Hepatologický dodatek ke článku: Doporučení pro vakcinaci a profylaxi infekčních chorob u nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou léčených imunosupresivy a biologickou léčbou (Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie 2010; 64(1): 40–

Česká verzia

Autoři: J. Šperl ¹ ; J. Špičák ¹; M. Lukáš ² ; Pracovní Skupina Pro Idiopatické Střevní Záněty Čgs
Působiště autorů: Hepato-gastroenterologická klinika IKEM, Praha ¹; Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a 1. LF UK, Praha ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2010; 64(2): 37-38
Kategorie: Erratum

V minulém čísle našeho časopisu byl publikován souhrnný článek věnovaný očkování pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou, kteří jsou léčeni imunosupresivní a biologickou léčbou. Na přípravě tohoto článku se také významnou měrou podíleli pracovníci Hepato-gastroenterologické kliniky IKEM v Praze, MUDr. Jan Šperl, CSc., a prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Bohužel k publikaci byla omylem zaslána nerecenzovaná verze hepatologické části článku. S omluvou našim čtenářům a kolegům z pražského IKEM si dovolujeme dodatečně uveřejnit recenzovanou a upravenou hepatologickou část tohoto přehledného článku.

Virové hepatitidy B a C

HBV infekce

Virus hepatitidy B je hepatotropní DNA virus, který se řadí mezi hepadna viry. Hepatitida může přejít z akutní v chronickou u perinatálně získané infekce až u 90 % případů, v dospělosti získaná infekce přechází v chronickou infekci v 5–10 % akutních onemocnění [1–2]. Aktivní infekce je charakterizovaná virovou replikací v hepatocytech a následnou imunitní odpovědí proti viru, která vede k imunitní destrukci hepatocytů a zánětlivým změnám v jaterním parenchymu. U chronické hepatitidy je v počáteční fázi nemoci přítomná vysoká virová replikace provázená aktivním onemocněním jater, později je replikace nízká, charakterizovaná remisí jaterní nemoci (tzv. fáze reziduální replikace). Fáze reziduální replikace může probíhat roky, bez projevů jaterního poškození. HBV-DNA je často detekovatelná v hepatocytech i u pacientů, kteří se „uzdravili“, tj. dosáhli HBsAg negativity a nemají projevy chronické hepatitidy [3]. U některých z těchto pacientů lze po letech prokázat stopy HBV-DNA i v periferní krvi [4–5]. Reaktivace HBV infekce je způsobená ztrátou imunitní kontroly replikace viru po podání imunosupresivní léčby, viremie excesivně narůstá, ale imunitní destrukce hepatocytů není imunosupresivy zcela blokována. Navíc při excesivní replikaci se HBV stává i cytopatogenním.

V současnosti chybí prospektivní data ohledně efektu imunosupresivní terapie na průběh HBV infekce u pacientů s IBD. Proto většina poznatků a doporučení ohledně terapie chronické HBV infekce u imunosuprimovaných pacientů vychází z pozorování u jiných chronických zánětlivých onemocnění nebo od pacientů s hematologickými/solidními malignitami.

Podle AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) [6] dochází k reaktivaci HBV replikace u 20–50 % HBsAg+ pacientů léčených imunosupresivní terapií nebo cytostatiky. Většina reaktivací má asymptomatický průběh, byl však popsán i rozvoj ikteru a v nejtěžších případech akutní selhání jater s fatálním průběhem [6]. U pacientů léčených pro lymfomy dochází častěji k reaktivaci HBV infekce, pokud chemoterapie zahrnuje kortikosteroidy a rituximab [7]. Podobná kazuistická sdělení popisují případy reaktivace HBV infekce u HBsAg pozitivních pacientů s IBD léčených infliximabem. V naší literatuře podal podrobnou informaci o vztahu viru hepatitidy B u nemocných léčených anti-TNFα preparáty Šperl a Špičák [8].

Z výše uvedeného vyplývá nutnost rutinně vyšetřovat přítomnost HBV infekce u každého IBD pacienta před zahájením imunosupresivní terapie (včetně kortikoidů) a/nebo biologické terapie. U všech séronegativních pacientů je následně doporučena vakcinace před zahájením této terapie z důvodů možného zabránění přenosu infekce na imunosuprimovaného pacienta. Účinnost očkování proti viru hepatitidy B u nemocných s IBD na zavedené imunosupresi je nepříznivě ovlivněna. V těchto případech je nutné podávat vyšší dávky imunizační látky a je doporučováno vyšetřit koncentraci anti-HBs po ukončení očkování.

