Radiální endosonografie vs esofagogastroduodenoskopie v detekci jícnových a žaludečních varixů

Souhrn

Cíle této multicentrické studie byly:
1. vyhodnotit senzitivitu radiální endosonografie (rEUS) a esofagogastroduodenoskopie (EGD) v detekci a velikosti žaludečních varixů (ŽV) a jícnových varixů (JV); 2. zjistit vztah mezi jaterním funkčním postižením a velikostí varixů; 3. porovnat známky portální hypertenze prokazatelné při abdominální ultrasonografii s endoskopickými nálezy; 4. vyhodnotit incidenci a velikost varixů v závislosti na průtoku krve portální žilou monitorovaným dopplerometrickým vyšetřením. Všechna vyšetření (endosonografie, esofagogastroduodenoskopie, transabdominální ultrasonografie a dopplerometrické vyšetření portální a lienální žíly, stanovení funkční rezervy jater) byla prováděna oddělenými týmy zaslepeně, bez znalosti výsledků jednotlivých vyšetření. Soubor zahrnoval celkem 61 pacientů s jaterní cirhózou, průměrného věku 54,5 ± 10,5 (23–84). Senzitivita a specificita EUS vztažená k EGD v detekci JV byla 94,4 % a 71,4 %. Shoda EGD a rEUS v detekci jícnových a žaludečních varixů byla 91,8 % a 60,6 % případů, v lokalizaci JV v 57,1 % případů a v určení velikosti varixů v 66 %. Statisticky významný vztah mezi závažností jaterního onemocnění podle Child-Pugh klasifikace a velikostí jícnových varixů určených EGD a rEUS byl (p = 0,012 a p = 0,006). Radiální endosonografie je schopna přesně diagnostikovat přítomnost jícnových a žaludečních varixů. Je více reprodukovatelnou metodou pro měření velikosti varixů.

Klíčová slova:
endosonografie – gastrointestinální krvácení – gastroskopie – Child-Pugh klasifikace – jaterní cirhóza – jícnové a žaludeční varixy – portální žíla

Krvácení z jícnových (JV) a žaludečních varixů (ŽV) při portální hypertenzi má velký význam z hlediska morbidity, mortality a s nimi spojené hospitalizace. Ročně umírá na jaterní cirhózu v ČR asi 1 200–1 500 nemocných a z toho u jedné třetiny je příčinou úmrtí právě krvácení do trávicího ústrojí z gastroesofageálních varixů. Včasná diagnóza varixů je důležitá pro profylaktickou terapii, a tím prevenci první epizody krvácení [1,2].

Portální hypertenze jako následek jaterní cirhózy je přímou příčinou vzniku jícnových a žaludečních varixů a k nejvýznamnějším spojkám mezi portálním a systémovým oběhem patří oblast jícnu a žaludku. Otevření těchto spojek vede právě k rozvoji varixů. Postupným zvyšováním portosystémového gradientu dochází k jejich penetraci do submukózní oblasti stěny jícnu a žaludku. Mezi významné hemo­dynamické faktory, které hrají rozhodující roli při vzniku krvácení u cirhotiků, jsou portosystémový gradient s hodnotou nad 12 mm Hg, tlak ve varixech nad 15 mm Hg, velikost varixů více než 5 mm a přítomnost tzv. třešňových skvrn, které jsou výsledkem změny ve stěně varixů či známkou již proběhlého krvácení [3–7].

Nález varixů při prvním vyšetření u pacientů s jaterní cirhózou se pohybuje v rozmezí 40–80 % [8]. Prevalence varixů má určitý vztah ke stupni jaterní dysfunkce a narůstá s pokročilostí jaterní léze. Zvětšování malých varixů je rychlejší než vznik varixů nových a riziko krvácení z malých varixů se pohybuje okolo 7 % a u velkých kolem 50 % [9].

