Podávání intravenózního železa v bezkrevní medicíně

Súhrn

Podávání železa a kombinace železa s rekombinantním erytropoetinem v bezkrevní medicíně jsou často vhodnou, bezpečnou a snadno proveditelnou alternativou k transfuzi krve. Podávání intravenózního železa je ale metodou často nedostatečně používanou. To se zvláště týká pacientů s předoperační anémií, která se vyskytuje asi u 20 % pacientů před plánovaným chirurgických zákrokem a nedostatek železa je její nejčastější příčinou. Léčba intravenózním železem s rekombinantním erytropoetinem nebo bez něho snižuje potřebu perioperační transfuze krve.

Klíčová slova:
bezkrevní medicína, anémie, železo, erytropoetin.

ÚVOD

Nejčastější příčinou anémie ve všech věkových kategoriích je nedostatek železa v organismu. Ten může být způsoben nedostatečným obsahem železa ve stravě, špatnou absorpcí železa v trávicím systému, zvýšenými ztrátami železa z organismu a zvýšenými nároky na železo. Léčení anémie při nedostatku železa má za cíl normalizovat koncentraci hemoglobinu v krvi, doplnit zásoby železa v organismu a vyhýbat se nežádoucím účinkům léčby železem. Většinou se pacient může uzdravit perorálními přípravky železa, které obsahují železo v dvojmocném a trojmocném tvaru, ale v případech těžké anémie a při jejich porušeném vstřebávání je nezbytné použít parenterální aplikaci železa.

Bezkrevní medicína – termín

Bezkrevní medicína je založena na programech vyhýbání se transfuzní léčbě používáním farmakologických alternativ transfuze krve a používáním bezkrevních postupů. Mezi farmakologické alternativy transfuze krve patří hematopoetické faktory (pro erytrocyty: rekombinantní humánní erytropoetin, anabolické androgenní hormony, železo, vitamin B₁₂, kyselina listová), které svým působením na kostní dřeň zrychlují tvorbu krvinek (erytrocytů). Pomocí bezkrevních strategií se na všech úrovních různých medicínských postupů dosahuje snížení krvácení a šetření krví. Na krev se pohlíží jako na specifický tělesný orgán a na transfuzi jako na transplantaci orgánu. Primární úlohu v bezkrevním léčení má lékař a jeho tým, jehož všichni členové musí být dobře vyškoleni a prakticky vycvičeni tak, aby bezkrevní postupy byly správně a ve správný čas použity.

Vzhledem k tomu, že bezkrevní medicína nepodává krev, vylučuje možnost přenosu původců nemocí a výskyt nežádoucích transfuzních reakcí (1, 2). Proto je bezkrevní léčba méně riziková a v hospodářsky rozvinutých zemích také ekonomicky výhodná (3–5).

Od sideropenie k sideropenické anémii

Nedostatek železa je nejčastějším onemocněním z nedostatku v celém světě. Nedostatkem železa trpí více než jedna miliarda lidí. Absolutní nedostatek železa se objevuje tehdy, když jeho nedostatečný obsah v organismu nemůže uspokojit požadavky organismu na železo. Nedostatek železa může být způsoben nedostatečným příjmem železa, sníženou biologickou dostupností železa ze stravy, jeho zvýšenou spotřebou a chronickými krevními ztrátami. Dlouhotrvající nedostatek železa vede k sideropenické anémii – mikrocytární, hypochromní anémii s nedostatečnými zásobami železa (tab. 1).

Příčiny ztrát železa

Nejčastějšími příčinami ztrát nebo nedostatku železa jsou: chronické krvácení, při kterém se nedostatek železa rozvíjí bez symptomů postupně během měsíců a let, nedostatek železa ve stravě (vegetariáni, alkoholici), poruchy absorpce, zvýšená spotřeba v těhotenství nebo během rychlého růstu. Nejčastější důvody slabé absorpce železa jsou spojeny s nerozpustností železitých solí, přítomností chalátů v rostlinné stravě a užíváním léků, které ztěžují nebo zabraňují absorpci (tab. 2).

