Závažné pooperační krvácení po operaci prolapsu pochvy po hysterektomii s užitím systému Total Prolift – kazuistika

Souhrn

Cíl studie:
Závažné pooperační krvácení po operaci prolapsu pochvy po hysterektomii s užitím systému Total Prolift.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň.

Vlastní pozorování:
Pacientka ve věku 55 let podstoupila operaci prolapsu pochvy po předchozí hysterektomii s užitím systému Total Prolift. V prvních 24 hodinách po operaci bylo diagnostikováno masivní krvácení a hypovolemický šok. Stav vyžadoval opakovanou reoperaci a ligaci hypogastrických cév a tamponádu pánve na zástavu krvácení.

Závěr:
Krvácení je závažná komplikace gynekologické operativy. Závažné krvácení je výjimečná komplikace po operačním zákroku prolapsu pochvy po hyste-rektomii s využitím Proliftu.

Klíčová slova:
prolaps pochvy – operace Prolift – krvácení – podvaz hypogastrických arterií

ÚVOD

Mezi spektrum operačních výkonů v urogynekologii patří i operace prolapsu pánevních orgánů. V současné době bývá užívána ke korekci sestupu pánevních orgánů, cystokély, rektokély, prolapsu poševního pahýlu celá řada systémů. Na našem pracovišti jsme používali několik let polypropylenovou síťku standardizované velikosti ve třech verzích dodávanou v sadě se zaváděcími jehlami Prolift systém [1, 5]. V jednom případě jsme zaznamenali časnou pooperační komplikaci, kdy došlo k rozvoji závažného krvácení, které bylo nutno řešit opakovanými operačními revizemi včetně podvazu hypogastrických cév a tamponády pánve. V době této komplikace bylo na našem pracovišti provedeno již 140 operací s tímto systémem, a nešlo tedy o výkon v době learning curve.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka věku 55 let (III para se dvěma vaginálními porody a jedním císařským řezem v anamnéze) vyhledala naše pracoviště s totálním prolapsem poševního pahýlu po hysterektomii. K prolapsu pahýlu pochvy došlo za 15 let po provedené abdominální hysterektomii pro silné děložní krvácení při myomatózní děloze. Ke korekci prolapsu poševního pahýlu byl použit Total Prolift kit. Vlastní výkon proběhl zcela bez komplikací. Trval 65 minut, krevní ztráta byla 400 ml. Výkon byl proveden v celkové anestezii a ve cloně antibiotik. Během operačního výkonu nebylo pozorováno žádné neobvyklé krvácení či jiná komplikace. Během prvních 24 hodin po operaci došlo k rozvoji hematomu v pánvi, který byl prokázán ultrazvukovým a palpačním vyšetřením. Vzhledem k tomuto nálezu byla indikována laparotomická revize dutiny břišní.

Při dolní střední laparotomii bylo zjištěno hemoperitoneum. Patrné byly prokrvácené tkáně v celé malé pánvi, včetně úponu rektosigmoidea, kde byla zjištěna ruptura peritonea, kudy odtékala krev. Retroperitoneální hematomy dosahovaly až do oblasti ledvin. Provedena byla revize malé pánve, otevřeno retroperitoneum, vyprázděny hematomy, jednoznačný zdroj krvácení nebyl nalezen. Provedla se oboustranná ligace hypogastrických cév a drenáž pánve. Na závěr výkonu byla provedena tamponáda pochvy. Odhadovaná krevní ztráta během výkonu 2000 ml byla hrazena anesteziologem.

V dalším pooperačním období došlo opět k rozvoji krvácení, které se projevilo zvýšeným odvodem drénů z pánve. Byla provedena i CT angiografie, která neprokázala arteriální tok v pánvi, ale četné hematomy pánve a retroperitonea, zřejmě žilního původu.

