Posttraumatická stresová porucha po porodu

Súhrn

Článek si klade za cíl představit problematiku posttraumatické stresové poruchy po porodu odborníkům z řad zdravotnických profesionálů. Text se zaměřuje na diagnostické vymezení posttraumatické stresové poruchy po porodu, její symptomy, fyziologické pozadí poruchy, prevalenci, průběh, rizikové faktory a důsledky posttraumatické stresové poruchy po porodu pro ženu, její dítě a jejího partnera. Nastíněny jsou i možnosti prevence a terapie.

KLÍČOVÁ SLOVA:
posttraumatická stresová porucha po porodu, poporodní deprese, rizikové faktory, debriefing, terapie

ÚVOD

Definice posttraumatické stresové poruchy (PTSD) podle DSM již od roku 1994 zdůrazňuje roli subjektivní odpovědi na traumatickou událost. PTSD tedy může následovat i po událostech nepřesahujících běžnou lidskou zkušenost [5, 25], například po porodu, tzv. PTSD po porodu [39].

Traumatičnost porodu spočívá především v subjektivním vnímání porodu ženou, v prožitcích strachu, bezmoci a hrůzy v reakci na pocit ohrožení sebe sama nebo dítěte. Pocit ohrožení sebe sama nebo dítěte během porodu nemusí přímo korespondovat s klasifikací porodu odborníky. Kupříkladu ve Velké Británii jen 0,86 % porodů končí úmrtím dítěte a přibližně 0,1 % porodů je klasifikováno jako přímo ohrožujících život matky nebo dítěte [2]. Prevalence PTSD po porodu je ale odhadována v běžné populaci až na 3,1 % a v rizikových skupinách na 15,7 % [25]. V šesti měsících po porodu trpí PTSD po porodu přibližně 1,5 % žen [4]. V prvním půlroce po porodu tedy může v České republice, s přibližně 108 000 porodů ročně [19], trpět PTSD po porodu 1600 žen. Zatím není jasné, zda v čase dále symptomy PTSD klesají, nebo narůstají [52].

PTSD po porodu se částečně podobá poporodní depresi (PPD). Mezi oběma poruchami dochází k určitému překryvu symptomů, zvláště s narůstajícím věkem rodiček [25]. Jedná se však o dvě rozdílné poruchy, čemuž odpovídá i odlišné fyziologické pozadí obou diagnóz [56]. Epidemiologické studie dokládají, že PPD má vyšší prevalenci (10–15 %) než PTSD po porodu (asi 1,5–3 %) [2]. Přes velmi vysokou komorbiditu obou poruch a skutečnost, že většina žen s PTSD rovněž vykazuje symptomy deprese [2], může žena trpět PTSD po porodu bez přítomnosti PPD [5]. Czarnocka a Slade [18] vyjadřují obavu, že až 25 % žen s plně rozvinutou PTSD po porodu zůstává klinicky nerozpoznaných, protože současně netrpí symptomy PPD. Lze předpokládat, že v České republice, kde žádné rutinní testování psychických poruch po porodu neprobíhá, bude podíl nerozpoznaných žen s PTSD po porodu mnohem větší.

Negativní porodní zkušenost nemusí způsobit PTSD po porodu vždy, ale může ženu učinit zranitelnější vůči PTSD v budoucnu [5]. Zároveň je nutné mít na paměti, že PTSD po porodu mohou trpět i ženy, které porod jako traumatický nepopsaly [50]. Posttraumatické vyhýbání se (avoidance) může zhoršit schopnost ženy mluvit o traumatu a zpracovat je, což může vést k sociální izolaci [22]. Porod je společností obecně vnímaný jako pozitivní a přiznání negativní porodní zkušenosti může být pro některé ženy obtížné. K popření traumatické zkušenosti porodu může dojít též v důsledku vytěsnění a vyhýbání se připomínkám traumatu, v důsledku zkreslení vzpomínky disociativní reakcí, případně z důvodu, že PTSD u ženy již před porodem vzniklo následkem jiné události [39].

RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU PTSD PO PORODU

PTSD po porodu vzniká v důsledku spolupůsobení více faktorů [12]. Svou roli sehrávají předchozí očekávání a představy o porodu, narušení tělesné integrity ženy a výrazné fyziologické a neurohumorální změny, s nimiž je porod spojen [2]. K rizikovým faktorům též patří předchozí sexuální traumatizace ženy [13, 25], psychiatrické onemocnění v anamnéze a psychopatologie ženy v těhotenství (především symptomy deprese a generalizované úzkosti) [25, 33], tokofobie [52], nuliparita [39, 52], přítomnost komplikací během těhotenství [32], nižší věk ženy a její celkový well-being během těhotenství [53]. Svoji roli sehrává i kvalita vztahu s partnerem [44], konkrétně například nejistá citová vazba k partnerovi a nespokojenost s jím poskytovanou oporou [29]. Mezi další rizikové faktory patří nízký socioekonomický status ženy [50, 55], případně status imigrantky a umocnění běžných rizikových faktorů jazykovými a kulturními bariérami [9].

