Chronický sekretorický zánět středního ucha a tympanoplastiky u dětí

Souhrn

Článek prezentuje problematiku nejčastějšího typu chronického středoušního zánětu u dětí a možnosti středoušních rekonstrukcí.

Středoušní rekonstrukce v dětském věku představují složitou problematiku, kterou je potřeba řešit komplexně. Jejich cílem je odstranit patologický proces ve středouší a následně provést obnovení převodního systému středního ucha. K rekonstrukci lze použít materiály autologní i biokompatibilní.

Rekonstrukce převodního systému s cílem co nejlepšího sluchového zisku je obzvláště v dětském věku pro další život pacienta zásadní. Dobrý sluch je v dětském věku nezbytný pro správný vývoj řeči a učení jedince. Operací jsou tak pozitivně ovlivněny kvalita života i mentální a jazykové dovednosti a vývoj dětí. I v dětském věku je u těchto výkonů každopádně možné dosáhnout dobrých výsledků, jak anatomických, tak funkčních.

Klíčová slova:

chirurgie – rekonstrukce – sluch – chronický sekretorický zánět středního ucha

CHRONICKÝ SEKRETORICKÝ ZÁNĚT STŘEDNÍHO UCHA

Jedná se o přítomnost tekutiny ve středouší za celistvým bubínkem bez známek akutního středoušního zánětu trvající déle než 3 měsíce (1). Je nejčastější formou chronického středoušního zánětu v dětském věku. Označuje se též pojmy klihové ucho nebo glue ear. Otoskopický nález u sekretorického zánětu ukazuje obr. 1. Zcela typickým příznakem a také důvodem návštěvy lékaře je nedoslýchavost. Rodiče uvádějí, že dítě špatně slyší, obzvláště když nemůže odezírat ze rtů, dává si hlasitě televizi, hlasitěji mluví, často jsou rodiče upozorněni učitelem ve škole či školce.

Pro diagnózu je typická anamnéza nedoslýchavosti, hladinka tekutiny za bubínkem pozorovaná při otoskopii, typický nález na tympanometru (typická křivka typu B), převodní nedoslýchavost zjištěná na základě audiometrie a nedoslýchavost při sluchové zkoušce.

Konzervativní terapie spočívá v sanaci nosohltanu (léčba zánětů horních cest dýchacích) a použití autoinsuflační techniky (politzerace, balónek Otovent – obr. 2). Medikamentózní terapie, dříve hojně používaná, je dle evidence based medicine zcela nevhodná! Studie na velkých souborech pacientů prokázaly, že v léčbě nemá efekt používání antibiotik, antihistaminik ani nazálních kortikoidů (2).

Při neúspěchu konzervativní terapie a přetrvávání obtíží je na místě chirurgická léčba, kdy provádíme adenotomii (odstranění zbytnělé nosohltanové tonsily) a mikrootoskopii s odsátím sekretu ze středouší, eventuálně zavedením trubičky vyrovnávající tlak (TVT) do bubínku (obr. 3). V mnoha případech se provádí adenotomie a zavedení TVT současně, v komplikovaných případech provádíme případně i antromastoidektomii (při nálezu chronických zánětlivých změn na HRCT spánkové kosti).

Indikace k chirurgické léčbě je namístě, pokud sekret za bubínkem přetrvává déle než 3 měsíce a současně je prokázána převodní nedoslýchavost, je opožděn vývoj řeči nebo intelektu, jsou přítomné strukturní abnormity bubínku či středouší a u kraniofaciálních syndromů (nejčastěji u pacientů s rozštěpem patra, kde je vždy špatná funkce sluchové trubice).

Při neléčeném nebo špatně léčeném onemocnění může dojít k opoždění vývoje řeči a intelektu dítěte, zhoršení prospěchu ve škole, k rozvoji strukturních abnormit bubínku a středního ucha.

TYMPANOPLASTIKY

Středoušní operace jsou operační výkony, jejichž cílem je odstranit patologický proces ve středouší a následně provést obnovení převodního systému středního ucha (3). Rekonstrukce převodního systému s cílem co nejlepšího sluchového zisku je obzvláště v dětském věku pro další život pacienta zásadní.