Vzhledem k rozvoji hemoragického šoku a krevní ztrátě z drénů byla indikována další relaparotomie. Výkon proveden s odstupem osmi hodin a zdroj krvácení nebyl prokázán. Byl zopakován podvaz hypogastrických cév a byla provedena tamponáda pánve rouškami a laparostomie. V této fázi již došlo k rozvoji DIC a pacientka byla přeložena ve stavu umělé plicní ventilace ke stabilizaci na lůžko ARK. Postupně došlo k úpravě celkového stavu pacientky, další krvácení se již nezopakovalo. Za 48 hodin po poslední revizi byla odstraněna tamponáda z pánve a uzavřena břišní dutina. Následně již byla ukončena umělá plicní ventilace a k další léčbě byla pacientka přeložena zpět na naše pracoviště. Propuštěna z hospitalizace byla 12. pooperační den. Při poslední kontrole s odstupem dvou let od operace byla bez potíží s dobrým anatomickým efektem operační léčby prolapsu pochvy s užitím Total Prolift.

DISKUSE

V poslední dekádě dochází k rozvoji operací prolapsu pánevních orgánů.

Operace s užitím transvaginální síťky je již obecně známá. Rovněž jsou známé její komplikace. V retrospektivní studii bezpečnosti transvaginální aplikace síťky nejsou peroperační komplikace s krevní ztrátou větší než 200 ml časté, dochází k nim pouze v 1 % případů [1]. V jiné ze studií se uvádí 1,75% riziko možného hematomu při užití síťky při operaci v oblasti přední poševní stěny [9].

Závažná krevní ztráta je všeobecně definována jako ztráta větší než 1000 ml nebo vyžadující krevní transfuzi [8] a masivní krvácení se označuje jako stav, kdy dochází ke ztrátě více než 25 % objemu krve, nebo krvácení, které vede k akutní intervenci na záchranu života pacientky [11].

Kazuistiky takovýchto závažných stavů v souvislosti s aplikací transvaginální síťky a vedoucí k opakovaným operačním intervencím nebývají v literatuře publikovány. V případě této pacienty byla nutná na záchranu života opakovaná intervence. Vzhledem k difuznímu hematomu v pánvi, retroperitoneálnímu krvácení a hemoperitoneu byl aplikován podvaz hypogastrických cév. Tento výkon byl etablován v gynekologii a porodnictví v případě život ohrožujícího krvácení Kellym, kdy šlo o peropační krvácení během hysterektomie pro karcinom děložního hrdla [10]. Následně pak byl tento výkon zaveden i v porodnictví. Mnoho studií informuje o efektivitě podvazu hypogastrických arterií jakožto život zachraňujícího výkonu v případě masivního pánevního krvácení [2, 6].

Avšak i tento výkon má své limitace. Vzhledem k dalšímu rozvoji krvácení po první revizi dutiny břišní jsme po další atace krvácení nejprve zvažovali možnost embolizace [3]. Vzhledem k tomu, že při CT angiografii nebyl zdroj krvácení jednoznačný, jsme od tohoto výkonu upustili. V tomto případě podvaz hypogastrických cév neměl dostatečný efekt na zástavu krváceni.

Jistě velký podíl v tomto případě měla rozvíjející se diseminovaná intravaskulární koagulopatie a rozsáhlé kolaterální řečiště, které v pánvi existuje. Ke kolaterálám patří jednak „corona mortis“ jakožto cévní spojka mezi obturatorními cévami a zevními ilickými či dolními epigastrickými cévami. K dalším kolaterálám patří aa. lumbales (větev aorty) s a. iliolimblalis (větev a. hypogastrica), a. sacralis mediana (větev aorty) s aa. sacreles laterales (větev a. hypogastrica), a. rectalis media (větev a. hypogastrica) s a. rectalis superior (větev a. mesenteria inferior), další kolaterály existují mezi a. femoralis a a. hypogastrica [4].

ZÁVĚR

Nové operační postupy mohou vést k různým i méně obvyklým komplikacím oproti klasické vaginální operativě. Mezi nejčastější problémy uváděné ve sdělení FDA v souvislosti s transvaginálními síťkami jsou hlavně lokální komplikace [7]. V našem případě jsme se však setkali s život ohrožující komplikací, která vyústila v opakované operační intervence. Je nutné počítat i s možností takového závažného stavu a znát jeho řešení.

MUDr. Pavel Chaloupka

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: chaloupka@fnplzen.cz