Hlavní podíl na vzniku PTSD po porodu má vnímaný průběh porodu. Riziko posttraumatických symptomů po porodu zvyšují invazivní procedury během porodu [46, 49], zejména akutní císařský řez [43, 46]. Ženy, které podstoupily akutní císařský řez nebo instrumentální vaginální porod, vykazují více symptomů posttraumatického stresu než ženy, které porodily spontánně vaginálně nebo plánovaným císařským řezem [39]. MaClean et al. [34] nadřazují rizikovost instrumentálního vaginálního porodu nad akutní císařský řez. Z hlediska vzniku PTSD po porodu je riziková též epiziotomie [55]. Dalšími prediktory PTSD po porodu jsou komplikace na straně matky či dítěte, délka porodu a jeho vnímaná bolestivost [25] a katastrofické interpretace prožívané bolesti [39].

Přestože porodnické intervence hrají podstatnou roli ve vnímání porodu jako traumatického [50], sehrávají v následném rozvoji posttraumatických příznaků důležitou úlohu osobnostní charakteristiky ženy [39]. Podle Soderquistové et al. [49] mají na rozvoj PTSD po porodu větší vliv osobnostní rizikové faktory než objektivní porodnické proměnné. Predisponované ženy jsou po problematickém průběhu porodu náchylnější k rozvoji PTSD po porodu, a subjektivní hodnocení porodní zkušenosti je tedy často nezávislé na průběhu porodu z pohledu porodníka. Byla doložena souvislost mezi posttraumatickými symptomy po porodu a rysovou úzkostností ženy [18, 39, 50, 55] a citlivostí vůči prožívané úzkosti (anxiety, senzitivity) [30] spojenou s přesvědčením, že úzkost je předzvěstí nebezpečných následků [35].

Z dalších prediktorů PTSD po porodu lze jmenovat nedostatek pocitu vlastní kontroly nad průběhem porodu (sense of control) [7, 21, 30], strach o sebe a dítě během těhotenství i porodu [5, 18, 55], nedostatek sociální opory nebo její naprostá absence [39, 50, 52], perinatální disociace a perinatální (peritraumatické) emocionální reakce [38, 39] a negativně prožívaná interakce se zdravotnickým personálem během porodu [3, 20, 25]. Svou úlohu může sehrát i předchozí negativní zkušenost v roli pacientky [43, 44]. Významným prediktorem PTSD po porodu je rovněž negativnější zážitek z porodu, než žena očekávala [3, 17, 20, 48, 50, 52].

Z postnatálních rizikových faktorů je významným rizikem nedostatek sociální opory [20, 50]. Ženy, které trpí PTSD po porodu, udávají, že sociální opora, kterou mají k dispozici, se během času zmenšuje, zatímco u žen bez PTSD je tomu přesně naopak [49]. Jedna z možných interpretací je, že sociální opora je prediktorem PTSD. Jiným vysvětlením je negativní efekt symptomů PTSD na osobní vztahy, které jsou teprve následně vnímány jako méně podporující než dříve [48].

DŮSLEDKY PTSD PO PORODU

Typickým projevem PTSD po porodu je narušení vztahu mezi matkou a dítětem [6]. Některé ženy se po traumatickém porodu z důvodu ochrany své „emocionální rovnováhy“ rozhodnou dítě nekojit [21]. Dítě je pro ně ztělesněnou připomínkou prožitého traumatu, a tak se ženy s PTSD po porodu ve snaze vyhnout se znovuprožívání traumatu mohou snažit vyhýbat i samotnému dítěti [5]. U jiných žen může být pocit selhání v roli matky naopak doprovázen hyperprotektivitou ve vztahu k dítěti a lpěním na kojení, které může být chápáno jako prostředek smazání domnělé viny. Není-li kojení možné, může se pocit domnělé viny zvýraznit [2].

