Subarachnoidální krvácení u matky v graviditě

Souhrn

Cíl práce:
Diagnostika a řešení v případu subarachnoidálního krvácení u gravidní ženy. Popis případu sub­arachnoidálního krvácení u ženy v 38. týdnu gravidity a poukázání na zrádnost anamnestického vyšetření.

Typ studie:
Kazuistika.

Pracoviště:
Porodnicko-gynekologické oddělení Uherskohradišťské nemocnice, a.s.

Vlastní pozorování:
V kazuistice se popisuje případ 31leté ženy s preexistující hypertenzí ve 38. týdnu gravidity. Její obtíže zprvu imitují gastroenteritidu, kterou trpí ve stejné době její syn. Následně je u pacientky diagnostikováno subarachnoidální krvácení, proveden císařský řez z vitální indikace matky a neurochirurgická operace.

Závěr:
Subarachnoidální krvácení je závažná komplikace v graviditě. Bezprostředně ohrožuje život ženy, potažmo plodu. Důkladný anamnestický rozhovor a fyzikální vyšetření může vést k rychlé diagnostice a řešení tohoto akutního onemocnění.

Klíčová slova:
těhotenství, subarachnoidální krvácení

ÚVOD

Subarachnoidální (intermeningeální) krvácení (SAK) vyjadřuje specifickou problematiku cévního onemocnění mozku. Jedná se o krvácení do prostoru mezi pia mater a arachnoideu.

Incidence tohoto onemocnění v běžné populaci je 10–13/100 000 obyvatel/rok. Mortalita se pohybuje kolem 25 % až 40 %. Ještě před dosažením nemocniční péče umírá 5–10 % nemocných. Onemocnění vzniká nejčastěji na podkladě aneuryzmatu mozkové cévy v 60–70 % [3].

Aneuryzmata nejčastěji nalézáme v oblasti Willisova okruhu. Podkladem vzniku aneuryzmat je nejčastěji kongenitální nebo získaný deficit stěny cévy potencovaný hypertenzí nebo cévní aterosklerózou. Mezi další etiologická agens patří ruptura cévní malformace, prostá hypertenze, krvácivé choroby či primární vaskulopatie [1]. Při kryptogenním SAK etiologii nezjistíme.

SAK se ve spojitosti s graviditou vyskytuje zřídka. Prevalence SAK v graviditě je 5,8 na 100 000 těhotných v populaci v USA [2]. Meningeální krvácení obecně je asi pětkrát častější v populaci gravidních žen než u negravidních a podílí se 5–10 % na mateřské mortalitě [5], za rizikové pokládáme především období III. trimestru gravidity, nejspíše v důsledku histologické remodelace stěny arterie pod vlivem hladin estrogenu, progesteronu a relaxinu. Dochází k procesu degenerace medie a fragmentaci elastických vláken ve stěně arterie [7]. Hypertenze v graviditě zvyšuje riziko SAK až sedmkrát a tento součinitel byl nalezen ve 40 % případů ruptury aneuryzmatu v graviditě [9].

Při subarachnoidálním krvácení pozorujeme u pacienta náhle vzniklou prudkou a doposud nepoznanou bolest hlavy se zvracením. Dále může být přítomna různě hluboká porucha vědomí. K rozvoji často dochází v souvislosti s tělesnou aktivitou nebo silným psychickým rozrušením jedince. Několik hodin po vzniku můžeme pozorovat meningeální syndrom z dráždění mozkomíšních plen. Podle objektivního nálezu členíme SAK do pěti stupňů, což vypovídá i o prognóze onemocnění. Zlatým standardem k diagnostice zůstává CT vyšetření mozku s doplněním angiografie k přesné lokalizaci postižené cévy. Prognóza SAK je vždy vážná, nemocná je totiž ohrožena komplikacemi, které jsou závažnější především u případů, kde etiologickým agens je právě aneuryzma cévy. Zde je jednou z největších komplikací provalení krvácení do mozkové tkáně či vazospazmy s následnou ischemií tkáně mozku či srdeční arytmie a hydrocefalus.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Sekundigravida ve věku 31 let byla přijata na porodní sál porodnicko-gynekologického oddělení Uherskohradišťské nemocnice, a.s., ve 22:30 hodin pro vomitus, nauzeu a cefaleu, které trvaly od 19 hodin. Pacientka byla ve 38. týdnu gravidity, byla orientovaná, odpovídala klidně a přiléhavě. Během anamnestického rozhovoru bylo zjištěno, že otec trpí hypertenzí a matka chronickou bronchitidou. Pacientka uvedla, že se šest let léčí s arteriální hypertenzí a v dětství prodělala boreliózu. Po dobu těhotenství užívala Zorem 10 mg tbl. p.o. 1–0–0 a Dopegyt 250mg tbl. p.o. 1–0–0, které jí předepsal její internista. V listopadu 2014 porodila pro potermínovou graviditu indukovaně záhlavím živého zralého chlapce s mírami 4300 g a 52 cm. Dříve pracovala jako servírka, je nekuřačka.

