Implantabilní systémy pro přímé kostní vedení

Souhrn

Implantabilní systémy pro přímé kostní jsou určeny pro pacienty s převodní či smíšenou nedoslýchavostí, kterým jiné způsoby léčby nepřinášejí dostatečný benefit nebo jsou u nich kontraindikované.

Obecně jsou nazývány BAHDs (bone-anchored hearing devices) a jejich principem je transformace akustické energie na vibrace, které jsou přenášeny prostřednictvím titanového implantátu kostmi lebky do kochley a na tekutiny vnitřního ucha. Implantabilní systémy pro přímé kostní vedení rozdělujeme podle umístění vibrační jednotky na pasivní a aktivní.

V přehledovém článku jsou popsány základní typy pasivních systémů, jejich výhody i nevýhody. Zvláštní pozornost je věnována aktivnímu systému Bonebridge, který představuje moderní, efektivní a pro pacienta uživatelsky komfortní způsob léčby, jenž eliminuje nedostatky pasivních implantabilních systémů.

Klíčová slova:

kostní vedení zvuku – převodní nedoslýchavost – Bonebridge – implantát pro přímé kostní vedení – systémy pro přímé kostní vedení

ÚVOD

Sluchadla jsou elektroakustické pomůcky, které jsou schopné zesílením zvukového signálu do určité míry kompenzovat sluchové postižení. Zesílení akustické energie je reprodukováno buď vzdušnou cestou, nebo kostním vedením. Kostní vedení zvuku je stejně přirozenou cestou jako jeho vedení vzduchem. Odhaduje se, že intenzita obou způsobů vedení zvuku je přibližně stejná. Principem kostních sluchadel je transformace akustické energie na vibrace přenášené přímo do kostí lebky. V posledních deseti letech jsme svědky velkého technologického pokroku, zdokonalování a miniaturizace sluchadel a vývoje implantabilních systémů pro přímé kostní vedení.

INDIKACE KOSTNÍCH SLUCHADEL A IMPLANTABILNÍCH SYSTÉMŮ PRO PŘÍMÉ KOSTNÍ VEDENÍ

Sluchadla pro kostní vedení a implantabilní systémy pro přímé kostní vedení jsou určena zejména pro pacienty s převodní či smíšenou nedoslýchavostí, u kterých jiné způsoby léčby, především klasická sluchadla pro vzdušné vedení, nepřinášejí dostatečný benefit nebo jsou u nich kontraindikované. Jedná se o nemocné s nepříznivými anatomickými poměry, zejména s vrozenými malformacemi zvukovodu a středouší, s pozánětlivými a pooperačními stenózami zvukovodu nebo s chirurgicky obtížně řešitelnými nebo vysoce rizikovými stavy. Další indikační skupinu představují pacienti, u nichž není možné účinné využití konvenčního sluchadla, například pokud trpí na chronický zánět spojených s permanentní sekrecí z ucha. V neposlední řadě jsou kandidáty pro tuto metodu uživatelé klasických sluchadel s alergickými projevy na ušní tvarovky. Specifickou indikací implantabilního systému pro přímé kostní vedení je možnost druhostranné stimulace u jednostranné hluchoty.

PRINCIP FUNGOVÁNÍ IMPLANTÁTŮ PRO PŘÍMÉ KOSTNÍ VEDENÍ

Klasická kostní sluchadla převádějí akustickou energii na vibrace a zvuk je přenášen z vibrátoru přes kůži na skalní kost. Nejčastěji je vibrátor umístěn do koncovky stranic brýlí. Efekt klasických sluchadel pro kostní vedení je limitován jejich schopností přenést vibrace přes kůži a měkké podkoží a rovněž setrvalým tlakem na místo přenosu vibrace, což může časem vést k bolestem až dekubitům.

Přímým spojením vibračního zařízení s kostí se významně zvýší kvalita přenosu a zvětší se zesílení zvuku asi o 10 dB (1). Proto se již od 70. let 20. století objevují implantabilní systémy pro přímé kostní vedení, které dnes souhrnně označujeme jako BAHDs (bone-anchored hearing devices). BAHDs využívají k efektivnímu přenosu vibrací do vnitřního ucha pevné spojení mezi implantátem a lebeční kostí, a nejsou tak tlumeny kůží ani měkkými tkáněmi. Trvalé spojení mezi kostí a implantátem je založeno na schopnosti vhojení (osteointegrace) titanového šroubu. Implantabilní systémy pro přímé kostní vedení můžeme rozdělit podle umístění vibrační jednotky na pasivní a aktivní.

PASIVNÍ SYSTÉMY PRO PŘÍMÉ KOSTNÍ VEDENÍ

Pasivní systémy mají umístěn zdroj vibrací zevně na kůži lebky a vibrace jsou u nich přenášeny přes kůži na implantovaný titanový šroub ve spánkové kosti. Přenos vibrací probíhá buď přímým propojením zdroje a šroubu prostřednictvím transkutánního abutmentu (spojovacím článkem – u systému BAHA Connect firmy Cochlear Limited a systému Ponto firmy Oticon), nebo je přenos vibrací ze zdroje zajištěn skrze intaktní kůži pomocí magnetického spojení (u systému BAHA Attract firmy Cochlear Limited či systému Sophono firmy Medtronic).