Esofagogastroduodenoskopie (EGD) je zlatým standardem při stanovení jícnových varixů a určení rizika krvácení, které je prokazatelně vyšší u nálezu velkých jícnových varixů [10,11]. Radiální endosonografie (rEUS) se ukázala jako citlivější diagnostická metoda v detekci žaludečních varixů [12,13].

Cílem naší studie bylo: 1. zhodnotit citlivost radiální EUS s frekvencemi 12 a 20 MHz a EGD v detekci žaludečních varixů, detekci jícnových varixů a určení jejich velikosti; 2. posoudit vztah jaterního funkčního postižení dle Child-Pugh klasifikace a velikosti jícnových varixů; 3. zhodnotit přítomnost a velikost jícnových varixů ve vztahu k rychlosti průtoku portální žilou; 4. porovnat ultrasono­grafické nálezy nepřímých známek portální hypertenze s endoskopickým nálezem.

Soubor a metodika

Studie byla provedena na třech pracovištích: II. interní klinice FN Olomouc, Interní gastroenterologické klinice FN Brno a IV. interní klinice VFN v Praze. Studie se zúčastnilo celkem 61 pacientů s jaterní cirhózou. Soubor zahrnoval 30 žen (49,2 %) a 31 mužů (51,8 %) ve věku 23–84 let (průměr 54,5 ± 10,5). Popisné charakteristiky sledovaného souboru včetně etio­logie cirhózy a zhodnocení výskytu funkčního postižení jater shrnuje tab. 1. K určení závažnosti funkčního postižení jater byla použita Child-Pugh klasifikace.

Všichni pacienti podstoupili vyšetření pomocí radiální EUS, EGD, abdominální ultrasonografie včetně dopplerometrického měření rychlosti a určení směru průtoku krve v portální žíle.

Získané nálezy vyhodnocovaly na každém pracovišti čtyři pracovní skupiny, které pracovaly nezávisle na sobě. První skupina prováděla vyšetření pomocí esofagogastroduodenoskopie a druhá skupina pomocí endosono­grafie. Obě skupiny hodnotily přítomnost žaludečních varixů a přítomnost jícnových varixů včetně popisu jejich lokalizace a velikosti. Třetí skupina hodnotila tíži funkčního postižení podle Child-Pugh klasifikace. Čtvrtá skupina hodnotila přítomnost nepřímých známek portální hypertenze pomocí abdominální ultrasonografie. Vyhodnocování nálezů probíhalo podle předem sestavených dotazníků, které byly statisticky zpracovány.

Esofagogastroduodenoskopie

Pomocí EGD jsme hodnotili výskyt, velikost JV včetně určení jejich lokalizace a přítomnost žaludečních varixů. Co se týče lokalizace JV, rozdělili jsme jícen do tří etáží, a to na horní, střední a dolní třetinu. Dále jsme měřili velikost JV. V odborné literatuře bylo navrženo několik způsobů měření velikosti varixů a stanovení rizika jejich krvácení. Zkušenost však ukázala, že pro praxi stačí dělení na malé varixy do 5 mm a velké nad 5 mm (North Italian Endoscopic Club) [14,15]. Vycházeli jsme tedy z tohoto rozdělení.

Radiální endosonografie

Pomocí rEUS jsme hodnotili výskyt, velikost a lokalizaci JV a přítomnost ŽV. JV se pomocí radiální EUS zobrazují v transverzální projekci, kdy se sonda přístroje otáčí v kruhové výseči 360° kolmo k dlouhé ose jícnu. Pro zobrazení JV jsme použili endosonografickou sondu s frekvencemi 12 a 20 MHz, které jsou podle našich praktických zkušeností i literárních údajů optimální pro citlivost detekce a přesné měření [15]. Vlastní radiální endosonografická sonda je kryta speciálním prezervativem, který po naplnění bezplynovou vodou (max. 10 ml) vytvoří balonek, čímž se vytvoří podmínky ke kvalitnějšímu zobrazení vyšetřovaných tkání a orgánů.

