Kvantitativní imunochemický test krvácení do stolice v populačním screeningu kolorektálního karcinomu

Česká verzia

Autoři: P. Frič
Působiště autorů: Interní klinika, 1. LF UK a ÚVN Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 157-158
Kategorie: Komentář

Screening sporadického kolorektálního karcinomu (KR-CA) má v ČR dlouhou tradici. V letech 1979–1984 bylo provedeno šest pilotních studií s guajakovým testem na okultní krvácení ve stolici (g-TOKS) a jejich výsledky byly souhrnně vyhodnoceny v roce 1986 [1]. Další velké studie byly publikovány v roce 1994 (Český screeningový program s více než 109 000 asymptomatických jedinců) [2] a v roce 1999 (Pražský projekt s 12 600 probandy) [3]. Obě tyto studie prokázaly zájem české populace o screening KR-CA a jeho oprávněnost v populaci s vysokým výskytem této choroby.

Druhá etapa začíná 1. 7. 2000, kdy po složitých jednáních s Ministerstvem zdravotnictví (MZ) vedených za Českou gastroenterologickou společnost prof. M. Zavoralem a s pomocí nadace Vize 97 byl zahájen národní program „Populační screening sporadického KR-CA“. ČR se stala v celosvětovém měřítku druhou zemí, v níž byl takový program přijat. Významná změna se uskutečnila v roce 2009 vyhláškou MZ [4], která umožňuje pojištěncům nad 50 let volit mezi dvoustupňovým programem (TOKS a při pozitivitě kolonoskopie) a primární screeningovou kolonoskopií podobně jako v SRN [5]. Imunochemický TOKS (iTOKS) a jeho turbidimetrické stanovení analyzátory zprvu kvalitativními a posléze kvantitativními představují další kroky správným směrem.

Kvantitativní imunochemický TOKS (qi-TOKS) a doporučení jeho zařazení do screeningového programu sporadického KR-CA je obsahem publikace dr. J. T. Kovářové v tomto časopise [6]. Van Rossum et al [7] prokázali, že qi-TOKS je lepší než žádný screening a než g-TOKS. Kovářová et al [8] dosáhli při použití jednoho qi-TOKS a hodnoty 75 ng hemoglobinu/ml jako horní hranice normálních hodnot (cut-off value) citlivosti 73 % a specificity 91 % v detekci krvácení do trávicí trubice. V současnosti je podle autorky v ČR k dispozici automatický analyzátor na 11 pracovištích, což lze považovat za významný počet. Tyto skutečnosti doporučení autorky podporují.

Vzhledem k vstupu národního programu screeningu sporadického KR-CA v ČR do druhé dekády je vhodné uvážit, do jaké míry jsme na tuto změnu připraveni.

Populační screening KR-CA je složitý program sekundární prevence, který předpokládá souhru všech partnerů (MZ, zdravotní pojišťovny, odborné společnosti, jednotlivé zdravotnické profese, laické veřejnosti, médií). Jednotlivé kroky vyžadují jejich spolupráci a konsenzus. Screening KR-CA řídí v současné době Komise MZ-ČR pro screening KR-CA a Rada pro KR-CA.

Nepochybná aktiva současného uspořádání populačního screeningu zahrnují celostátní elektronické zpracování dat z center digestivní endoskopie Institutem biostatistiky a analýzy Masarykovy univerzity v Brně. Endoskopisté a statistici si zaslouží za tuto práci jednoznačné uznání. Aktivem programu je zapojení gynekologů do programu screeningu KR-CA. V této souvislosti je vhodné připomenout, že již v roce 1999 byl publikován návrh postupné realizace komplexní nádorové prevence zahrnující „screening karcinomů a prekanceróz, které jsou sekundární prevencí dobře ovlivnitelné a léčitelné a splňují kritéria WHO“. Jako další cílové orgány této prevence byly navrženy kůže, prs, děložní čípek a prostata [3]. Opakovaně byly také definovány základní požadavky pro populační screening KR-CA. Patří k nim: klíčová úloha oboru všeobecné lékařství, motivace a edukace zdravotnických pracovníků a laiků, kontinuální mediální kampaň orientovaná na obě tyto skupiny, zřízení řídicího orgánu zdravotnických pracovníků a představitelů systému zdravotní péče a jeho pověření sledováním, koordinací a evaluací programu.