Dalším z obvyklých příznaků PTSD po porodu je vyhýbání se sexu. Sex může vyvolávat flashbacky nebo traumatické vzpomínky na porod [2, 21]. V dalším těhotenství se mohou objevovat silné negativní emoce (nejčastěji hrůza a panika), případně suicidální myšlenky [21]. Důsledky PTSD po porodu mohou být i sekundární tokofobie [5, 21] a žádosti o císařský řez jako snaha vyhnout se retraumatizaci dalším porodem [5, 46]. Strach z porodu může být natolik silný, že žena v důsledku obav z dalšího početí, vedle vyhýbání se sexuální intimitě, volí sterilizaci [21] nebo, pokud dojde k otěhotnění, požaduje ukončení těhotenství [5]. Pozitivní průběh dalšího porodu bývá některými ženami s PTSD po porodu hodnocen jako posilující zkušenost, i přes přetrvávání „emocionálních jizev“. Díky možnosti srovnání ale může pozitivní zkušenost z dalšího porodu některým ženám vyrovnání se s předchozím traumatickým porodem naopak ztížit [21].

Fenechová a Thomsonová [21] ve své metaanalýze identifikovaly celkem devět kategorií dlouhodobějších psychosociálních dopadů prožitku traumatického porodu: 1. „tonutí v temnotě“ (drowning in darkness), pocity selhání a vzteku, pocity viny, PTSD, poporodní deprese, suicidální myšlenky, emocionální zranitelnost, 2. intenzivní flashbacky a noční můry, 3. dysfunkční copingové strategie, 4. hrůza z dalších těhotenství, 5. smutek ze ztráty sebe sama (snížené sebehodnocení, pocity prázdnoty), 6. ztráta rodinných ideálů, které měla žena před traumatickým porodem, 7. narušení vztahů, včetně vyhýbání se intimnímu kontaktu, 8. pokání směrem k dítěti (např. hyperprotektivita), 9. selhání v roli matky (chybějící pocit citového vztahu k dítěti, odmítání dítěte, nechuť své dítě kojit).

Některé ze strategií sloužících k vyrovnání se s pocity zoufalství a ztráty jsou potenciálně užitečné, jiné, jako například rozptýlení (distraction), vyhýbání se připomínkám porodu, brzký návrat do práce, mohou patologickou emocionální reakci spíše utvrzovat [21]. V hodnocení efektivity a kvality zvládacích strategií žen je na místě opatrnost, a to především proto, aby se předešlo patologizaci normálních reakcí. Pro měření kvality života žen po porodu je proto třeba stanovit jasná kritéria [2].

Jestliže PTSD po porodu zůstane neléčena, může vést k celkově zhoršenému fungování ženy a ovlivňovat její manželské, rodinné i sociální vztahy [3, 5, 37]. Ženy s PTSD po porodu mají často tendenci směrovat své negativní pocity vůči svým významným blízkým a vinit je z událostí, které se staly [21]. Kvalita partnerského vztahu může být negativně ovlivněna i již zmíněnými sexuálními potížemi. Ty mohou vést k napětí ve vztahu s partnerem a vyústit až v rozchod [2, 21].

Ze studie realizované v USA vyplývá, že s PTSD jsou zejména u žen spojeny enormní zdravotní ekonomické výdaje [54]. PTSD je z hlediska finančních nákladů považována za nejdražší z duševních chorob [31]. Vzhledem k tomu, že má PTSD po porodu často chronický průběh [11], i ekonomické výdaje spojené s PTSD mohou být dlouhodobé. PTSD po porodu navíc může ovlivňovat celkové zdraví ženy, ženino vnímání vlastního těla, prožívání menstrua­ce, menopauzy, gynekologických operací apod., a ekonomické náklady se tedy nemusí omezovat na výdaje spojené s psychologickou a psychiatrickou péčí, ale mohou představovat i výdaje v jiných specializacích.

