Vývoj prenatální diagnostiky vrozených srdečních vad, zisk z jednotlivých ultrazvukových projekcí

Souhrn

Cíl:
Sledování vývoje a úspěšnosti prenatální detekce vrozených srdečních vad (VSV), zhodnocení efektivity diagnostiky z jednotlivých ultrazvukových projekcí.

Pracoviště:
Klinika dětského lékařství FN Ostrava a LF Ostravské univerzity.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Metodika:
Ultrazvukové vyšetření srdce plodu (fetální echokardiografie) provedené ve II. trimestru gravidity. Sledovaným regionem je Moravskoslezský kraj, hodnocení je provedeno v retrospektivní studii z let 2000–2016. Znalost všech významných srdečních vad v regionu, zpracování dat z genetických hlášení, došetření všech prenatálních patologií dětským kardiologem, u autopsie vždy přítomnost dětského kardiologa s přesným popisem vady, porod patologického novorozence na specializovaném pracovišti. Analýza detekovaných VSV v závislosti na použitých ultrazvukových projekcích.

Výsledky:
Ve sledovaném 17letém období se v populaci 198 300 plodů vyskytlo celkem 748 (3,8 na 1000 plodů) prenatálně poznaných a postnatálně významných VSV. Prenatálně detekováno bylo 53 % (393/748) VSV, prenatálně nepoznáno 47 % (355/748). Efektivita screeningu významných VSV se postupně zlepšovala, z 10 % až na současných 74 %. Nejlepší výsledky jsou při diagnostice ze základní čtyřdutiny, celkově se v praxi zhoršují výsledky od základní čtyřdutinové projekce po aortální oblouk.

Závěr:
Prenatální detekce vrozených srdečních vad trvale zvyšuje svoji efektivitu, u hypoplazií a zásadních anomálií komor až k 100% prenatálnímu záchytu v posledních třech letech. Statisticky významně ale klesá úroveň detekce od projekce srdeční čtyřdutiny k výtokovým traktům, velkým cévám a aortálnímu oblouku. Významná srdeční vada je obecně prenatálně dobře identifikovatelná a vyskytuje se většinou jako izolované postižení. Podstatná je přesná diagnóza, celkové došetření gravidity a pečlivé a správné poradenství postižené rodině.

Klíčová slova:
vrozená srdeční vada, fetální echokardiografie, screening, ultrazvuková projekce, fetální echokardiografie, screening, ultrazvuková projekce

ÚVOD

Vrozené srdeční vady (VSV) jsou nejčastější morfologické defekty v populaci [33] a jejich podíl na všech vrozených malformacích je až 40 % [30]. Nejčastější rozmezí výskytu VSV v populaci je udáváno šest až osm na 1000 živě narozených [34], při započtení všech nevýznamných srdečních patologií stoupá až k 75/1000 [12]. Nejčastější VSV je defekt komorového a síňového septa. Kritických VSV je 35 % z celkového množství. Embryonálně je vývoj srdce ukončen již v osmém týdnu gravidity a první kontrakce jsou patrné dříve, koncem třetího týdne vývoje již u primitivní kardiální trubice. Při chybné rotaci srdeční kličky, při poruše septace jednotlivých srdečních oddílů a cév, při patologickém vývoji plicního cévního systému nebo při poruše vývoje systémového arteriálního řečiště mohou vzniknout na různých úrovních vrozené srdeční vady. Se srdeční vadou mohou být spojeny další anatomické anomálie a poruchy stranové diferenciace nitrohrudních i břišních orgánů. Většina významných VSV je detekovatelná prenatálně [36]. V podmínkách České republiky je screening proveden gynekologem, dětským kardiologem nebo genetikem. Vyšetření srdce plodu by mělo být provedeno standardizovaným způsobem [17], největší výtěžnost a možnost detailně posoudit srdeční anatomii je stále mezi 18. až 22. týdnem gravidity [6]. U gravidit s rizikovými faktory je možné nabídnout časnou fetální diagnostiku [3] při použití transabdominálního vyšetření vysokofrekvenčním UZ měničem, vaginálního přístupu nebo jejich kombinací. Patologická gravidita by měla být celkově došetřena, nutná je identifikace extrakardiálních anomálií a genetických abnormit. Rodiče jsou vždy plně informováni a rozhodují o pokračování nebo ukončení gravidity.

Problémem je, že při prenatálním screeningu VSV dominuje detekce patologií poznatelných ze základní čtyřdutinové projekce, zatímco diagnostika významných vad výtokových traktů, velkých tepen a aortálního oblouku má výtěžnost nižší. Tyto vady unikají prenatální detekci, mohou se po porodu chovat jako kritické vady novorozence a mohou být spojeny s genetickými nebo extrakardiálními patologiemi. Cílem práce je hodnocení efektivity prenatálního screeningu VSV v současnosti; vyjma celkového popisu se autoři zamýšlejí nad rozdílnou úspěšností detekce VSV z jednotlivých projekcí při ultrazvukovém vyšetření srdce plodu.

