Máme v našej praxi monitorovať hladiny leukocytov, alebo nie?

Vážená redakcia,

so záujmom som si prečítal článok MUDr. Kacerovského a MUDr. Musilovej „Management předčasného odtoku plodové vody s ohledem na zánětlivé komplikace – naše zkušenosti“ [5]. Autor v texte uvádza, že „o vyšetření hladiny leukocytů v mateřské cirkulaci se ani nezmiňuji, neboť je zcela irelevantní a jeho provádění zbytečné“. V tom istom čísle časopisu je i článok MUDr. Gőthovej venovaný predčasnému pôrodu s plodom na hranici viability [2]. V časti, v ktorej sa autorka venuje manažmentu pacientky s odtokom plodovej vody, píše, že „je nutné denně sledovat dynamické změny počtu leukocytů a hodnot CRP“. Oba články sa kvalitne a zodpovedne venujú závažnej tehotenskej patológii, ktorou je predčasný pôrod, ktorý predčasným odtokom plodovej vody (PROM) často začína.

Názory na manažment týchto pacientok sa v čase menia, a tak ako to v medicíne býva, neraz sa vraciame i k tomu, čo sme už považovali za prekonané. V začiatkoch mojej medicínskej praxe bol odporúčaný konzervatívny manažment a pacientky s PROM bývali dlhodobo hospitalizované. Denne sme 2× monitorovali zápalové parametre – telesnú teplotu, počet leukocytov a hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP). V súčasnosti je väčšinou odborných spoločností odporúčaný manažment aktívny, a tak relatívne rýchlo pristupujeme k indukcii pôrodu aj v nižších gestačných týždňoch. Veríme, že je lepšie odovzdať neonatológom dieťa nezrelé, ale bez infekcie, ako získať síce čas, ale často riskovať intrauterinnú a následnú neonatálnu infekciu. Vieme však, že nie všetky deti sú infekciou bezprostredne ohrozené a že aktívny manažment prináša i zvýšené riziko ťažkej prematurity a zásadne zvyšuje incidenciu cisárskeho rezu [11].

V systematickom review sa udáva, že aktívny manažment znižuje incidenciu chorioamnionitídy, ale riziko neonatálnej infekcie je rovnaké pri aktívnom i expektačnom postupe [11]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) vo svojich „Green top guidelines“ takisto považuje oba postupy za možné [14]. Ukazuje sa, že tak ako v iných oblastiach medicíny i v prípade PROM je dôležitý individuálny prístup. Individuálny prístup, o ktorom hovorí čoraz viac autorov však vyžaduje snahu o odhalenie hroziacej alebo existujúcej intraamniálnej infekcie [5]. Sledovanie zápalových parametrov je zatiaľ základom odhalenia hroziacej alebo existujúcej infekcie. Česká gynekologie slúži ako mienkotvorný a študijný časopis a jeho publikované závery často zásadne ovplyvňujú našu každodennú prax. Preto si dve tak zásadne rozdielne tvrdenia manažmentu pacientky s PROM zasluhujú z môjho pohľadu pozornosť a prípadnú diskusiu.

Máme v našej praxi monitorovať hladiny leukocytov, alebo nie? Literárne dáta uvádzajú, že monitorovanie hladín leukocytov neprináša žiadny benefit v manažmente pacientok s PROM [1, 3, 12]. Iní naopak monitorovanie hladín leukocytov odporúčajú [7, 15]. Popowski tvrdí, že len veľmi vysoké hladiny leukocytov majú prediktívnu hodnotu, inak monitorovanie význam nemá [10]. Ani monitorovanie CRP neprináša jasné závery, avšak publikácií, ktoré odporúčajú kontroly CRP, je viac ako v prípade leukocytov [4, 7, 8, 9, 11]. Popowski udáva senzitivitu CRP 56–86 %, špecificitu 55–82 % [10]. Iní autori uvádzajú, že súčasné poznatky nepodporujú rutinné monitorovanie hladín CRP [1, 3, 6, 13]. RCOG spochybňuje kontrolovanie oboch parametrov [14]. Frekvencia kontrolných odberov je takisto sporná v rozmedzí 1–7 dní.

V každodennej praxi musí existovať snaha o odhalenie infekcie na každom pracovisku, a preto sa domnievam, že hladiny CRP by sme zatiaľ monitorovať mali. V princípe sa na tom asi zhodnú autori oboch článkov. Vzhľadom k diskutabilnej prediktívnej hodnote by však malo byť snahou kaž-dého perinatologického pracoviska zavádzať nové markery a postupy v predikcii intraamniálneho zápalu v zmysle individuálneho prístupu ku každej tehotnej [5]. Zhodnú sa však autori a českí perinatológovia na odporučení monitorovať hladiny leukocytov? Verím, že áno. Keďže menej je niekedy viac, môj hlas dávam proti rutinnému monitorovaniu hladín leukocytov u pacientok s PROM.

MUDr. Peter Kaščák, PhD.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

FN Trenčín

Legionárska 28

911 71 Trenčín

pkascak@gmail.com