Radiální EUS zobrazuje JV jako kulaté až ovoidní anechogenní cévní formace, které můžeme diferencovat buď ve stěně jícnu nebo těsně mimo stěnu jícnu (obr. 3,4). Vzhledem ke kompresi­bilitě a charakteristickému tvaru JV je lze spolehlivě odlišit od tumorů a cyst v submukóze. Navíc je možné sledovat pomocí EUS průběh JV z kardie do žaludku a detekovat varixy ve stěně žaludku často již v raném stadiu, což je při EGD prakticky nemožné. (obr. 1,2). Měli jsme také možnost zobrazit pomocí EUS periesofageální a paraesofageální varixy, které často doprovází JV. V transverzální projekci je můžeme pozorovat jako kulaté až ovoidní anechogenní cévní formace bezprostředně za stěnou jícnu (obr. 3,4).

Abdominální ultrasonografie

U každého pacienta byla provedena abdominální ultrasonografie včetně dopplerometrického vyšetření rychlosti a směru toku v portální žíle pomocí barevného mapování. Snížená rychlost toku krve v portální žíle a hepato­fugální tok jsou nepřímými známkami portální hypertenze. Mimo to jsme hodnotili i další nepřímé ultrasonografické známky portální hypertenze, jako je šíře lienální žíly více než 12 mm, šíře portální žíly více než 15 mm, dále eventuální přítomnost splenomegalie, přítomnost ascitu, výskyt rekanalizované pupeční žíly a průkaz portokaválních kolaterál v jaterním hilu, tzv. portální kavernom (tab. 2).

Použité statistické metody

Ke statistické analýze získaných dat byl použit profesionální statistický software SPSS verze 14 (SPSS Inc., Chicago, USA). Míra shody závěrů vyšetřovací metody EGD a EUS při záchytu jícnových varixů, určení velikosti a lokalizace jícnových varixů a záchytu varixů žaludku byla vyjádřena procentem shodných nálezů. Závislost mezi stupněm jaterního postižení a velikostí jícnových varixů byla vyhodnocena pomocí chí-kvadrát testu nezávislosti. Závislost mezi výskytem JV a rychlostí průtoku v portální žíle, resp. velikostí JV a rychlostí průtoku v portální žíle, byla hodnocena pomocí Fisherova exaktního testu (pro kontingenční tabulky 2 × 2 a malé četnosti v tabulce). Všechny testy byly prováděny na hladině signifikance 0,05.

Výsledky abdominální sonografie

Výsledky vyšetření přítomnosti nepřímých známek portální hypertenze jsou shrnuty v tab. 3.

Porovnání endoskopických a endosonografických nálezů

V záchytu JV byl výsledek obou vyšetřovacích metod současně pozitivní u 51 pacientů (83,6 %) a současně negativní u 5 pacientů (8,2 %), u 5 pacientů (8,2 %) se závěry vyšetření neshodovaly. Celkově bylo dosaženo shody závěrů obou metod u 56 pacientů (91,8 %), která byla zároveň signifikantní p < 0,0001. Při pozitivním nálezu JV byla dále určena velikost varixů a jejich lokalizace. V tomto případě dosáhly vyšetřovací metody shody ve velikosti JV v 33 případech (66 %), tato shoda byla statisticky významná. U 17 pacientů (34 %) se klasifikace velikosti lišila.

Při určení lokalizace varixů došlo ke shodě závěrů obou metod u 33 pacientů (54,1 %), procento shody závěrů obou metod bylo 54,1 %.

V záchytu žaludečních varixů byl výsledek obou vyšetřovacích metod současně pozitivní u 16 pacientů (26,2 %) a současně negativní u 21 pacientů (34,4 %), u 24 pacientů (39,3 %) se závěry vyšetření lišily. Procento shody závěrů obou metod bylo 60,6 % a zároveň bylo signifikantní p = 0,045. Výsledky shrnuje tab. 4.