Hlavním cílem středoušní operace neboli tympanoplastiky je odstranit aktivní patologický proces, který probíhá v oblasti středního ucha, zabránit jeho další recidivě a docílit zlepšení sluchu (4). V případě chronického středoušního zánětu dochází k poškození středoušních kůstek, a tedy i k poškození převodní složky sluchu poměrně často (5, 6). Příčiny, jež vedou k poškození středoušních kůstek, se obecně dělí do 2 skupin: cholesteatom a ostatní formy chronického zánětu středního ucha bez výskytu cholesteatomu. Mezi méně časté příčiny poškození převodního systému středouší patří úrazy a vývojové anomálie v oblasti středního ucha.

Středoušní operace začíná fází „sanační“. Cílem této fáze je odstranění patologie z oblasti středního ucha a dostatečná „sanace“, jež minimalizuje riziko recidivy onemocnění, především v případě cholesteatomu. Po dostatečné sanaci onemocnění přistupujeme k fázi „rekonstrukční“, kdy se snažíme o obnovení převodního systému středního ucha s cílem co nejlepšího sluchového zisku pro pacienta. Rekonstrukční fáze se provádí zpravidla až v tzv. druhé době, kdy provedeme kontrolu, zda nedošlo k recidivě onemocnění (7). V případě méně rozsáhlé patologie a dobrých anatomických i funkčních podmínek je možno provést rekonstrukci i v první době na závěr tympanoplastiky, po sanaci.

TERMINOLOGIE A KLASIFIKACE

V terminologii a klasifikaci středoušních operací i rekonstrukcí vycházíme z pojmů a postupů profesora Tose (3). Pokud operujeme pouze na bubínku s cílem uzavření perforace a středouší je zcela intaktní, mluvíme o myringoplastice. Pokud provádíme pouze rekonstrukci středoušních kůstek, pak hovoříme o osikuloplastice. V případě, že se oba výkony kombinují, jedná se o tympanoplastiku. K rekonstrukci používáme materiály autologní i biokompatibilní.

TYPY STŘEDOUŠNÍCH REKONSTRUKCÍ

Autologní materiály

• Tympanoplastika I. typu dle Tose: Jedná se o odstranění drobné patologie většinou z oblasti epitympana (retrakční kapsa, drobný cholesteatom) a následnou rekonstrukci bubínku chondroperichondriovým štěpem z tragu. Středoušní kůstky jsou zcela intaktní.
• Tympanoplastika II. typu dle Tose: Představuje interpozici chybějící části do řetězu středoušních kůstek mezi hlavičku třmínku a kovadlinku, eventuálně bubínek. Provádí se na závěr sanační fáze v případě defektního řetězce kůstek. Třmínek je zachován. K interpozici používáme chrupavku (u malých defektů dlouhého výběžku kovadlinky), méně často kost nebo zbylou část opracované kovadlinky.
• Tympanoplastika III. typu dle Tose: Vložení „kolumely“ z kovadlinky mezi ploténku třmínku a kladívko eventuálně bubínek. Používá se v případě zachované kovadlinky a poškozených ramínek třmínku, které se odstraní. Kovadlinka se ofrézuje tak, aby spodní části nasedla na ploténku třmínku a horní na rukověť kladívka, eventuálně na bubínek.
• Myringostapedopexe a neomyringostapedopexe: Provádíme transpozici bubínku přímo na hlavičku třmínku. Předpokladem je malá vzdálenost mezi hlavičkou třmínku a bubínkem a dobrá pohyblivost třmínku. V případě, že je nutná i rekonstrukce bubínku, mluvíme o neomyringostapedopexi.
• Manubriostapedopexe: U tohoto výkonu nejdříve uvolňujeme manubrium kladívka z bubínku až po umbo, poté následuje transpozice manubria kladívka přímo na hlavičku třmínku. Používá se při destrukci kůstek v epitympanu. Předpokladem je zachované manubrium kladívka, dostatečná pohyblivost třmínku a výhodou je opět malý prostor mezi bubínkem a třmínkem.

Biokompatibilní (umělé) materiály

Středoušní protézy mohou být zhotoveny z různých materiálů (kov, keramika a jiné). My používáme již delší dobu protézy titanové s dobrými výsledky:

• PORP – partial ossicular replacement prosthesis: Protéza, která je vložena mezi hlavičku třmínku a bubínek.
• TORP – total ossicular replacement prosthesis: Protéza, která je vložena mezi ploténku třmínku a bubínek.