Chronická HBV infekce

U pacientů HBsAg pozitivních ve stadiu reziduální replikace, kteří jinak nejsou indikováni k protivirové léčbě, se doporučuje zahájit profylaktické podávání antivirotik (nukleotidů/nukleosidů) před podáním imunosupresivní léčby, a to i u těch, kteří mají aktuálně viremii neprokazatelnou. Profylaxe by měla začít nejméně dva týdny před podáním kortikosteroidů, azathioprinu nebo anti-TNF-α léčiv a měla by trvat po celou dobu léčby. Ukončení terapie by se mělo provést nejdříve za šest měsíců po vysazení imunosuprese [10]. Vzhledem k dobré dostupnosti a bezpečnosti je preferován lamivudin, ale lze použít i další antivirotika z uvedené skupiny. Při předpokladu imunosupresivní léčby trvající více než dvanáct měsíců se doporučují jiná antivirotika než lamivudin, které mají nižší riziko selekce rezistentních mutací (entecavir, tenofovir). U pacientů, kteří hepatitidu B prodělali a již dosáhli HBsAg negativity (jsou pouze anti-HBc pozitivní) se doporučuje jen pravidelné sledování markerů HBV a viremie, podávání antivirotik má být zahájeno až při vzestupu ALT či viremie. Profylaktické podávání interferonu-α (IFN-α) pro řadu nežádoucích účinků, navíc u pacientů, kteří potřebují imunosupresi, je kontraindikován. Také se uvažuje se o možném podílu IFN-α na aktivizaci Crohnovy choroby. U pacientů s ulcerózní kolitidou je nepříznivý účinek IFN-α na průběh střevního onemocněni méně pravděpodobný [9].

Akutní HBV infekce

V současnosti nejsou zprávy o nově získané akutní hepatitidě B v průběhu imunosupresivní nebo biologické léčby. Kromě fulminantní hepatitidy B, kde je léčba antivirotiky doporučována, není doporučena žádná specifická léčba. Převážná většina pacientů se uzdraví spontánně. Imunosupresivní léčba však může vést ke zvýšenému přechodu do chronicity. Alternativou je časné podání antivirotik či vysazení nebo snížení imunosuprese, zde je nutno pečlivě zvažovat rizika exacerbace základní choroby.

HCV infekce

Imunizace proti virové hepatitidě C ani chemoprofylaxe v současné době neexistuje. Proto nelze všeobecně doporučit jakákoli preventivní opatření. Nicméně dle současných poznatků imunosupresivní a biologická léčba nemá zásadní efekt na průběh HCV infekce a tato terapie není kontraindikována ani u aktivní chronické HCV infekce (anti-HCV+, HCV RNA+) [8]. Vzestup viremie s progresí dysfunkce jater byl však popsán u pacientů s HCV infekcí po podání kortikoidů a dalších imunosupresiv po orgánových transplantacích [10].

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE IVF a.s. a 1. LFUK v Praze
milan.lukas@email.cz

Zdroje

1. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC et al. Incidence of hepatitis B virus infections in preschool children in Taiwan. J Infect Dis 1982; 146(2): 198–204.

2. Coursaget P, Yvonnet B, Chotard J et al. Age- and sex-related study of hepatitis B virus chronic carrier state in infants from an endemic area (Senegal). J Med Virol 1987; 22(1): 1–5.

3. Marusawa H, Uemoto S, Hijikata M et al. Latent hepatitis B virus infection in healthy individuals with antibodies to hepatitis B core antigen. Hepatology 2000; 31(2): 488–495.

4. Rehermann B, Ferrari C, Pasquinelli C et al. The hepatitis B virus persists for decades after patients‘ recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte response. Nat Med 1996; 2(10): 1104–1108.

5. Yotsuyanagi H, Yasuda K, Iino S et al. Persistent viremia after recovery from self-limited acute hepatitis B. Hepatology 1998; 27(5): 1377–1382.

6. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45(2): 507–539.

7. Cheng AL, Hsiung CA, Su IJ et al. Steroid-free chemotherapy decreases risk of hepatitis B virus (HBV) reactivation in HBV-carriers with lymphoma. Hepatology 2003; 37(6): 1320–1328.

8. Šperl J, Špičák J. Problematika virových hepatitid v průběhu léčby preparáty s anti-TNFa aktivitou. Biol Lecba 2009; 2(2): 69.

9. Tilg H, Vogelsang H, Ludwiczek O et al. A randomised placebo controlled trial of pegylated interferon alpha in active ulcerative colitis. Gut 2003; 52(12): 1728–1733.

10. Rahier J, Ben-Horin S, Chowers Y et al. Europen evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn´s and Colitis 2009; 3(2): 47–91.