Vztah mezi stupněm závažnosti jaterního postižení dle Child-Pugh klasifikace a velikostí varixů

EGD vyšetření: u 35 pacientů se stupněm A jaterního postižení byly zjištěny velké varixy v 11 případech (31,4 %). U 8 pacientů se stupněm B jaterního postižení byly zjištěny velké varixy v 6 případech (75 %) a u 11 pacientů se stupněm C jaterního postižení byly zjištěny velké varixy v 8 případech (72,7 %). Pro posouzení závislosti mezi závažností jaterního postižení a velikostí varixů stanovené pomocí EGD vyšetření byl použit chí-kvadrát test nezávislosti, který prokázal v tomto případě statisticky významnou závislost výskytu velkých varixů ve skupině s jaterním postižením B a C oproti skupině A, p = 0,012.

rEUS vyšetření: u 33 pacientů se stupněm A jaterního postižení byly zjištěny velké varixy ve 13 případech (39,4 %). U 8 pacientů se stupněm B jaterního postižení byly velké varixy zjištěny v 6 případech (75 %) a u 11 pacientů se stupněm C byly velké varixy zjištěny v 10 případech (90,9 %). Chí-kvadrát test prokázal i v tomto případě statisticky významnou závislost (p = 0,006).

Na našem souboru pacientů jsme tedy prokázali, že nárůst velkých varixů je statisticky významně vyšší u podskupin pacientů se stupněm B a C jaterního postižení oproti podskupině A.

Výskyt JV ve vztahu k rychlosti průtoku krve v portální žíle – podskupina 34 pacientů – Olomouc

Snížený průtok krve v portální žíle (< 16 cm/s) byl zjištěn u 24 pacientů (88,9 %) z 27 pacientů s pozitivním nálezem jícnových varixů podle EGD a u 5 pacientů (71,4 %) ze 7 s negativním nálezem podle EGD. Dále pak byl zjištěn snížený průtok v portální žíle u 25 pacientů (89,3 %) z 28 s pozitivním nálezem jícnových varixů podle EUS a u 4 pacientů (66,7 %) ze 6 s negativním nálezem podle EUS.

Pro posouzení závislosti mezi výskytem jícnových varixů a sníženou rychlostí průtoku portální žilou byl, vzhledem k malým četnostem v kontingenční tabulce, použit Fisherův exaktní test, který závislost neprokázal (p = 0,268, pro EGD vyšetření, p = 0,205 pro EUS vyšetření).

Velikost JV ve vztahu k rychlosti průtoku krve v portální žíle – podskupina 34 pacientů – Olomouc

Snížený průtok krve v portální žíle byl zjištěn u 5 pacientů (100,0 %) z 5 pacientů s přítomnými velkými varixy podle EGD a u 19 pacientů (86,4 %) ze 22 s nálezem malých varixů podle EGD. Dále pak byl snížený průtok v portální žíle zjištěn u 14 pacientů (100,0 %) ze 14 s přítomnými velkými varixy podle EUS a u 11 pacientů (78,6 %) ze 14 s nálezem malých varixů podle EUS.

Pro posouzení závislosti mezi výskytem jícnových varixů a sníženou rychlostí průtoku portální žilou byl použit Fisherův exaktní test, který závislost neprokázal (p = 1,0 pro EGD vyšetření, p = 0,222 pro EUS vyšetření).

Vztah pozitivního nálezu JV a nálezu zvětšené sleziny podle abdominální sonografie

Zvětšená slezina (> 110 mm podélně) byla zjištěna u 52 pacientů (96,3 %) z 54 s pozitivním nálezem JV při endo­skopickém vyšetření, naopak negativní nález na slezině byl u 2 (33,3 %) pacientů ze 6 s negativním nálezem JV. Procento shody závěrů bylo 90 % a zároveň bylo signifikantní p = 0,006.

Senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota EUS vyšetření vzhledem k EGD

Pro určení senzitivity, specifity, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty EGD vyšetření při záchytu jícnových a žaludečních varixů jsme určili jako ,,zlatý standard” metodu EGD.