DISKUSE

Rekonstrukcí převodního systému středního ucha v dětském věku můžeme úspěšně obnovit sluch narušený patologickým procesem v této oblasti, a to dokonce s velmi dobrým sluchovým ziskem. Dobrý sluch je v dětském věku nezbytný pro správný vývoj řeči a učení jedince. Uzávěr perforace bubínku, eradikace zánětu ve středouší a obnova převodního aparátu s cílem zlepšení sluchu, jsou u dětí s chronickým zánětem středouší velmi významné, protože operací jsou pozitivně ovlivněny kvalita života i mentální a jazykové dovednosti a vývoj dětí (8).

Různá pracoviště používají podobné chirurgické přístupy, často se liší používané materiály a systémy k rekonstrukci středouší, včetně vlastních navržených protéz. Na našem pracovišti preferujeme u dětí retroaurikulární přístup. Můžeme potvrdit, že se jedná o přístup, který umožňuje dobrou orientaci a přehlednost operačního pole, vykazuje nízké riziko komplikací a dobré hojení. Ztotožňujeme se s názorem jiných autorů, že retroaurikulární přístup nepředstavuje v rukou zkušeného operatéra žádný trvalý kosmetický defekt (9).

Z hlediska použitých materiálů, pokud to je možné, upřednostňujeme autologní materiál (chrupavka, kovadlinka, kost). Jedná se o tympanoplastiku I., II. a III. typu, dále o manubriostapedopexi, myringostapedopexi a neomyringostapedopexi. Tyto výkony provádíme vždy v první době, navazují tedy přímo na sanační fázi, a to v případě, kdy jsou k tomu vhodné funkční podmínky (drobný cholesteatom odstraněn in toto, vzdušné středouší i systém mastoidních sklípků, ucho bez aktivního zánětu a sekrece, nízké riziko recidivy cholesteatomu) a rovněž podmínky anatomické (zachování třmínku, dobrá pohyblivost třmínku, velikost bubínkové dutiny a podobně). Tyto faktory potřebné k úspěšné rekonstrukci jsou obecně známé.

K častému použití autologních tkání nás vede přesvědčení, že vlastní tkáně se lépe přihojí, lépe fungují, nepůsobí jako cizí těleso, vydrží dlouhou dobu beze změny. Při rozhodování, zda použít materiál autologní, nebo biokompatibilní, je nutno brát na vědomí fakt, že v mnoha případech, kdy si můžeme vybrat jednu či druhou variantu, jsou funkční výsledky velmi podobné, ale operace s využitím vlastní tkáně je mnohem levnější. Stavy, kdy nejsou vhodné funkční a anatomické podmínky k rekonstrukci pomocí autologního materiálu, řešíme náhradou řetězce kůstek biokompatibilními protézami PORP a TORP. Tyto rekonstrukce probíhají ve většině případů až ve druhé době, po dostatečné sanaci zánětu.

Někteří autoři považují tympanoplastiku za operaci vhodnou až od určitého věku dítěte (10). Věk dítěte však nepovažujeme za zcela rozhodující kritérium úspěšnosti operace. Úspěšně operujeme děti od 5 let věku.

ZÁVĚR

Středoušní rekonstrukce v dětském věku představují složitou problematiku, kterou je potřeba řešit komplexně, vždy s cílem dosáhnout co nejlepšího sluchového zisku pro pacienta, pokud je to možné. Na naší klinice používáme postupy a klasifikace operací dle profesora Tose. V dětském věku doporučujeme retroaurikulární přístup a použití autologních materiálů, pokud je to možné. Vždy je nutné pečlivě zvážit indikaci k rekonstrukci vzhledem k anatomickým a funkčním poměrům ve středním uchu u daného pacienta. Praxe ukazuje, že i v dětském věku je možné dosáhnout dobrých výsledků, jak operačních, tak sluchových.

Čestné prohlášení

Autor i spoluautoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou firmou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Milan Urík, Ph.D.

Klinika dětské otorinolaryngologie LF MU a FN Brno

Černopolní 212/9, 662 63 Brno

Tel.: 532 234 456

e-mail: Urik.Milan@fnbrno.cz