Chronické krvácení do GIT

Mezi nejčastější příčiny krvácení do GIT patří hemoroidy, peptické vředy, hiátová hernie, nádory (karcinom tlustého střeva), divertikulóza, ulcerózní kolitida, užívání salicylátů a varixy jícnu.

Když je ztráta železa stolicí větší než 6 mg denně, nastane negativní bilance železa, která, pokud krvácení trvá dlouho, vede k nedostatku železa v organismu. Aby byla viditelná meléna, musí se stolicí ztrácet nejméně 80 ml krve.

Chronické krvácení v gynekologii

Příčinami chronického krvácení v gynekologii jsou nejčastěji silná menstruační krvácení a metroragie při benigních a maligních tumorech dělohy.

Během normálního menstruačního cyklu je ztráta krve 35–80 ml. Pokud se ztrácí více než 80 ml krve, jedná se o menoragii, při které se ztrácí více než 40 mg železa, které se stěží nahradí absorpcí orálně přijatého železa potravou (tab. 3).

Funkční nedostatek železa

Funkční nedostatek železa je definován jako stav, při kterém se železo uvolňuje nedostatečně rychle na to, aby uspokojilo zvýšené nároky kostní dřeně pro zrychlenou erytropoézu, a to přes dostatečné zásoby železa v organismu. Funkční nedostatek železa nastává u pacientů, kteří jsou léčeni léky stimulujícími erytropoézu, např. rekombinantním erytropoetinem (tab. 4). Nedostatek železa je vůbec nejčastější příčinou chabé odpovědi na léčbu erytropoetinem (EPO). Normální hodnoty erytropoetinu se pohybují mezi 10 a 25 IU/l, a denní endogenní tvorba dosahuje přibližně 2–4 IU/kg. Anémie a hypoxie vylučování erytropoetinu stimulují. U pacientů s těžkou anémií mohou být hodnoty erytropoetinu vyšší než 300 IU/l, což vede k funkčnímu deficitu železa, protože pod zesíleným vlivem erytropoetinu je poptávka po železu větší. V těchto případech může být hladina feritinu normální nebo mírně zvýšená, ale zásobení kostní dřeně železem je omezeno, na což ukazuje snížená saturace transferinu a zvýšený počet mikrocytárních a hypochromních erytrocytů.

Anémie při chronickém onemocnění ledvin, předoperační stimulace syntézy hemoglobinu podáváním erytropoetinu delší než tři týdny, autologní dárcovství kombinované s podáváním erytropoetinu a rychlá korekce anémie po porodu nebo po operaci podáváním erytropoetinu – všechny tyto stavy vyvolávají funkční deficit železa (6).

Manifestní obraz sideropenické anémie v periferní krvi

V periferní krvi se objeví anémie. Při lehké formě je většina erytrocytů normochromních a normocytárních, ale vyskytuje se i anizocytóza a poikilocytóza. Při těžších formách je anémie hypochromní a mikrocytární. Počet retikulocytů je normální nebo přiměřeně zvýšen. Počet leukocytů je normální. Počet trombocytů může být normální, snížený nebo zvýšený. V kostní dřeni se vyskytuje hyperplazie erytrocytární řady, ale nejpočetnější jsou polychromatofilní erytroblasty. Velký počet erytroblastů je s degenerativními změnami typu karyorexie (více jader v jednom erytroblastu, zmenšená cytoplazma, jejíž okraje jsou zubaté).

Hodnoty železa v séru jsou snížené, ale hodnoty UIBC (volné vazebné kapacity séra pro železo) jsou zvýšené. Při anémii v důsledku chronického onemocnění jsou přítomny hypoferémie při normálních nebo snížených hodnotách UIBC. V tomto případě je železo uzavřeno v monocyto-makrofágové soustavě a taková anémie se neléčí podáváním preparátů železa, ale je třeba odhalit a léčit základní onemocnění. V případě podezření na toto onemocnění je potřeba stanovit feritin v séru, který je při nedostatku železa v organismu snížen (tab. 5, 6).

Léčba sideropenické anémie

Léčení anémie při nedostatku železa má za cíl zabránit anémii zrychlenou normalizací koncentrace hemoglobinu v krvi (několikatýdenní léčba železem), doplnit zásoby železa v organismu (další 2–6měsíční léčba železem) a vyhýbat se nežádoucím účinkům léčby železem (7).

