Diabetes mellitus – oční komplikace

Olomouc, 12. října 2013

V sobotu 12. října 2013 se ve velké posluchárně Právnické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci uskutečnilo 14. sympozium Diabetes mellitus – oční komplikace. V pořádání tohoto tradičního setkání oftalmologů a diabetologů na společném odborném diskuzním fóru po roce alternuje Oční klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého(LF a UP) a Fakultní nemocnice Olomouc s Centrem diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze(CD IKEM). Sympozium se koná pod záštitou České diabetologické společnosti, České oftalmologické společnosti a České vitreoretinální společnosti. Koordinátoři letošního ročníku prof. MUDr. Jiří Řehák, CSc., FEBO (přednosta Oční kliniky LF UP a FN Olomouc) a MUDr. Jarmila Raidová (Diabetologická ambulance, Poliklinika Olomouc) rozdělili odborný program do čtyř bloků.

První blok patřil diabetologům. Prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. (přednostka CD IKEM a předsedkyně České diabetologické společnosti) nás informovala o Národním diabetologickém programu 2012–2022 a nových doporučených postupech schválených Českou diabetologickou společností:

1. Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem 2012

Nově doporučené složení stravy diabetiků obsahuje zejména snížení množství sacharidů o 25 g denně. K úpravě složení stravy došlo na základě spolupráce s nutričními terapeuty a zohlednění životního stylu a stravovacích návyků v naší zemi. Dalším důležitým faktorem byl rozbor příčin epidemie obezity a diabetu 2. typu v USA v posledních desetiletích. Tato epidemie je způsobena stoupajícím příjmem sacharidů ve sladkých nápojích. Osoby s nejvyšší spotřebou sladkých nápojů mají 26krát vyšší riziko vzniku diabetu než osoby s nejnižší spotřebou. Novinkou je také připuštění vegetariánské stravy jako alternativní dietní léčby diabetiků. V tomto případě je však vždy nutná konzultace s lékařem a nutričním terapeutem.

2. Doporučený postup léčby inzulinovou pumpou 2012

Tento doporučený postup paní profesorka jen zmínila, protože se mu blíže věnoval doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc. v jedné z následujících přednášek.

3. Doporučený postup pro léčbu diabetu v těhotenství 2013

U všech těhotných žen by měla být na začátku těhotenství co nejdříve stanovena glykémie v žilní plazmě. Pro zjevný diabetes mellitus svědčí glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l nebo HbA1c ≥ 48 mmol/mol. Při opakované glykémii nalačno 5,1–6,9 mmol/l mluvíme o gestačním diabetu (GDM). Diagnózu GDM lze stanovit na základě vyšetření pouze lačné glykémie v případě dvou pozitivních nálezů získaných v různých dnech. V případě jednoho pozitivního a jednoho negativního nálezu je indikovaný 3-bodový orální glukózový toleranční test (oGTT) po zátěži 75g glukózy. Tříbodový oGTT se vyznačuje novými diagnostickými kritérii pro GDM. Normální hodnoty oGTT jsou následující: nalačno < 5,1 mmol/l, za 1 hodinu po zátěži < 10,0 mmol/l a za 2 hodiny po zátěži < 8,5 mmol/l. Diagnóza GDM je stanovena, je-li alespoň jedna hodnota v testu patologická.

4. Doporučené postupy v léčbě starších pacientů s diabetes mellitus v ČR

Screening by měl být prováděn 1krát ročně. Navíc je glykémie stanovována při každém nově vzniklém onemocnění. Při nálezu klinických symptomů svědčících pro diabetes mellitus je u seniorů pro diagnózu dostatečné zjištění náhodné glykémie z kapilární krve ≥ 11,1 mmol/l. Terapeutické postupy u zdatných seniorů s výbornou výkonností (soběstační, bez komorbidit, s dobrou životní prognózou) se nemusí lišit od postupů pro mladší jedince. Volnější kompenzaci diabetu volíme u křehkých seniorů (s omezenou soběstačností, komorbiditami a horší životní prognózou).

Ve druhé přednášce prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA (přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha) navrhl léčbu „neléčitelného“ diabetika s progredující diabetickou retinopatií. Rozebral příčiny non-compliance a vliv interkurentních onemocnění, nevhodné terapie, nežádoucích účinků terapie, chyby laboratoře i neschopnost lékaře. Zdůraznil také známý fakt, že rychlé snížení glykémie může zhoršit stávající diabetickou retinopatii.

Doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc. (Ústav fyziologie LF UP, II. interní klinika LF UP a FN, Olomouc; Odborný léčebný ústav neurologicko-geriatrický, Moravský Beroun) nás seznámil s využíváním nových technologií při léčbě diabetu v praxi. Věnoval se konvenčnímu selfmonitoringu, intenzivní terapii inzulinem, kontinuální subkutánní infuzi inzulinu inzulinovou pumpou a systémům pro kontinuální monitorování koncentrace glukózy v plazmě.

V dalších třech blocích vitreoretinální specialisté podrobně rozebrali problematiku diabetické retinopatie a makulopatie.

Druhý blok zahájil souborným referátem MUDr. Pavel Němec (Oční klinika 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice, Praha), který poutavým způsobem přiblížil patologie vitreoretinálního rozhraní ve vztahu k diabetickému makulárnímu edému (DME). Základním předpokladem vzniku DME je porucha vnitřní i vnější hematoretinální bariéry. Věkové změny sklivce, vitreoretinální trakci a povrchové změny sítnice můžeme považovat za jeden z důležitých faktorů rozvoje, ale hlavně refrakternosti difúzního DME. Pars plana vitrektomie je pro tyto změny zpravidla jedinou možností terapie.

Doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc. (Oční ambulance IKEM, Oční oddělení Thomayerovy nemocnice s poliklinikou, Praha) se zaměřil na epidemiologii diabetické makulopatie a retinopatie. Od roku 1985 se počet diabetiků v České republice zdvojnásobil, přičemž v roce 2012 bylo evidováno 841 227 pacientů. Většinu (91,8 %) tvořili pacienti s diabetes mellitus (DM) 2. typu. DM 1. typu byl zastoupen v 6,7 %. Zbytek patřil ostatním formám diabetu. Jen v roce 2012 bylo nově diagnostikováno 72 063 diabetiků. Do roku 2020 bude každý devátý občan České republiky diabetikem. V roce 2012 bylo postiženo 100 662 diabetiků diabetickou retinopatií (DR), 25 533 proliferativní diabetickou retinopatií a 2230 bylo již slepých. DME je přítomen u 30–40 % diabetiků 1. typu mezi 15. a 25. rokem trvání diabetu a u 20–40 % diabetiků 2. typu mezi 7. a 20. rokem trvání diabetu. U počínající neproliferativní DR vidíme DME u 2–6 % pacientů. Při pokročilé neproliferativní DR narůstá výskyt DME na 20–63 %. Pacienti s proliferativní DR jsou DME postiženi v 70–74 %.

MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D. (vedoucí lékař vitreoretinálního centra, Oční klinika LF UP a FN, Olomouc) prezentoval výsledky řešení komplikací proliferativní DR cestou pars plana vitrektomie. Po 3 měsících od operace se u 62 % pacientů zraková ostrost zlepšila, u 35 % zůstala nezměněna a pouze u 3 % pacientů došlo k jejímu zhoršení. Po roce od operace zůstává téměř stejné procento pacientů se zlepšenou zrakovou ostrostí (63 %), ale ubývá pacientů s její stabilizací (24 %) ve prospěch pacientů, u nichž se zraková ostrost zhoršila (13 %).

Na závěr druhého bloku nás doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc. vyčerpávajícím způsobem seznámil s novinkami z kongresu EASDec 2013 (The European Association for the Study of Diabetes, Eye Complication Study Group).

Ve třetím bloku se MUDr. Eva Rencová (Oční klinika LF UK a FN, Hradec Králové) zabývala úlohou laserové koagulace v současné léčbě diabetické retinopatie a makulopatie. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) jasně prokázala, že včasná léčba fotokoagulací významně (o 50 %) snižuje riziko ztráty zraku spojené s DME a diabetickou retinopatií. Laserová léčba DME zabraňuje dalšímu zhoršování zraku za předpokladu, že byla zahájena včas. Jen v malém procentu případů sníženou zrakovou ostrost laserová léčba zlepší.

MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D. přednesl indikační omezení léčby diabetického makulárního edému ranibizumabem. Ranibizumab (Lucentis) je fragment protilátky proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF) typu A, který byl poměrně nedávno v České republice schválen pro léčbu DME. Aplikuje se intravitreálně v měsíčních intervalech do dosažení maximální zrakové ostrosti nebo do prokázané neúčinnosti této léčby. V České republice má četná velmi přísná indikační kritéria stanovena SÚKLem, která neodpovídají evidence-based medicine. Důsledkem toho bude tato moderní léčba dostupná jen pro velmi malý počet diabetiků.

Ve čtvrtém bloku bylo několik přednášek věnováno léčbě DME intravitreálně aplikovanými léčivy. S výsledky klinických studií a doporučeními pro praxi nás seznámil MUDr. Jan Studnička (Oční klinika LF UK a FN, Hradec Králové). Vlastní zkušenosti prezentovali MUDr. Juraj Šimičák (Oční klinika LF UP a FN, Olomouc) a MUDr. Jan Němčanský (Oční klinika FN, Ostrava).

MUDr. Marta Ondrejková, Ph.D. (přednostka II. Očné kliniky FN s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica) představila první reading centrum diabetické retinopatie na Slovensku. Jedná se o unikátní projekt Národního endokrinologického ústavu v Ľubochni (Diabetologické screeningové centrum) a očních reading center v Banské Bystrici a Zvoleně, který byl spuštěn v prosinci 2012. V screeningovém centru se provede vyšetření zrakové ostrosti pacienta, Amslerova mřížka (vyšetření deformace obrazu (na mřížce skládající se z kolmých čar), která je typická pro makulární edém) a fotografie očního pozadí. Získané informace jsou elektronicky odeslány do některého z reading center, kde jsou vyhodnoceny, a do screeningového centra je odesláno doporučení, jak u daného pacienta dále postupovat. Za 8 měsíců existence projektu se skríningu podrobilo 521 diabetiků, u 87 z nich byla nově diagnostikována diabetická retinopatie (57krát neproliferativní, 30krát proliferativní). Třicet devět pacientů bylo okamžitě odesláno do spádových retina center (očních pracovišť zabývajících se léčbou onemocnění sítnice) k další diagnostice a léčbě.

Sympozium uzavřel hlavní koordinátor prof. MUDr. Jiří Řehák, CSc., FEBO. Poděkoval přítomným, že si v současné hektické době a množství odborných akcí našli čas a přijeli do Olomouce. Vždyť bylo přítomno 166 lékařů, z toho 22 ze Slovenska. Příští rok se 15. sympozium Diabetes mellitus – oční komplikace bude konat opět v Praze.

MUDr. Petr Mlčák

Oční klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc

e-mail: mlcakpetr@seznam.cz