PREVENCE A TERAPIE PTSD PO PORODU

V klinické praxi se PTSD po porodu dostalo doposud jen malé pozornosti [9]. V terapii a prevenci PTSD po porodu bývá zmiňována technika tzv. debriefingu, který se snaží předejít vzniku PTSD sdílením traumatické události v kontrolovaném a bezpečném prostředí [9], případně prostřednictvím strukturovanějšího sledu více kroků [42]. Existují jen omezené důkazy, že debriefing působí jako prevence PTSD. Zdá se, že u některých zranitelných jedinců může dokonce v důsledku debriefingu dojít k nárůstu symptomů [9], proto je tato technika považována za diskutabilní. V kontextu traumatických porodů může být příliš brzký debriefing v rozporu s přirozenými mechanismy zpracování traumatu [9]. Podle některých odborníků existuje určité „senzitivní období“, během kterého by se neměly intervence odehrávat, jelikož by mohly být v důsledku poporodních fyziologických změn v lepším případě neefektivní, v horším dokonce trauma prohloubit [5, 48]. Ve studii Smallové et al. [47] byly ženy, které absolvovaly debriefingové sezení, v šesti měsících po porodu dokonce častěji depresivní a měly horší celkový zdravotní stav než ženy, kterým se dostalo standardní péče s krátkou návštěvou porodní asistentky (ta dala ženě brožuru s kontakty, na které se může v případě potřeby obrátit o pomoc). Přestože 94 % žen vnímalo debriefingové setkání jako užitečné, intervence byla neefektivní v redukci mateřské morbidity, a možná dokonce přispěla k emocionálním zdravotním problémům [10]. Navzdory tomu, že neexistuje přesvědčivý důkaz o efektivitě debriefingu v redukci mateřské morbidity, ženy tuto službu oceňují [1].

Zejména u rodiček s výskytem komplikací během porodu nebo s předchozím prožitkem traumatu v anamnéze [36] jsou reakce na průběh porodu významně ovlivňovány kvalitou poskytované péče [1, 26]. Mnoho autorů zdůrazňuje význam prevence psychického distresu u čerstvých matek a vnímá ji jako jednodušší a účinnější řešení oproti následné terapii již rozvinuté poruchy [5]. Znalost rizikových faktorů PTSD po porodu by měla umožnit předem vytipovat ženy zvláště ohrožené vznikem PTSD po porodu. Vhodným řešením se proto jeví screening těhotných, který by zjišťoval preexistující traumatické životní události před porodem [55]. Manuál pro detekci předchozího traumatického prožitku jako jednoho z nejvýznamnějších rizikových faktorů PTSD po porodu lze nalézt v dokumentu Cromptonové [16]. Tudiver et al. [51] ve svém dokumentu zdravotníkům předkládají soubor textů s konkrétními doporučeními pro práci s ženami, které byly v minulosti oběťmi sexuálního násilí. Pro porodní asistentky byl vytvořen ucelený program pomáhající obětem sexuálního násilí dosáhnout pozitivní porodní zkušenosti [14]. Podle Cromptonové [16] by si zdravotníci měli být vědomi, že ženám, které byly v minulosti sexuálně zneužity, hrozí během porodu retraumatizace.

Identifikace žen s obtížemi předpokládá dostupnost účinné léčby [2]. V léčbě a prevenci PTSD po porodu je třeba mít neustále na paměti důležitost subjektivní zkušenosti ženy. Matky často udávají, že jejich traumatické porody jsou zdravotníky nahlíženy jako porody s rutinním průběhem [7]. Pozitivní vliv na porodní zkušenost ženy má například kontinuální podpora pečovatele [27] a za důležitý protektivní faktor vzniku PTSD je rovněž považována sociální opora [52].

Studie sledující efektivitu poradenství vedeného porodními asistentkami, které by mělo sloužit jako prevence rozvoje PTSD po porodu, přináší nejednoznačné výsledky [8, 24, 45]. Některé výzkumy upozorňují na nízkou kvalitu emocionální péče poskytované zdravotníky ženám po porodu [15]. Hunterová [28] uvádí, že v porodní asistenci by měl být věnován mnohem větší prostor práci s emocemi klientek, protože právě porodní asistentky by díky své jedinečné pozici v systému zdravotní péče mohly sehrát důležitou preventivní úlohu [24], nenahradí ale péči psychologů a psychiatrů [23]. Poskytování poradenství ženám po traumatickém porodu je pro porodní asistentky v mnoha ohledech velmi náročné [41], proto je třeba jim kromě kvalitních výcvikových programů zajistit i supervizi [1]. Konkrétní možnosti terapie PTSD po porodu spadají do kompetence psychologů a psychiatrů a přesahují rámec tohoto článku.

ZÁVĚR

Na závěr zbývá jen upozornit, že přestože byl text věnován popisu posttraumatické stresové poruchy po porodu, nemá primárně za cíl poskytnout zdravotníkům „novou diagnózu“, ale upozornit, s jakým spektrem reakcí a následných obtíží se ženy po porodu mohou potýkat a že existují cesty možné prevence a léčby.

Článek vznikl v rámci řešení specifického výzkumu DOMOV: longitudinální výzkum raného vývoje (MUNI/A/1339/2014).

Mgr. et Bc. Iva Korábová

IVDMR FSS MU

Joštova 10

602 00 Brno

e-mail: korabova@fss.muni.cz