Při dalším rozhovoru udává, že syn prodělává gastroenteritidu. Od minulého dne má ona sama obdobné potíže, nevolnost, průjem, zvracení. K tomu se přidala bolest hlavy tentýž den večer, která postupně sílí. Neudrží ani tekutiny a zvrací opakovaně. Při vstupním měření jsme zjistili krevní tlak 140/80 mm Hg, normokardie. Přijímající lékařkou byla vyšetřena vaginálně s nálezem 3cm děložního čípku těsně pro prst, vak blan nebyl porušen, děloha netonizovala. Kardiotokografický záznam (KTG) byl při přijetí fyziologický. Abdominální ultrazvuk ukazoval polohu plodu podélnou hlavičkou, placenta byla uložena na přední stěně dělohy, bez známek odlučování, normohydramnion, váhový odhad plodu 3100 g. Plod byl tedy v pořádku. Pacientce byla odebrána biochemie séra a krevní obraz s koagulačními parametry. Dále byl podán Paralen 500 mg rect. supp., Torecan 6,5 mg rect. supp., Plasmalyte 1000 ml intravenózně (i.v.), vše ve 23:00 hodin. Při další kontrole lékařkou ve 23:55 hodin byla pacientka již klidnější, nezvracela, ale bolest hlavy výrazně přetrvávala. Byl podán ještě intravenózně Perfalgan 1 g/100 ml, pacientka byla pravideně sledována na eklamptickém pokoji porodního sálu a pospávala. V 1:30 hodin se vzbudila pro výraznou bolest hlavy, na kontrolním KTG záznamu byla zachycena tachykardie plodu s bazální frekvencí 175/min, undulatorní pásmo. Lékařka pacientku opět vyšetřila a zjistila oboustrannou miózu zornic, meningeální jevy. Úlevovou polohu měla pacientka vleže na boku. K lůžku pacientky byl neprodleně přivolán neurolog pro podezření z intrakraniálního krvácení v diferenciální diagnostice.

V laboratorních výsledcích se ukázalo 19×10⁹/l leukocytů, jinak všechny výsledky byly v normě. Lékaři neurologie pacientka udala, že se začátkem bolesti hlavy se pojí pocit horkosti a že takovou bolest hlavy doposud nepoznala. Přivolaný lékař neurologie ve službě potvrdil miózu zornic oboustranně, oponující šíji a ihned indikoval akutní nativní CT vyšetření hlavy. Pacientce ordinoval Ondasetron i.v., Apaurin 10 mg muskulárně (i.m.), Dithiaden 1 mg i.m. Na CT vyšetření bylo patrno subarachnoidální krvácení bilaterálně s maximem v oblasti Sylviových rýh (obr. 1). Neprodleně byl domluven překlad pacientky na Neurochirurgickou kliniku FN Brno Bohunice. Transport pacientky s plodem in utero leteckou záchrannou službou se podařilo zrealizovat ve 4:00 hodin. Před předáním pacientky byl pořízen ještě jeden KTG záznam plodu s bazální frekvencí 160/min, undulatorním pásmem, reaktivní záznam.