Mnoho pacientů může být léčeno perorálními přípravky železa. Nicméně u některých je perorální léčba nedostatečná. V těchto klinických situacích se dává přednost intravenózní léčbě železem (tab. 7).

Podávání intravenózního železa a rekombinantního erytropoetinu

Intravenózní železo má vážnou úlohu při korekci kritické anémie vyvolané akutní hemoragií, zvláště u perioperační anémie. Zrychlené a úspěšné korekce kritické anémie vyvolané akutní hemoragií je možné dosáhnout kombinací léčby intravenózním železem a rekombinantním humánním erytropoetinem (rHuEPO). Obvykle se používají dávky rekombinantního erytropoetinu 100–300 IU/kg tělesné hmotnosti třikrát týdně s.c. V případě slabého účinku se může dávka zvýšit na 450 IU/kg, respektive 600–900 IU/kg t.h. týdně s.c. Týdenní dávka může být podána v jedné injekci nebo rozdělena na 3–7 jednotlivých dávek. (5, 10). Je zřejmé, že při korekci anémie musí organismus mobilizovat zásoby železa v monocytech a makrofázích v játrech a v kostní dřeni. Intravenózní podání železa zvyšuje koncentraci železa v monocytech a makrofázích již za pět minut, čímž je zajištěn dostatek železa pro erytropoézu (11–13).

Mezi indikace léčby intravenózním železem patří (tab. 8):

• korekce anémie (kontinuální chronické ztráty krve, kritická anémie jako následek akutní hemoragie),
• malabsorpce a aktivní zánětlivá onemocnění střevního traktu, kde jsou perorální přípravky železa neúčinné,
• pacienti, kteří netolerují perorální terapii železem nebo nespolupracují,
• dlouhodobá parenterální výživa,
• funkční deficit železa v průběhu podávání erytropoetinu,
• slabý účinek perorální léčby,
• tehdy, když je z klinického hlediska nutný rychlý přísun železa.

Výpočet dávky (5)

Při intravenózním podání se do organismu dostane přesně určené množství železa, proto je třeba znát, kolik železa organismu chybí.

Dávka musí být stanovena individuálně, na základě celkového deficitu železa, podle následujícího vzorce:

• Celkový deficit železa (mg) = tělesná hmotnost (kg) × (cílový Hb – současný Hb) (g/l) × 0,24 + depotní železo (mg)

Pro dospělé osoby a děti s tělesnou hmotností nad 35 kg je cílový hemoglobin 150 g/l a depotní železo 500 mg.

Požadovaná dávka k vyrovnání deficitu železa způsobeného krevními ztrátami se vypočítá podle těchto vzorů:

• Jestliže je znám objem krevních ztrát.

Nitrožilní aplikace 200 mg železa povede ke zvýšení hodnoty hemoglobinu ekvivalentnímu jedné krevní jednotce (= 400 ml s obsahem hemoglobinu 150 g/l).

Železo, které se má nahradit (mg) = počet ztracených krevních jednotek × 200

• Jestliže je snížená hodnota Hb.

Je třeba použít předchozí vzorec s předpokladem, že depotní železo není třeba obnovit.

Železo, které se má nahradit (mg) = tělesná hmotnost (kg) × (cílový Hb – současný Hb) (g/l) × 0,24

Dávkování a způsob podání

Normální dávkování

Dospělí: 100–200 mg železa v infuzi 100 mg Fe/100 ml fyziologického roztoku jedenkrát až třikrát týdně, v závislosti na hladině hemoglobinu.

Maximální tolerovaná jednorázová dávka

Pokud to vyžaduje klinický stav pacienta, je možné aplikovat infuzi až do dávky 500 mg železa. Maximální tolerovaná jednorázová dávka je 7 mg železa/kg tělesné hmotnosti jedenkrát týdně, dávka 500 mg železa nesmí být překročena.

Způsob podání

Aplikuje se formou nitrožilní infuze, pomalé nitrožilní injekce nebo přímo do žilní větve dialyzátoru. Před aplikací první terapeutické dávky musí být podána testovací dávka. Pokud se během aplikace vyskytne jakákoliv alergická reakce nebo nesnášenlivost, musí být léčba okamžitě ukončena.