Tyto úkoly jsou ale plněny velmi nerovnoměrně a hlavními nositeli programu zůstávají představitelé oboru gastroenterologie, jimž se nedostává dostatečného porozumění od některých partnerů. To se týká některých odborných společností, zdravotní a sociální exekutivy a zdravotních pojišťoven. Dostupná statistická data také zatím neoslovila pracovníky oboru veřejného zdravotnictví a klinické epidemiologie, od nichž bychom očekávali nejen demografické studie, ale také vývojovou prognózu a analýzu finančního efektu screeningu v oblasti zdravotního a sociálního pojištění. Přitom pilotní ekonomická studie českého programu screeningu KR-CA byla publikována v českém i zahraničním písemnictví [2,9].

Definice priorit zdravotní politiky státu je plně v kompetenci exekutivy. V současnosti však není široká veřejnost s těmito prioritami dostatečně seznámena. Prioritní postavení patří prevenci v onkologii stejně jako v dalších klinických oborech. Toto není nic proti nákladným terapeutickým programům u pokročilých nádorových onemocnění za předpokladu, že jejich účinnost je doložena kontrolovanými klinickými studiemi, které zahrnují kromě prodloužení života také jeho kvalitu a nežádoucí vedlejší účinky.

Zvlášť významnou úlohu mohou splnit v programu screeningu KR-CA zdravotní pojišťovny jako správci a zároveň strážci zdravotní daně. Tyto instituce mohou ovlivnit chování poskytovatelů i příjemců zdravotní péče vhodnými bonusy a malusy podle přístupu profesionálů a laiků k plnění základního cíle prevence, tj. zlepšení zdravotního stavu populace.

Tyto skutečnosti svědčí pro potřebu zvýšení podpory programu KR-CA ze strany institucí i laické veřejnosti v řadě oblastí, které je třeba považovat za naléhavé. Zavedení qi-TOKS do programu screeningu KR-CA považuji za vhodné s doporučením, aby plošnému zařazení předcházely regionální studie, k nimž jsou vytvořeny podmínky současným přístrojovým vybavením. Tento postup přinese další zkušenosti (např. do jaké míry se zvýší citlivost 73 % při vyšetření dvou vzorků stolice místo jednoho) a usnadní následná vyjednávání s celostátními institucemi.

prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.
Interní klinika, 1. LF UK a ÚVN
169 02 Praha 6-Střešovice
premysl.fric@uvn.cz

Zdroje

1. Frič P. The use of Haemoccult test in the early diagnosis of colorectal cancer – experience from six pilot studies in Czechoslovakia. In: Hardcastle JV: Haemoccult screening for the early detection of colorectal cancer. Schattauer, Stuttgart, 1986: 73–74.

2. Frič P, Zavoral M, Dvořáková H et al. An adapted program of colorectal cancer screening – 7-years experience and cost-benefit analysis. Hepatogastroenterology 1994; 41(5): 413–416.

3. Frič P, Zavoral M, Čekal J et al. Screening kolorektálního karcinomu v současném systému zdravotní péče (Pražský projekt). Endoskopie 1999; 8: 39–45.

4. Standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů kolorekta v České republice. Věstník MZ-ČR 2009; částka 1: 20–23.

5. Zavoral M, Suchánek S, Závada F et al. Colorectal cancer screening in Europe World J Gastroenterol 2009; 15(47): 5907–5015.

6. Kovářová JT. Kvantitativní text ve screeningu kolorektálního karcinomu – pohled do blízké budoucnosti. Gastroent Hepatol 2011; 65(2): 90–93.

7. Van Rossum LGM, Van Rijn AF, Verbeek ALM et al. Colorectal cancer screening comparing no screening, immunochemical and guaiac fecal occult blood tests: a cost-effectiveness analysis. Int J Cancer 2011; 128(8): 1908–1917.

8. Kovářová JT, Zavoral M, Zima T et al. The improvement of colorectal cancer screening programmes - quantitative immunochemical faecal occult blood testing. J Med Screen 2011 (odesláno k publikaci).

9. Frič P, Dvořáková H, Zoubek V et al. Náklady a užitek depistáže kolorektálních nádorů Haemoccult testem u asymptomatických jedinců ve věku 45–60 let. Čas Lék čes 1991; 130: 370–373.