Hysteroskopicky asistovaná laparoskopická salpingostomie při řešení tubární gravidity

Souhrn

Cíl práce:
Předložit případ konzervativní vejcovod šetřící chirurgické terapie tubární gravidity.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické odd., Nemocnice Strakonice, a. s.

Vlastní pozorování:
Vzhledem k přání zachovat vejcovod u hemodynamicky stabilní primigravidy jsme se rozhodli pro laparoskopickou salpingostomii s použitím hysteroskopie k pomocnému odstranění těhotenské tkáně z tuby.

Závěr:
V dobře selektovaných případech je tato léčba účinnou metodou volby a je uskutečnitelná i v podmínkách menší nemocnice, provádějící běžné spektrum laparoskopických operací.

Klíčová slova:
tubární ektopické těhotenství, konzervativní léčba, salpingostomie, hysteroskopie

ÚVOD

Poměr výskytu ektopické gravidity vzhledem k eutopické je přibližně 1:50 až 1:150, přičemž tubární lokalizace zaujímá zdaleka největší podíl (asi 98 %) [4, 6, 12]. Rizikovými faktory jsou vrozené vývojové vady genitálu, pánevní zánětlivá nemoc, endometrióza, pooperační stavy s přítomností adhezí, nikotinismus, hormonální poruchy, léky, asistovaná reprodukce či věk. S ohledem na klinickou situaci lze volit různý management při řešení tohoto stavu – konzervativní či radikální, medikamentózní či chirurgický, miniinvazivní čili laparoskopický (dnes praktikován v drtivé většině případů), nebo klasický, otevřený.

Medikamentózní terapie (zejména metotrexátem) je možná při splnění ne zcela striktně dodržovaných kritérií, jako jsou hodnoty hCG do 5000 IU/l, nepřítomnost srdeční aktivity embrya a velikost blastocysty do 3–4 cm [10]. V takovém případě je úspěšnost srovnatelná se salpingostomií či salpingektomií včetně rizika opakované tubární gravidity [13].

Chirurgické řešení zahrnuje konzervativní (vejcovod šetřící) metody, jako jsou salpingostomie, salpingotomie, parciální resekce vejcovodu, exprese tubární gravidity, a modalitu radikální spočívající v salpingektomii. Po zhodnocení veškerých vyšetření, anamnestických údajů, klinického stavu a konzultaci s pacientkou jí můžeme nabídnout nejvhodnější, individualizovaný postup.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Šestadvacetiletá primigravida, nulipara, s délkou amenorey 6 týdnů + 4 dny byla přijata na gynekologické oddělení naší nemocnice pro mírné bolesti v podbřišku, podle poslední menstruace odpovídala gravidita týdnu 6+4, hCG 800 IU/l. Při ultrazvukovém vaginálním vyšetření (TVUS) byla děložní dutina bez gestačního váčku, v Douglasově prostoru (CD) bylo přítomno malé množství tekutiny a vlevo od dělohy malý anizoechogenní útvar o velikosti 25×15 mm. Při bimanuálním vaginálním vyšetření byla adnexální oblast vlevo palpačně citlivá. Ostatní anamnestické údaje nebyly podstatné. Pacientka byla informována o diagnóze, možnosti konzervativní a radikální chirurgické terapie a preferovala operační řešení s minimálním rozsahem výkonu. Před operací byla podrobně informována o povaze a očekávaném sledu jednotlivých chirurgických kroků (včetně případné salpingektomie při komplikovaném nálezu), nutnosti pooperačních kontrol hCG a podepsala příslušný informovaný souhlas.

Během laparoskopie bylo shledáno nevelké množství krve v CD a levý vejcovod s tmavě prosvítající dilatovanou distální ampulární částí, zjevně obsahující ektopickou graviditu. Exprese abdominálním ústím vejcovodu pomocí šetrné tupé manipulace nástroji nebyla úspěšná, proto jsme se rozhodli provést salpingostomii v oblasti největší konvexity na antimezosalpingeální straně s použitím bipolární koagulace a nůžek [3]. Pro snadnější vybavení ektopické gravidity jsme použili proplach fyziologickým roztokem, kdy jsme laparoskopickou kanylu umisťovali střídavě do otvoru salpingostomie a do infundibula, přičemž jsme vejcovod proximálně od operovaného místa mírně zahnuli pro lepší vybavení těhotenské tkáně. Většina této tkáně se vyplavila do břišní dutiny, ale část zůstala na svém místě. Kdybychom stejným způsobem pokračovali, pravděpodobně bychom vejcovod traumatizovali příliš a museli výkon dokončit salpingektomií. K laparoskopii jsme tedy připojili hysteroskopii s tím záměrem, že tekutina instilovaná do děložní dutiny a dále do vejcovodu by mohla mechanicky pomoci k vyplavení zbytků ektopické gravidity. Obvyklý intrauterinní tlak, používaný při hysteroskopických výkonech, byl v tomto případě nedostatečný. Po mírném navýšení tlaku manuální kompresí vaku s fyziologickým roztokem se však tkáně ektopické gravidity kompletně vyplavily do dutiny břišní a byly postupně extrahovány přes 10mm laparoskopický port a odeslány na standardní histologické vyšetření.