Lékaři Gynekologicko-porodnické kliniky FN Brno Bohunice indikovali sectio caesarea z vitální indikace matky. Císařský řez proběhl v celkové anestezii šest hodin po přeložení pacientky na vyšší pracoviště. Byl porozen živý zralý chlapec 3440 g a 49 cm. Operace proběhla bez komplikací. Pacientku po operaci ponechali v sedaci a doplnili angio CT vyšetření mozku (obr. 2), kde popisují nález aneuryzmatu arteria cerebri media vpravo. Tentýž den v odpoledních hodinách byla u pacientky provedena zevní komorová drenáž mozku, clipping a wrapping této cévy. Následující den byla pacientka odpojena z umělé plicní ventilace a přivedena do kontaktu, kdy přetrvávala somnolence, jinak bez zjevného neurologického deficitu. Dále probíhala postupná rekonvalescence pacientky bez komplikací. Osmý den po operaci byla propuštěna do domácí péče s omezením zátěžových aktivit. Dva týdny po operaci bylo provedeno kontrolní nativní CT mozku s viditelným klipem a vymizením denzity SAK (obr. 3). Při poslední kontrole na Neurochirurgické klinice FN Brno Bohunice, tři měsíce od operace, popisovala pacientka jen mírný třes rukou, ale bez neurologického deficitu. Byla jí doporučena dispenzarizace na neurologické ambulanci, mohla mít již běžnou zátěž, léky neužívala žádné. Případná další gravidita by měla být ukončena plánovaným císařským řezem.

DISKUSE

SAK se ve spojitosti s graviditou vyskytuje zřídka, na druhou stranu je mortalita matky i plodu vysoká. Gravidní žena s hypertenzí či preeklampsií má výrazně vyšší riziko komplikace SAK, především v průběhu III. trimestru gravidity. Vzhledem k tomu, že dominantním průvodním znakem tohoto onemocnění je výrazná, až dosud nepoznaná bolest hlavy, je nutno možnost SAK zařadit do diferenciální diagnostiky bolestí hlavy v graviditě hned vedle jiných možných příčin, jako jsou např. akutní cervikokraniální syndrom, migréna, dehydratace či meningitida. Jak je uváděno v literatuře, třetina nemocných má od počátku vysoký stupeň neurologického deficitu s 50–60% pravděpodobností smrti a u přeživších je více než 85% pravděpodobnost permanentního neurologického deficitu. Další třetina pacientů má sice nižší počáteční stupeň neurologického deficitu, ale v dalším průběhu dochází ke klinické progresi v důsledku sekundárního cerebrálního poškození, spazmů či operačních komplikací. Následkem toho z této skupiny 30–40 % postižených umírá. Další třetina nemocných končí s nulovým nebo jen reziduálním neurologickým postižením [8].

V našem případě sehrála hlavní zavádějící roli anamnéza odebraná od pacientky při přijetí na porodní sál, kde vztahovala vzniklé potíže k výskytu akutní gastroenteritidy u syna. Až později udala náhle vzniklou bolest hlavy a pocit „rupnutí něčeho v hlavě“ při předklonu a od té doby postupné zhoršování bolestí. Obecně se doporučuje při odebírání anamnézy vzniku bolestí hlavy nepoužívat výrazy jako náhlá či postupně se rozvíjející bolest, ale nechat pacienta charakterizovat bolest a hlavně přesně časově zmapovat nástup a vývoj bolestí hlavy. Tedy jestli se bolest vyvíjela v minutách, či hodinách a jak dlouho trvá. V našem případě lékařku od určení správné diagnózy dočasně zdrželo odvedení pozornosti od bolesti hlavy jako hlavního příznaku. Místo toho se zaměřila na projevy gastroenteritidy, která bolesti hlavy předcházela. Tím vznikla časová proluka mezi přijetím na porodní sál a stanovením přesné diagnózy.

U pacientky byla přítomna mióza zornic až s prodlevou od přijetí k hospitalizaci. To odpovídá typickému průběhu tohoto onemocnění a jedná se o příznak spojený s vyšším stupněm škály Huntovy a Hessovy. Jde o členění na stupeň 0–V podle tíže klinického neurologického nálezu na pacientovi. Stupeň V svědčí pro velmi vážné poškození mozkových struktur.

Naše pacientka zapadá do typického obrazu rizikové gravidní pacientky s možným vznikem SAK v graviditě. Byla ve III. trimestru gravidity, léčila se s preexistující hypertenzí, i když podle dokumentace dobře kompenzovanou. Pozorovala náhlý vznik obtíží a progresi obtíží v čase. Podle škály Huntovy a Hessovy byla těhotná ve stadiu II, tedy nízkého stupně. Někteří nemocní se stupněm H I a někdy i II jsou léčeni, jako kdyby příčinou byla krční blokáda, migréna nebo nejasná vleklá cefalea, a jsou tedy ohroženi recidivou tentokrát fatálního krvácení při fyzické zátěži nebo při elevaci krevního tlaku. Při řešení příčiny cefaley je třeba brát v potaz i diferenciální diagnostiku, která zahrnuje jednotky zmíněné výše, migrénu, krční blokádu či benigní koitální cefaleu, intrakraniální hypertenzi, thunderclap headache – bolest hlavy s maximem během jedné minuty trvající jednu hodinu až deset dnů bez neurologické příčiny [4]. Bolest při SAK však nikdy netrvá méně než dvě hodiny a obvykle nereaguje na běžná analgetika. Meningeální příznaky jsou vyjádřeny až u stupně II a vyvíjejí se postupně během desítek minut až hodin.