JV byly metodou EUS zjištěny v 51 (94,4 %) případech z celkem 54 pozitvních nálezů JV při EGD, dále pak EUS určila negativní nález JV u 5 (71,4 %) případů ze 7 negativních nálezů určených EGD. Ve 2 (28,6 %) případech určila EUS falešně pozitivní výsledek a ve 3 (5,6 %) případech falešně negativní.

Žaludeční varixy byly metodou EUS zjištěny v 16 případech (72,7 %) z celkem 22 pozitvních nálezů při EGD, dále pak EUS určila negativní nález žaludečních varixů u 21 (53,8 %) případů z 39 negativních nálezů určených EGD. V 18 (46,2 %) případech určila EUS falešně pozitivní výsledek a v 6 (27,3 %) případech falešně negativní.

Zjištěné senzitivity a specificity jsou shrnuty v tab. 5.

Diskuze

Studie vyhodnocující přesnost určení lokalizace varixů v jícnu a žaludku a měření velikosti varixů v jícnu na malém souboru pacientů ukázala, že využití radiální endosonografie poskytuje možnost citlivější a přesnější metodiky, která je nejen schopna přesněji určit lokalizaci a velikost varixů v jícnu a žaludku, ale může odhalit varixy v době, kdy je endoskopií nejsme schopni diagnostikovat (intramurální, peri- a paraesofageální a perigastrické varikózní pleteně) [16–19].

Esofagogastroduodenoskopie a stejně tak endosonografie jsou expertdependentní metody, kde hrají významnou roli jak subjektivní pohled vyšetřujícího, tak i jeho teoretická a praktická zkušenost včetně stupně úrovně manuálního zvládnutí vlastní endoskopické metody [20]. Tyto důležité okolnosti beze­sporu ovlivnily senzitivitu, specificitu a přesnost námi naměřených výsledků jednotlivými zobrazovacími metodami (EUS, EGD), kdy jsme na jedné straně dosáhli vysoké shody nálezů varixů v jícnu metodami EUS a EGD, na druhé straně shoda při určování velikosti a určení lokalizace JV byla již významně nižší, což přičítáme nižší přesnosti měření při endoskopickém vyšetření jícnu, které je ovlivněné peristaltikou jícnu, která má vliv na přesnost a dobu přiložení bioptických kleští na měřený varix při znalosti maximálního rozpětí branží bioptických kleští. Běžně se rozpětí pohybuje kolem 8 mm. Určitou nevýhodou pro přesné měření a určení lokalizace varixů v jícnu může mít při endoskopii rovněž výraznější insuflace lumenu jícnu s následnou kompresí menších varixů.

Při použití standardní radiální endosonografické sondy je poměrně obtížné optimálně zachytit jícnové varixy v oblasti distální třetiny jícnu a pak především v oblasti gastroesofageální junkce, neboť zde jsou poměrně silné a intenzivní peristaltické kontrakce, které způsobují po kontaktu s endosonografickou sondou, že dochází ke kompresi varixů, čímž se může stát, že varix bude přehlédnut nebo jeho detekce nebude přesná a naměřená velikost může být menší, než jak je tomu ve skutečnosti. Rovněž instilace vody do lumenu jícnu, což se v praxi často pro možnost refluxu a aspirace neprovádí, nebo naplnění balonku sondy bezplynovou vodou mohou způsobit kompresi stěny jícnu natolik, že se nám nepodaří varix ideálně zobrazit.

Na druhé straně právě technika vyšetření varixů radiální endosonografií umožňuje komfortní podmínky pro získání co nejkvalitnějšího ultrazvukového obrazu varixů, který po správně načasovaném zmrazení dovoluje velmi dobré podmínky k přesné vizualizaci a změření vyšetřovaných varixů jícnu [21,22].