MATERIÁL A METODIKA

Sledovanou oblastí je Moravskoslezský (MS) kraj, data jsou hodnocena v dlouhodobé 17leté studii v letech 2000–2016. Autoři sledují úroveň prenatální detekce v jednotlivých letech. Sledovány jsou prenatálně detekované a postnatálně významné VSV. Postnatálně je významná vada v této studii ohraničená operací do jednoho roku věku, v této studii nejsou vedeny nevýznamné patologie typu síňových a malých komorových defektů, nevýznamné stenózy velkých cév apod. Ve sledování byly ponechány srdeční tumory – rabdomyomy, které nejsou zahrnuty mezi VSV, ale představují pro dítě významná neurologická rizika pro rozvoj tuberózní sklerózy. Při ukončení gravidity je autopsie vedena vždy za přítomnosti dětského kardiologa. Pokračující gravidita je sledována a porod novorozence se srdeční vadou je veden na specializovaném pracovišti. Data jsou opakovaně revidována včetně dětí ošetřených v Dětském kardiocentru FN Praha Motol a zpracování genetických hlášení ze sledovaného regionu. Autoři se věnují analýze úspěšnosti prenatální detekce z jednotlivých ultrazvukových projekcí. Základní je projekce čtyřdutinová (4CH, four-chamber), která je pro horizontální polohu srdce dobře dosažitelná při příčném řezu hrudníkem plodu. Slouží k základnímu popisu srdečních oddílů a jejich významných patologií (hypoplastické levé srdce, významná aortální stenóza s dilatovanou levou komorou, hypoplazie pravé komory při atrézii plicnice bez defektu komorového septa, společná komora, významný defekt komorového septa, vady atrioventrikulárních chlopní). Z této projekce je nutno posoudit i možný defekt atrioventrikulárního septa, který je pro svou důležitost a vztah ke genetickým patologiím analyzován zvlášť. Velké cévy mohou být posouzeny z několika projekcí. Podle doporučených postupů při screeningu dosáhneme sklápěním měniče ze 4CH projekce k horní apertuře hrudníku zobrazení obou výtokových traktů a projekce „tří cév“. Správný průběh velkých tepen a jejich křížení můžeme prokázat i zobrazením dlouhých srdečních os nebo zobrazením krátké srdeční osy s centrálním aortálním kroužkem a „obtáčením“ pravých oddílů včetně plicnice. Snažíme se takto vyloučit vady výtokových traktů a velkých tepen (Fallotova tetralogie, dvojvýtoková pravá komora, nekorigovaná a korigovaná transpozice velkých arterií, stenózy nebo atrézie obou semilunárních chlopní, společný arteriální trunkus). Vyšetření je zakončeno sagitální rovinou s detekcí vad aortálního oblouku (koarktace a interrupce aorty).

Získaná data byla uložena a zpracována v programu Microsoft Excel. Stejný program byl použit i pro popisnou statistiku a základní grafy. Základní hodnocení je prezentováno tabulkami s uvedením počtu a procentuálního podílu.

VÝSLEDKY

V letech 2000–2016 se ve sledované populaci 198 300 plodů (živě narození, mrtvorození a ukončené gravidity pro VSV) vyskytlo celkem 748 (3,8 na 1000 plodů) prenatálně detekovaných a postnatálně významných VSV. Efektivita screeningu se postupně zlepšovala, z 10 % v roce 2000 až na 74 % v roce 2016 (graf 1). Prenatálně detekováno bylo 53 % VSV (393/748), prenatálně nepoznáno 47 % (355/748). U prenatálně poznaných srdečních vad se 54 % (213/393) rodin rozhodlo pro ukončení gravidity. Srdeční vada se objevila většinou jako izolované postižení u 77 % plodů a dětí (576/748). U 16 % případů (123/748) bylo zjištěno současné genetické postižení a 7 % (49/748) mělo jinou extrakardiální morfologickou patologii bez genetické anomálie. Rozdělení na prenatálně poznané a nepoznané srdeční vady podle úspěšnosti jejich prenatální detekce uvádí tabulka 1.