Výše popsaný průběh a příznaky v našem případě jednoznačně korelovaly s nejčastějším průběhem a příznaky u SAK a staly se vodítky, které nakonec přispěly ke správnému stanovení diagnózy a následnému neprodlenému odeslání na odborné pracoviště k ošetření.

Hypertenze je zcela nespecifickým příznakem v akutní fázi onemocnění [8] a i naše pacientka byla při přijetí dobře tlakově kompenzovaná. Pokud se zamyslíme nad tím, kde později bylo pomocí CT s kontrastní látkou krvácení u rodičky lokalizováno, opět se dostáváme k typickému místu a příčině krvácení. Totiž ruptuře aneuryzmatu mozkové cévy v oblasti arteria cerebri media. Metodou volby při diagnostice SAK je však nativní CT mozku v první linii. Toto vyšetření musí být provedeno v co nejkratším časovém intervalu od vzniku potíží, později je zatíženo již falešnou negativitou nálezu [6]. Pakliže je vysloveno podezření na SAK z nativního CT mozku, následuje nejčastěji CT angiografie mozkových cév, kde je upřesněn zdroj krvácení. Jde o vyšetření nejrychlejší, vyžaduje však podání jodové kontrastní látky intravenózně. Pravděpodobný zdroj krvácení lze odvodit již z nativního CT mozku podle lokalizace maxima krve v CT obrazu.

Doporučený postup managementu ošetření SAK v graviditě záleží ponejvíce na stadiu gravidity. Pokud se rodička nachází již v krátkém období před termínem porodu, doporučuje se graviditu nejprve ukončit císařským řezem a definitivní řešení SAK odložit až na dobu po porodu. Pokud jde o těhotné ženy před dosaženým III. trimestrem gravidity, provádí se detekce SAK s eventuálním ošetřením s plodem in utero [3].

K ošetření ruptury aneuryzmatu lze přistoupit v zásadě dvěma způsoby. Buď operačně, nebo endovaskulárně pomocí coilingu, tedy uzávěru aneuryzmatu pomocí platinových spirál. Formu ošetření určuje lékař radiologie v kooperaci s neurochirurgem a řídí se především dostupností místa postižení z toho kterého přístupu. V našem případě šlo o postižení v oblasti arteria cerebri media, jak již bylo zmíněno. Tato lokalizace je právě přístupnější klipováním při neurochirurgické operaci, která byla provedena. Po ošetření aneuryzmatu se často vyskytují vazospazmy mozkových cév, které vedou k ischemizaci mozkových struktur a následným komplikacím v pooperačním období. Horší prognóza u pacienta s vazospazmy se očekává u stadií H III a IV než u H I a II. Objevují se již třetí nebo čtvrtý den po operaci s maximem pátého až devátého dne [8]. U naší pacientky se tato komplikace nevyskytla. Pacientka přestála onemocnění bez následného neurologického deficitu a byla dispenzarizovaná na klinice, kde byla se SAK ošetřena. Po třech měsících od operace byla odeslána k dalšímu sledování na ambulanci neurologie podle spádové oblasti.

ZÁVĚR

Je vhodná komplexní rozvaha nad gravidními ženami s bolestmi hlavy. V diferenciální diagnostice bolestí hlavy je třeba pomýšlet i na diagnózy, které nejsou časté. Je nutné zohlednit posloupnost vývoje onemocnění a reakce na léčbu. Podstatné je pečlivé odebrání a zhodnocení anamnézy. 

Zvláštní poděkování bych chtěla vyjádřit MUDr. J. Březinovi za konzultaci během přípravy článku a dále MUDr. Poledníkovi a týmu lékařů Neurochirurgické kliniky a Gynekologicko-porod­nické kliniky FN Brno Bohunice za pomoc při diagnostice a organizaci péče o pacientku.

MUDr. Barbora Vaňková

Porodnicko-gynekologické oddělení

Uherskohradišťská nemocnice a.s.

J. E. Purkyně 365

686 68 Uherské Hradiště

e-mail: barbora-vankova@seznam.cz