U žaludečních varixů, které mohou mít podobný tvar jako žaludeční řasy, prakticky nelze při endoskopickém vyšetření vždy s jistotou říci, že jde právě o žaludeční varix. Pokud jsou žaludeční varixy splývající, vytvářející kulovité až hroznovité útvary, pak detekce pomocí endoskopie je podstatně jednodušší a přesnější. Detekcí žaludečních varixů pomocí rEUS v terénu portální hypertenzní gastropatie lze předejít krvácení z těchto varixů a vyloučit možnost jejich poranění kleštěmi při odběru bioptických vzorků z žaludeční sliznice [23].

Jaký má tedy význam vyšetřování jícnových a žaludečních varixů pomocí radiální endosonografie v praxi? Důvodů, proč tuto metodiku nezavrhovat, ba naopak ji nadále rozvíjet, je hned několik.

Význam diagnostiky přítomnosti žaludečních varixů zobrazených endosonografií nemusí znamenat vždy etio­logii pre-, intra- a posthepatální jaterní cirhózy, ale může jít o první známky chronické pankreatitidy s asymptomatickou trombózou slezinné žíly [24,25].

Výhodou EUS je možnost využití dopplerometrického vyšetření, které dovoluje sonografickou vizualizaci cév a hodnocení toku krve v cévách podle přítomných morfologických a hemodynamických změn po endoskopické a farmakologické terapii. V poslední době se rovněž intenzivně vyhodnocují hemodynamické parametry toku v levé gastrické žíle u pacientů s jícnovými varixy pomocí barevného dopplero­metrického vyšetření pomocí EUS. Bylo zjištěno, že rychlost hepato­fugálního toku krve v kmeni levé ­gastrické žíly (LGŽ) se zvýšila tak, jak se varixy zvětšovaly, zatímco průměr kmene LGŽ se nezvětšil. Dominantní tok byl především detekován v přední větvi levé gastrické žíly [26,27].

Tato zjištění jsou důležitá pro pochopení patogeneze tvorby a recidivy jícnových varixů. Velikost varixů byla podstatně větší ve skupině pacientů se závažnými periesofageálními kolaterálami než ve skupině s mírnými peri­esofageálními kolaterálami, převaha perforujících žil vzrostla podle velikosti varixů. S ohledem na recidivu tvorby varixů rEUS nálezy zahrnovaly podstatně vyšší výskyt závažného typu peri­esofageálních kolaterál, podstatně větší počet perforujících žil a podstatně větší průměr perforujících žil ve srovnání s pacienty bez recidivy tvorby varixů. Rovněž se má za to, že paraesofageální kolaterály a perforující žíly hrají důležitou roli při rozvoji jícnových varixů a jejich recidivě po předchozí ligaci u pacientů s portální hypertenzí. Bylo vyhodnoceno průměrné množství a velikost paraesofageálních žil, které bylo vyšší u pacientů s velkými varixy ve srovnání s pacienty s malými jícnovými varixy. Pochopení těchto EUS abnormalit na základě hemodynamiky kolem jícnu je považováno za důležité pro další léčebné postupy u pacientů s jícnovými varixy s portální hypertenzí [28].

Intenzivně se studuje význam EUS při stanovení rizika krvácení z jícnových varixů založeném na rEUS vyhodnocení velikosti plochy varixů v transverzální projekci. Existuje signifikantní rozdíl v celkové ploše jícnového varixu v transverzální projekci mezi pacienty, kterým v budoucnu hrozí krvácení z jícnových varixů, a těmi, kterým krvácení nehrozí, včetně 76× vyššího růstu rizika krvácení za rok na každý 1 cm² zvětšující plochu varixu v transverzální projekci. Užitím cut-off hodnoty pro velikost plochy v transverzální projekci nad a pod hodnotu 0,452 cm je senzitivita a specificita pro možnost budoucího krvácení z jícnových varixů 83 %, resp. 75 % [29].