Prvním implantabilním systémem, který byl před cca 30 lety uveden do praxe, byl BAHA Connect společnosti Cochlear Limited (2). Jeho základním prvkem je titanový šroub, který je ukotven do kosti mastoidního výběžku. Mikrofon procesoru snímá zvukové signály a transformuje je na vibrační energii. Procesor je přímo připojen k titanovému šroubu prostřednictvím abutmentu, jenž prochází kůží.

Operace není náročná, je bezpečná a trvá cca 30–45 minut. Z krátkého retroaurikulárního řezu je zašroubován titanový implantát s fixním abutmentem do kosti výběžku. Průbojníkem je v kožním laloku vytvořen otvor o průměru 5 mm, který slouží k těsnému přetažení kůže přes abutment. Po zhojení rány je možné jednoduchým fixačním systémem zevní procesor libovolně nasazovat a odkládat, například při spaní, koupání či sportovních aktivitách (obr. 1).

Nevýhodou systému je permanentní narušení integrity kožního krytu vyžadující denní pravidelné ošetřování a spojené s poměrně vysokým procentem kožních komplikací (obr. 2). I z těchto důvodu byl v roce 2014 na trh uveden nový typ systému BAHA (BAHA Attract), u něhož je zachována integrita kůže a přenos vibrační energie je zajištěn pomocí magnetického spojení (3).

AKTIVNÍ SYSTÉM PRO PŘÍMÉ KOSTNÍ VEDENÍ BONEBRIDGE^TM

U aktivního implantabilního systému je zdroj vibrační energie implantován přímo do spánkové kosti. Zevní audioprocesor digitálně zpracovává okolní zvuky a elektromagnetickými signály je přenáší do vnitřní implantované části, kde vznikají vibrace. Přenášen je tak jen signál, nikoli vibrace. Zevní audioprocesor je připevněn na kůži magneticky. Velkou výhodou je, že tlak na kůži je podstatně nižší než v případě pasivních systémů (BAHA Attract a Sophono), protože magnetické spojení slouží pouze k udržení audioprocesoru ve správné pozici. Odpadá tak nutnost péče o trvale porušenou celistvost kožního krytu a výrazně se snižuje riziko dyskomfortu pacienta a trofických otlakových změn kůže. Doposud jediným zástupcem systému je zařízení Bonebridge^TM rakouské firmy MED-EL (4).

Systém Bonebridge^TM se skládá ze zevního audioprocesoru a vnitřní implantabilní části. Implantovaná část je složena z přijímací cívky, demodulátoru a ze zdroje vibrací, převodníku (floating mass transducer) (obr. 3). Transducer se implantuje do kostního lůžka a fixuje dvěma kortikálními šrouby. Má válcovitý tvar o průměru 15,8 mm a výšce 8,7 mm. Vzhledem k velikosti transduceru se standardně předoperačně provádí HRCT vyšetření spánkové kosti a pomocí speciálního softwaru (BB FastView) se zhotovuje 3D model operačního pole. Operatér je tak schopen přesně stanovit bezpečné umístění implantátu a fixačních šroubů s ohledem na okolní anatomické struktury, zejména žilní splavy a mozkové pleny (obr. 4). Implantace se provádí v celkové anestezii a je relativně jednoduchá a rychlá. Zevní audioprocesor je připevněn na kůži magneticky, stejně jako u audioprocesorů kochleárních implantátů (obr. 5).

IMPLANTACE V ČESKÉ REPUBLICE – PRVNÍ ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně byla prvním pracovištěm v ČR, kde byla v srpnu 2014 provedena implantace aktivního systému u pacienta s vrozenou úplnou atrezií zvukovodů v rámci Treacherova-Collinsova syndromu. Od roku 2017 je implantabilní systém Bonebridge^TM registrován v Katalogu zdravotních pomůcek VZP ČR a od té doby bylo na brněnské ORL klinice provedeno přes 15 implantací.

Vzhledem k limitovanému počtu případů je zatím brzy na statistickou analýzu. Nicméně naše první výsledky ve shodě s údaji v literatuře prokazují vyšší efektivitu parametrů komunikačních schopností a významně nižší výskyt kožních komplikací vůči jiným pomůckám pro kostní vedení (5).

ZÁVĚR

Závěrem lze konstatovat, že systém Bonebridge^TM představuje moderní, uživatelsky komfortní a efektivní způsob léčby, který eliminuje některé nedostatky pasivních implantabilních systémů. Relativní nevýhodou je náročnější chirurgický výkon a vyšší cena implantátu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Břetislav Gál, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53, 656 91  Brno

Tel.: 543 182 938

e-mail: b.gal@fnusa.cz