Úspěšné použití klipu OTSC^® (Over-The-Scope Clip) při léčbě iatrogenní perforace tračníku

Súhrn

K iatrogenní perforaci střeva při diagnostické kolonoskopii dochází v 0,09 %. Riziko této komplikace je vyšší u starších žen po chirurgických výkonech a při divertikulární chorobě. V naší kazuistice popisujeme první úspěšné použití OTSC^® klipu (tzv. systém Over-The-Scope-Clip) v ČR při léčbě iatrogenní perforace sigmatu, ke které došlo při diagnostické kolonoskopii.

Klíčová slova:
perforace – OTSC^® klip

Úvod

OTSC^® firmy OVESCO (Over-The-Scope-Clip) je nový superelastický klip z nitinolu, který se používá zvláště k léčbě perforací gastrointestinálního traktu. Může být použit i k léčbě krvácení či k uzávěru otvorů při novém přístupu v rámci NOTES (Natural Orifice Trans­luminal surgery) [1]. Klip je dodáván v samostatném balení, které obsahuje klip a provázek a uvolňovací systém. Klip je umístěn v otevřeném stavu na spe­ciálním plastovém cylindru, který vzdáleně připomíná cylindr k ligaci varixů (obr. 1). Při aplikaci se klip s cylindrem nasadí na endoskop a provázek se protáhne kanálem a upevní k rotačnímu uvolňovacímu zařízení, které také připomíná systém k ligaci varixů. Princip uvolnění klipu je jednoduchý – po nastavení vhodné polohy a vtažení tkáně do cylindru se rotací napne provázek, čímž dojde k uvolnění klipu a jeho zavření. Oproti ligačním kroužkům je klip i cylindr mnohem větší. OTSC^® klipy se zatím dodávají ve dvou velikostech (pro diagnostické a terapeutické přístroje). Taktéž je k dispozici atraumatický systém s tupými zuby a více traumatizující verze s ostrými zuby, avšak s lepší kotvící schopností. Neméně důležitý je i zcela nový grasper, který se dodává zvlášť a je na jedno použití (obr. 1). Jeho výjimečnost spočívá v nezávislém otevření pravé a levé branže. Díky tomu je možné zachytit nejprve jeden a teprve posléze druhý okraj perforace.

Perforace GIT jsou vzácné, ale i tak patří mezi obávané komplikace endoskopie. K iatrogenní perforaci střeva při diagnostické kolonoskopii dochází v 0,09 % [2], v případě terapeutických výkonů je riziko vyšší. Doposud se endoskopisté mohli pokusit o uzávěr perforace pouze standartními klipy, které však jsou malé [3].

Popis případu

70letá astenická žena s BMI 17 byla indikována ke kolonoskopickému vyšetření pro recentní poruchy pasáže a až sub­ileozní stavy trvající poslední 2 měsíce. Pacientce byla před 40 lety provedena hysterektomie s adnexektomií a appendektomií pro teratom. Operace byla provedena z dolní laparotomie. Mimo výše zmíněné nebyla pacientka s ničím dlouhodobě sledována či léčena.

Po standardní přípravě polyethylen-glykolem (Fortrans) a běžné premedikaci (Fentanyl, Dormicum) jsme zahájili kolonoskopické vyšetření. Výkon byl velmi obtížný vzhledem k výrazně vinutému a fixovanému sigmatu. Při průchodu jedním ohybem bylo cítit vypružení přístroje, následně po jeho vyrovnání a zkrácení přístroje jsme volně dosáhli dna céka. Při extrakci přístroje byla překvapivě diagnostikována velká perforace o velikosti cca 15 mm v sigmatu, cca 25 cm od análního kanálu, v místě ostrého ohybu (obr. 2). Pacientka byla kardiopulmonálně stabilní a udávala bolest břicha.

Po dohodě s přivolanými chirurgy jsme přistoupili k ošetření perforace pomocí OTSC^® klipu. Nejprve jsme vytáhli endoskop ven z těla pacientky a nasadili jsme cylindr s klipem OTSC^® na jeho distální konec. Uvolňovací systém jsme ukotvili na ústí kanálu endoskopu. Provázek jsme protáhli od distálního konce za pomocí standardních kleští. Takto připravený endoskop jsme zavedli zpět do konečníku. Za nulové insuflace (pouze irigace) jsme se obtížně dostali k perforaci, kterou jsme centrovali do cylindru, což se nám po několika minutách podařilo (obr. 3). Nemohli jsme použít grasper ke vtáhnutí perforace do cylindru, neboť jsme jej neměli k dispozici. Proto jsme perforaci i s částí omenta aspirovali do cylindru a klip úspěšně uvolnili. Poloha klipu byla dobrá (obr. 4).

Po uzavření perforace jsme přistoupili k desuflaci pneumoperitonea pod ultrazvukovou kontrolou pomocí široké jehly, kterou jsme umístili do poloviny spojnice spina iliaca anterior superior a pupku. Po desuflaci se pacientce výrazně ulevilo a obvod břicha se výrazně zmenšil.

Pacientka byla dále hospitalizována na chirurgické jednotce intenzivní péče, byla léčena antibiotiky (ciprofloxacin a metronidazol), infuzemi krystaloidů a byla bez perorálního příjmu. Během následujících 48 hodin došlo k mírnému nárůstu zánětlivých parametrů a k přechodné zástavě střevní pasáže. Druhý den po perforaci jsme provedli ještě jednou desuflaci perzistujícího pneumoperitonea (obr. 5).

K prvním známkám obnovy pasáže a výraznému poklesu zánětlivých parametrů došlo 4. den. CT vyšetření s rektální aplikací kontrastní látky potvrdilo správnou polohu OTSC^® klipu a vyloučilo leak mimo střevní lumen. Ke kompletní obnově pasáže a vymizení mírných bolestí břicha došlo 5. den po perforaci. Celková délka hospitalizace byla 10 dní a antibiotika byla podávána 7 dní.

Pacientka byla propuštěna do domácího ošetření v dobrém stavu bez bolestí břicha s obnovenou pasáží, při kontrole 15 dní po perforaci ještě perzistovalo pneumoperitoneum. Při kontrole 35. den po perforaci byla pacientka klinicky zcela bez obtíží (zmizely i subileózní stavy, pro které byla pacientka vyšetřována) a na RTG snímku již nebylo pneumoperitoneum patrné (obr. 6).

Diskuze

Naše kazuistika popisuje první úspěšné použití OTSC^® klipu v klinické praxi v ČR při léčbě iatrogenní perforace střeva. Doposud byl v ČR používán klip k uzávěru vstupu v zažívacím traktu pouze při experimentu NOTES a v rámci výuky na zvířecích modelech. Je tedy zřejmé, že endoskopisté mají v ruce další účinný nástroj v případě urgentních stavů (perforace, krvácení). Tyto klipy mohou též být aplikovány v případě různých píštělí [4]. Zdá se, že endoskopická léčba perforací je možnou alternativou vůči standardní chirurgické léčbě. Doposud se v této indikaci mohly používat pouze standardní endoskopické klipy.

Samostatnou otázkou je mechanizmus vzniku perforace, která byla objevena až při vytahování endoskopu zpět od céka. Většinou je totiž perforace způsobena tlakem konce endoskopu na stěnu, a je tedy patrná ihned. U naší pacientky nejspíše došlo k perforaci nikoli špičkou, ale „bokem“ distální části endoskopu při ­průchodu fixovanou kličkou [2].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Podpořeno grantem: IGA-10027-4, IGA NS-9994-4.

MUDr. Magdalena Stefanová
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1 200, Praha 6
magdalena.stefanova@uvn.cz