V hodnocení prenatální úspěšnosti detekce VSV se nejlépe umísťují vady poznatelné ze základní čtyřdutinové projekce, které zásadně mění tvar srdeční čtyřdutiny (syndrom hypoplastického levého srdce, pulmonální a trikuspidální atrézie s hypoplastickou pravou komorou, společná komora), tyto VSV byly detekovány v průměru v 81 %, v posledních letech ve 100 %. Vysokou záchytnost mají srdeční tumory, 88 %. Při vyšetřování srdeční čtyřdutiny je již nižší úspěšnost při analýze atrioventrikulárních chlopní, detekce defektu atrioventrikulárního septa v 65 % a Ebsteinovy anomálie v 67 %. Výtěžnost prenatálního screeningu se v regionu zhoršuje při vyšetřování výtokových traktů a velkých tepen, u Fallotovy tetralogie a dvojvýtokové pravé komory je to v průměru 55 % a u transpozice velkých tepen 38 % a u významných stenóz velkých tepen 54 %. Nejhorší výsledky jsou pak při vyšetřování roviny aortálního oblouku, u interrupce a koarktace, v průměru 35 %. Výše uvedené hodnocení je za celé sledované období, zásadní vývoj prenatální detekce ve sledovaném regionu je dokumentován u jednotlivých skupin vad ve srovnání dvou období let 2000–2003 a 2014–2016 (graf 2).

Pokles úspěšnosti detekce z jednotlivých projekcí je vyjádřen v tabulce 2. Celkově se v praxi zhoršují výsledky od základní 4CH projekce po aortální oblouk s lineárním trendem.

DISKUSE

Vrozené srdeční vady patří mezi nejčastěji se vyskytující kongenitální defekty v lidské populaci [4]. Obecné rozmezí výskytu VSV udávané v literatuře je 6/1000 až 18/1000 živě narozených [2, 4]. Studie Dětského kardiocentra FN Praha Motol v roce 1980 uvedla výskyt VSV 6,4 na 1000 živě narozených [29], analýza incidence VSV v České republice uvádí 12,8 dětí s VSV na 1000 živě narozených [31]. Ve studii autorů je zjištěn výskyt VSV 3,8/1000 plodů, nižší incidence je důsledkem zařazení pouze významných vad. V současnosti je ultrazvukové vyšetření srdce plodu – fetální echokardiografie (FECHO) – velmi přesná metoda ke zjištění kardiálních malformací u plodu a při vyšetření zkušeným lékařem má vynikající výsledky [35]. Pro detekci významných VSV má FECHO vysokou specificitu a senzitivitu, detekce nevýznamných vad je ale limitovaná [16]. Autoři se v této práci zaměřují na úroveň prenatální detekce VSV v podmínkách České republiky a sledují vývoj její efektivity. Hlavní výsledky této studie jsou následující: i) efektivita prenatálního screeningu významných VSV se kontinuálně zvyšuje; ii) srdeční vada se objevuje většinou jako izolované postižení; iii) výtěžnost prenatální diagnostiky se liší v závislosti na využití jednotlivých ultrazvukových projekcí.

Úspěšnost prenatální diagnostiky VSV se ve světě obecně zlepšuje [20], přesto se ale výsledky mezi jednotlivými zeměmi liší [11]. Česká republika patří k zemím s vysokou prenatální detekcí VSV v Evropě. Prenatální detekce VSV se zvýšila z 0,6 % v roce 1986 na 36,5 % v roce 2009 [32], v období 2002–2009 se pohybovala od 70 do 83 % [19], v posledních letech u syndromu hypoplastického levého srdce bylo zachyceno až 95 % případů [24]. Ve studii autorů a sledovaném regionu byla poprvé prenatálně detekována více než polovina významných VSV v roce 2005, poté se výtěžnost zlepšovala až na současných 74 %. Přes možnou definici rizikových faktorů a možnosti časného vyšetření v I. trimestru [8] zatím preferujeme vyšetření ve II. trimestru gravidity, nejlépe mezi 18. až 22. týdnem podle stávajících doporučení [6, 22, 23], kdy je největší možnost detailně posoudit srdeční morfologii a funkci. Přes znalost rizikových faktorů v anamnéze doporučujeme plošný screening VSV a využití detailní fetální echokardiografie v celé populaci těhotných. Polovina rodin při diagnóze významné VSV graviditu ukončí, vedle VSV má vliv zjištění genetických a extrakardiálních anomálií. Intrauterinní úmrtí plodu je při izolované VSV vzácné, pokud nastane, jsou příčinou přidružené chromozomální abnormity, placentární nebo pupečníkové komplikace a další rizikové faktory matky [21]. Cílem prenatální diagnostiky je ale celkové došetření patologické gravidity, správné a pečlivé poradenství a plánování porodu nemocného novorozence a jeho zajištění na adekvátním pracovišti. V závěru gravidity je těhotná vedena v rizikové poradně, porod novorozence s VSV je možný vaginálně, nutný je pečlivý perinatální přístup včetně monitorace fetální hypoxie [13]. Znalost VSV před porodem snižuje morbiditu a mortalitu u některých typů kritických a významných srdečních vad [26].