Vedlejší účinky intravenózního železa

V průběhu léčby se mohou velmi zřídka projevit nežádoucí účinky: bolest hlavy, vyrážka, nevolnost, zvracení, myalgie, artralgie a zvýšená teplota. Ve srovnání s rizikem závažných nežádoucích účinků krevní transfuze (1 : 100 000) je riziko i.v. železa poloviční (1 : 200 000) (14). Závažné nežádoucí účinky při podání jak nízkomolekulárního dextranu železa, tak sacharátu železa se vyskytují zřídka (15) (tab. 9).

Je intravenózní železo alternativou transfuze krve?

Celosvětový nedostatek krve a rizika spojená s krevní transfuzí vedou k oprávněné změně v klinické praxi. Podávání železa a kombinace železa s rekombinantním erytropoetinem jsou často vhodnou, bezpečnou a snadno proveditelnou alternativou k transfuzi krve. Podávání intravenózního železa je ale metodou často nedostatečně používanou. To se týká zvláště pacientů s předoperační anémií, která se vyskytuje asi u 20 % pacientů před plánovaným chirurgických zákrokem a nedostatek železa je její nejčastější příčinou (16). Léčba intravenózním železem s rekombinantním erytropoetinem nebo bez něho snižuje potřebu perioperační transfuze krve (17).

Při plánovaných velkých operacích vede podání střední dávky 1000 mg i.v. železa ke zvýšení hladiny hemoglobinu o 20 g/l a k úpravě předoperační anémie u 60 % pacientů. Hladina hemoglobinu a zásoby železa by se měly zhodnotit nejméně 30 dní před operací. Pacienti s anémií z nedostatku železa nebo s anémií chronických onemocnění by měli dostávat intravenózní železo s rekombinantním erytropoetinem nebo bez něho (18). Neanemičtí pacienti s nízkou hladinou feritinu (< 10 μg/l) a očekávanou krevní ztrátou větší než 1500 ml (hemoglobin klesne o 30–50 g/l) mají také užitek z předoperačního podání intravenózního železa, protože se doplní zásoby železa, které by jinak byly nedostatečné pro kompenzaci krevní ztráty (3, 4, 19, 20).

Používáním intravenózního železa v předoperační přípravě lze snížit procento podaných transfuzí až o 75 %. V současné době jsou v Evropě dostupné čtyři intravenózní preparáty železa. Carboxymaltosum ferricum (komplex železa a maltózy, Ferinject^®) může dodat celkovou potřebnou dávku 1000 mg železa v jedné 15minutové infuzi. Ferri oxidum saccharatum (oxid železitý se sacharosou, Venofer^®) a ferri natrii gluconas (Ferrlecit^®) jsou určeny k intravenózní injekci 200 mg železa v jedné dávce. Železo dextran s nízkou molekulovou hmotností (Ferric oxide dextran complex, CosmoFer^®) lze podávat v infuzi trvající 45–60 minut, a dodat tak celkovou potřebnou dávku železa najednou, bez jakékoliv premedikace, bez významnější toxicity a se 100% účinností (21) (tab. 10).

Závěr

Sideropenická anémie se standardně léčí perorálními přípravky železa. I.v. podání je indikováno u těžké sideropenické anémie, při léčbě s rekombinantních erytropoetinem a při výskytu významných nežádoucích účinků nebo při neúspěchu perorální léčby. I.v. železo je velmi účinné a u většiny pacientů vede k vyléčení anémie.

Zkratky

EPO – erytropoetin

GIT – gastrointestinální trakt

Hb – hemoglobin

MCHC – střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu

MCV – střední objem erytrocytu

rHuEPO – rekombinantní humánní erytropoetin

RDW – šíře distribuce erytrocytů

TSAT – saturace transferinu

UIBC – volná vazebná kapacita séra pro železo

Adresa pro korespondenci:

Dr. med. Josip Slipac

Česká společnost bezkrevní medicíny

Czech Society of Bloodless Medicine (CSBM)

Brožíkova 581/19a, 638 00 Brno

e-mail: csbmcz@tiscali.cz

website: www.bloodless.wz.cz