Význam rEUS byl potvrzen i při vyhodnocování přítomnosti tzv. hematocystických skvrn včetně snahy o jejich detailnější anatomické posouzení. Jejich nález při EUS znamená vyšší riziko krvácení z varixů. Etiologie hemato­cystických skvrn je doposud neznámá. Hematocystické skvrny tak, jak jsou zobrazovány pomocí endoluminální EUS s vysokým rozlišením, se jeví jako vakovitá aneuryzmata ve stěně jícnu. Mohou představovat ložiskové oslabení stěny jícnu, a hrát tak úlohu v pato­fyziologii ruptury jícnu [30].

rEUS s barevným dopplerem s balonem naplněným vodou může přesně zobrazit distální jícnové žíly a efektivně vyhodnotit změny v hemo­dynamice žil distálního jícnu před endo­skopickou ligací jícnových varixů a po ní. rEUS potvrdila, že průměr varixu nekoreluje s šíří stěny varixů, z čehož vyplývá, že napětí stěny varixů nemůže být přesně změřeno pouze samotným změřením velikosti varixu. Kombinování těchto dat s měřeními varikózního tlaku by mělo umožnit přímé určení napětí stěny a následně vést k identifikaci pacientů s rizikem varikózního ­krvácení [31,32].

rEUS lze rovněž použít jak pro scanování, tak pro vyšetření hemodynamiky ve vena azygos, která je značně rozšířená u pacientů s varixy. Maximální rychlost krevního toku ve vena azygos byla ve srovnání s kontrolní skupinou vyšší u pacientů s varixy [33].

Pomocí rEUS můžeme také spolehlivě identifikovat thorakální dukt u pacientů s jaterní cirhózou a portální hyper­tenzí. Rozšíření duktu můžeme vidět pouze u pacientů s jaterní cirhózou, ascitem a varixy jícnu. Dilataci thorakálního duktu neprokazujeme u pacientů s extra­hepatální etio­logií portální hypertenze. Rozšíření thorakálního duktu diagnostikovaného pomocí rEUS by tedy mělo být považováno za další ze znaků portální hypertenze [34].

V našem souboru pacientů jsme rovněž neprokázali přímou souvislost vztahu mezi výskytem, velikostí jícnových varixů a rychlostí průtoku krve portální žilou, což dokládá fakt, že změny průtoku portální žilou jsou nepřímou známkou portální hypertenze a z naměřených údajů nelze usuzovat na přítomnost a závažnost výskytu gastro­esofageálních varixů. Naopak námi naměřená výrazná shoda nálezu JV a přítomnosti splenomegalie u pacientů s portální hypertenzí nás vedla k závěru, že lze na základě diagnostikované splenomegalie transabdominální ultrasonografií usuzovat s velkou pravděpodobností na přítomnost gastro­esofageálních varixů.

Závěr

Tato studie na malém souboru pacientů ukázala, že existuje uspokojivá shoda mezi radiální EUS a EGD v detekci a měření velikosti jícnových varixů. EUS potvrdila její význam v detekci žaludečních varixů. Navíc se nepodařilo pomocí EGD detekovat latentní intramurální varixy u pacientů, u kterých byly varixy detekovány pomocí EUS.

Navzdory teoretickým i praktickým ­výhodám EUS se domníváme, že tuto metodu zatím nelze doporučovat jako rutinní nástroj v diagnostice portální hyper­tenze, neboť přes všechny možnosti využití endosonografie neznáme klinický význam zjištěných informací. Proto by EUS měla zatím zůstat vyšetřovací metodou s limitovanou klinickou aplikací.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Multicentrická studie probíhala v rámci  běžného provozu na ­klinických pracovištích výše uvedených ­spoluautorů v rámci rutinní ­diagnostiky pacientů s jaterní ­cirhózou a portální hypertenzí.

Poděkování patří všem zúčastněným spoluautorům, díky kterým mohla vzniknout tato původní ­multicentrická studie.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 11023.

Igor Tozzi di Angelo, MD, PhD
II. interní klinika, FN Olomouc
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
Igor.Tozzi@fnol.cz