V uvedené studii více než dvě třetiny vad byly izolované patologie bez další strukturální nebo genetické patologie plodu nebo dítěte. U 16 % případů bylo zjištěno současné genetické postižení a 7 % mělo jinou extrakardiální morfologickou patologii bez genetické anomálie, souhrnných 23 % extrakardiálních patologií odpovídalo jiným studiím [10]. Při morfologickém hodnocení VSV v prenatální diagnostice dominují významné a komplexní VSV a méně významné vady jsou diagnostikovány až postnatálně. V jiných souborech lze při prenatálním hodnocení nalézt i vyšší podíl extrakardiálních patologií [27]. Díky kvalitnímu screeningu je většina genetických anomálií ve vztahu k VSV detekovaná prenatálně. Nejčastější genetickou patologií ve spojení s VSV byl Downův syndrom, nejčastěji diagnostikován u defektu atrioventrikulárního septa v 49 %. Nález genetické abnormity ve spojení s VSV pak vede k častějšímu ukončení gravidity [5].

Při prenatálním screeningu VSV jsou nejčastěji identifikovány patologie poznatelné se základní 4CH projekce [18]. Ta je pro vyšetřujícího nejjednodušeji zobrazitelná, fetální srdce je v hrudníku uloženo příčně na bránici, a proto se při transverzálním řezu dobře zobrazuje, při fyziologickém obrazu jako symetrická čtyřdutina. Úspěšnost prenatální identifikace hypoplazie levé nebo pravé komory je v posledních třech letech ve sledovaném regionu 100%. Úspěšně jsou identifikovány i srdeční tumory; jsou to většinou rabdomyomy a jsou v polovině případů spojeny s vývojem tuberózní sklerózy [25]. Komory jsou dobře posouzeny při zaměření na jejich velikost a tvar, z téže projekce ale často selhává hodnocení atrioventrikulárních chlopní, v našem souboru defekt atrioventrikulárního septa a Ebsteinova anomálie byly diagnostikovány pouze u dvou ze tří plodů. Obzvláště u defektu atrioventrikulárního septa je pak riziko nepoznání některých z trizomií, se kterými se tato vada typicky spojuje.

Celkově je zisk ze čtyřdutinové projekce omezený jen na některé vady, vady výtokových traktů a velkých tepen mohou uniknout [15] a k jejich diagnostice je nutno použít projekce výtokových traktů a velkých cév [1, 7, 9, 28], nejlépe včetně barevného dopplerovského mapování [14]. Obecným problémem zůstává diagnostika vad aortálního oblouku, které byly v našem souboru identifikovány pouze v jedné třetině případů. Tyto vady mají postnatálně při uzavírání tepenné dučeje projevy kritické srdeční vady včetně ná­hlé smrti novorozence nebo kojence v domácích podmínkách. Ve studovaném regionu je i z dlouhodobého pohledu signifikantní rozdíl mezi vadami poznatelnými ze čtyřdutinové projekce oproti vadám typu fallotovské cirkulace, malpozic velkých tepen a vad aortálního oblouku. Pro zlepšení prenatální detekce VSV je nutné zlepšit diagnostiku v oblasti výtokových traktů obou komor, aorty, plicnice a aortálního oblouku. Vyjma standardních příčných rovin je vhodné doplnění jiných projekcí na tyto anatomické oblasti, použití dopplerovských technik je při běžné gynekologické praxi na zvážení.

Výhodou studie je dlouhodobé sledování vývoje prenatální diagnostiky VSV v regionu a možnost stanovení přesného obrazu její efektivity. Nevýhodou je postnatální ohraničení jen na významné srdeční vady, toto ale považujeme pro účely a smysl prenatální péče za dostatečné.

ZÁVĚR

Prenatální detekce významných vrozených srdečních vad trvale zvyšuje svoji efektivitu, u hypoplazií a zásadních anomálií komor až k 100% prenatálnímu záchytu v posledních třech letech. Statisticky významně ale klesá úroveň detekce od projekce srdeční čtyřdutiny k aortálnímu oblouku. Významná srdeční vada je obecně prenatálně dobře identifikovatelná a vyskytuje se většinou jako izolované postižení. Podstatná je přesná diagnóza, celkové došetření gravidity a pečlivé a správné poradenství postižené rodině.

MUDr. Jan Pavlíček Ph.D.

Oddělení dětské a prenatální kardiologie

Klinika dětského lékařství FN a LF OU

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: jan.pavlicek@fno.cz