Připojili jsme šetrnou elektrokoagulaci zevních mírně krvácejících okrajů salpingostomie (nikoliv uvnitř tuby pro riziko poškození adhezivním procesem) jemným bipolárním disektorem a poté znovu propláchli vejcovod fyziologickým roztokem s použitím hysteroskopu. Obě ústí (původní i nové) byla průchodná, průměr salpingostomie byl přibližně 1,5 cm, výkon jsme dokončili laváží peritoneální dutiny, do které jsme zavedli Redonův drén.

Pooperační průběh byl bez komplikací, kontrolní hodnota hCG klesla na 227 IU/l za 22 hodin od vstupního vyšetření, a bylo proto možné propustit pacientku do domácí péče k ambulantnímu sledování klinického stavu a hodnot hCG do negativity, která nastala do dvou týdnů [5]. Při nekomplikované rekonvalescenci jsme další pokus o otěhotnění doporučili zahájit v následujícím menstruačním cyklu (neexistují data o vhodném načasování). Histologické vyšetření potvrdilo přítomnost choriových klků s krevními koaguly bez atypické proliferace trofoblastu, a nález byl tudíž konzistentní s klinickou diagnózou tubární gravidity.

DISKUSE

Standardním, daleko nejčastěji prováděným výkonem při řešení tubární gravidity je v České republice laparoskopická salpingektomie, a to i v případech neakutních, bez masivního hemoperitonea či při nálezech intaktní tuby bez ruptury či okolních adhezí. Svůj podíl na výběru tohoto typu operace mají metody asistované reprodukce, které zastínily dříve častěji používané konzervativní chirurgické zákroky. V neposlední řadě je salpingektomie preferována operatéry i proto, že pomocí běžně dostupných operačních nástrojů vyřeší situaci jednoduše, rychle a bezpečně, kdy přinejmenším v časném pooperačním období hrozí pacientce nejméně komplikací a nutných operačních revizí. Otázky delší perspektivy, jako jsou fertilita po spontánní koncepci, četnost recidiv a reoperací, psychologické a psychosociální dopady na ženy odkázané již jen na asistovanou reprodukci, jsou však sporné a nutí nás k zamyšlení, zda tento zavedený postup nezměnit. Mimoto existují povzbudivá data o dobrých klinických i reprodukčních výsledcích vejcovod zachovávající léčby [2, 8, 9, 11].

Na našem pracovišti je zaveden obdobný přístup jako ve většině nemocnic v ČR. S medikamentózní léčbou metotrexátem obvykle nejsou na menších gynekologických odděleních zkušenosti, stejně tak s výkony vyžadujícími laparoskopickou suturu (salpingotomie či parciální salpingektomie s případnou budoucí re-anastomózou). Avšak nabízejí se selektované případy, kdy je přesto možné zvolit postup konzervativní, zejména pokud poučená pacientka sama tato řešení preferuje. A rezervovat tak salpingektomii pro definované případy, jako jsou: prasklá či objemná tubární gravidita, silné nitrobřišní krvácení, rozsáhlejší léze vejcovodu, neplánování další gravidity či plánované podstoupení asistované reprodukce. Pacientku je však vždy vhodné instruovat o logicky vyšším riziku perzistence trofoblastu v ponechávaném vejcovodu a nechat ji podílet se na zhodnocení rizik a benefitů nabízených možností.

Takovou relativně jednoduchou konzervativní metodou je salpingostomie, jež má ve srovnání s radikální léčbou jen o něco vyšší riziko recidivy ektopické gravidity (15 % po salpingostomii versus 10 % po salpingektomii) [1]. Samotné provedení salpingostomie nebývá technicky obtížné. Použít lze monopolární i bipolární koagulaci, která by však v těchto případech měla být použita v co nejvíce limitovaném rozsahu. Náročnější však může být kompletní odstranění těhotenské tkáně ulpívající na stěně tuby. V literatuře popisované vyplavení tubární gravidity laparoskopickou kanylou nebylo v našem případě dostačující. Proto jsme hledali jiný šetrný způsob k vyplavení reziduální těhotenské tkáně z tuby, a to pomocí instilace tekutiny hysteroskopem. Další rozšíření otvoru ve vejcovodu by podle našeho subjektivního pocitu vedlo k přílišné traumatizaci tuby. O sutuře tuby v místě stomie jsme neuvažovali pro její sporný benefit. Literatura udává obdobné reprodukční výsledky i riziko opakované ektopické gravidity u pacientek se suturou i bez ní [7]. Hysteroskopicky asistovaný laparoskopický výkon by teoreticky mohl být nápomocný také při expresi tubární gravidity z infundibula vejcovodu, ovšem dosud jsme takovou příležitost k ověření neměli.

ZÁVĚR

V tomto kazuistickém sdělení prezentujeme v našich podmínkách méně obvyklé řešení tubární gravidity u mladé primigravidy, jež preferovala vejcovod šetřící minimálně invazivní chirurgickou léčbu. Pacientku je třeba patřičně poučit o charakteru výkonu a následných pooperačních kontrolách hCG do negativity. Jako možnou novinku k potenciálnímu občasnému využití předkládáme variantu laparoskopické salpingostomie s druhotným využitím hysteroskopie ke kompletizaci šetrného odstranění těhotenské tkáně z tuby.

MUDr. Roman Zaremba

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Strakonice, a. s.

Radomyšlská 336

386 29 Strakonice

e-mail: rzs@email.cz