšší např. v porovnání s prací Obare Pyszkové et al. s průměrnou teplotou operačního sálu 22 °C [17]. V tomto případě je nezbytná dobrá komunikace s operačním týmem a pochopení specifik teplotního managementu u pediatrického pacienta. Jelikož byla teplota operačního sálu identifikována jako statisticky významný faktor a teplota našich operačních sálů je nadprůměrná, je to zřejmě jeden z faktorů, který přispěl k nízké incidenci hypotermie na našem pracovišti.

Přestože předložená práce zkoumá teplotní management pouze jednoho pracoviště, jde vzhledem k omezenému množství dat ke srovnání v rámci české pediatrické populace o jedinečný pohled na teplotní management u dětí.

Mezi limitace naší studie patří především skutečnost, že již samotné zařazení pacienta do studie mohlo vést ke změně teplotního managementu v případě, že anesteziolog měření teploty neplánoval. Dále nebyla stanovena vylučující kritéria stran předoperační teploty. Další limitací je použití různých míst k měření tělesné teploty. Ta byla na operačním sále měřena všemi dostupnými metodami na našem pracovišti, tedy i méně přesným kožním čidlem či měřením teploměrem umístěným v axile, které je přesné pouze za splnění plné addukce paže [9, 18]. Měření infračerveným bezdotykovým teploměrem, používaným na některých odděleních ke zjištění předoperační teploty, mohlo být zkresleno například při neklidu dítěte nebo perspirací na čele [19]. Zařazení pacientů s očekávanou délkou výkonu nad 30 minut bylo zatíženo subjektivní chybou.

ZÁVĚR

Incidence hypotermie pod 36,0 °C u našich pediatrických pacientů byla 36 %. Jako rizikové skupiny jsme identifikovali pacienty podstupující výkon s otevřením tělní dutiny a pacienty nízkých věkových kategorii. Jako významný faktor ovlivňující výskyt pooperační hypotermie jsme identifikovali teplotu operačního sálu.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Část výsledků byla prezentována formou přednášky a posteru.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů na vytvoření článku:

Všichni autoři se podíleli na designu studie, sběru dat, interpretaci statistické analýzy, psaní článku a schválení jeho finální verze. ZH provedla statistickou analýzu dat.

Institucionální podpora: Podpořeno grantem SUp 4/17, MZČR-RVO (FNBr, 65269705).

Registrace: Analýza sekundárního outcome – ClinicalTrials.gov NCT03273894.

Projednání etickou komisí: Etická komise FN Brno, schváleno 8. 3. 2017

Poděkování patří lékařům a sestrám Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace, kteří se zapojili do studie Teplotní perioperační management u dětí.

Do redakce došlo dne 19. 7. 2018.

Do tisku přijato dne 1. 12. 2018.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D.

petr.stourac@gmail.com

Do redakce došlo dne 29. 11. 2018.

Do tisku přijato dne 30. 11. 2018.