Hepatologie na počátku třetího tisíciletí

Třetí letošní číslo Gastroenterologie a hepatologie je z větší části věnováno jaterním onemocněním. Hepatologie zaznamenala v posledních desetiletích bouřlivý vývoj a vstupuje do třetího tisíci­letí jako obor nabízející stále většímu počtu nemocných kompletní vyléčení jejich choroby či významné prodloužení a zlepšení kvality života.

Před půl stoletím se diagnostika jaterních chorob opírala o klinické vyšetření, nebyly známy jednoduché zobrazovací metody ani nejzákladnější laboratorní testy. Léčebné postupy se spoléhaly na dietní opatření a čistě symptomatické postupy či invazivní chirurgické zákroky.

V dnešní době máme k dispozici neinvazivní zobrazovací vyšetření, která mnohdy již nahradí jaterní biopsii, metody molekulární biologie k přesné dia­gnostice vrozených jaterních chorob, nádorových onemocnění či virových hepatitid; většinu jaterních onemocnění jsme schopni diagnostikovat během hodin či několika málo dnů. Rozvoje dosáhla především ne­invazivní sonografie, CT vyšetření i neinvazivní zobrazení žlučových cest pomocí magnetické rezonance a endosonografie či neinvazivní hodnocení jaterní fibrózy.

Stejného pokroku dosáhly léčebné postupy – umíme vyléčit podstatnou část nemocných s virovými hepa­titidami, umíme velmi dobře léčit vrozené metabolické jaterní choroby či autoimunní onemocnění, můžeme účinně léčit různé komplikace jaterní cirhózy a díky transplantaci jater i samotnou jaterní cirhózu a se životem neslučitelné těžké akutní jaterní selhání. Známe postupy, které významně prodlouží život pacientů s nádory jater.

Těžko však budeme kdykoli v budoucnu schopni vyléčit všechny jaterní choroby, ať už je to kvůli nedostatku prostředků či naší nedokonalosti. I v dnešní době existují jaterní nemoci, které neumíme účinně léčit a jejichž četnost se v poslední době zvyšuje. Souvisí s dnešním životním stylem, nadváhou a metabolickým syndromem či nadměrným příjmem alkoholu. Nealkoholové jaterní poškození (NAFLD) bude pravděpodobně v budoucnu nejčastějším jaterním onemocněním v celo­světovém měřítku. Už dnes dle některých autorů postihuje až 25 % populace západních zemí, děti a mladistvé nevyjímaje. Pokud jsou tyto údaje pravdivé a nedojde k zásadní změně životního stylu většinové populace, pak se nepochybně jedná o časovanou nálož, jejíž důsledky si asi ani neumíme představit. Můžeme pak očekávat zásadní nárůst počtu pacientů s pokročilými jaterními chorobami, často u osob s jinými komplikacemi, jako je diabetes, ischemická choroba srdeční či nádorová onemocnění.

U nás příliš nevnímáme problém chronické hepatitidy B, kterou jsou ve světě postiženy stovky milionů lidí a kterou by plošné očkování (na které nejsou prostředky) mohlo postupně eliminovat. Vyspělých zemí se spíše dotýká problematika hepatitidy C, kterou však umíme poměrně účinně léčit a s vývojem dalších preparátů lze očekávat další zvýšení úspěšnosti její léčby.

Výrazný posun byl ­zaznamenán i v léč­bě pokročilých stadií jaterní cirhózy. Úmrtnost na krvácení z jícnových varixů se snížila ze 75 pod 20 %. Dostupné jsou účinné vazoaktivní léky (terli­presin či analoga somatostatinu), účinné endoskopické techniky (ligace varixů), je známa nutnost prevence infekce a máme k dispozici velmi účinnou záchrannou léčbu (TIPS či jícnové samo­expandibilní stenty). Díky preventivní léčbě se snížil počet krvácejících pacientů. Zásadním převratem v léčbě pokročilých jaterních chorob se stalo zavedení transplantace jater, která je v dnešní době standardním tera­peutickým postupem i v naší zemi. Pětileté přežití se po transplantaci jater pohybuje mezi 85 a 90 %.

Další vývoj se jistě bude ubírat cestou rozšíření transplantačních programů díky transplantacím od živých dárců či dělení kadaverozních orgánů (splitting). Jsou vyvíjeny stále účinnější léky pro léčbu virových hepatitid, i když zde asi narazíme na hranici, kterou nebude možno jednoduše překročit. Neomezené možnosti se naopak otvírají v ovlivnění genetické výbavy jaterní buňky a jsou již známy výsledky prvních lidských studií využívající genovou léčbu u některých nádorových či vrozených onemocnění.

Je jistě legitimní položit si otázku, jak se s vývojem tohoto oboru vyrovnává zdravotnictví v ČR. Domnívám se, že v oblasti rutinní diagnostické a léčebné péče je plně srovnatelné se ­západní Evro­pou. Máme k dispozici nej­modernější diagnostické metody a používáme moderní léčebné postupy. Druhou stranou mince je skutečnost, že tento vysoký standard je umožněn výrazným podhodnocením práce zdravot­níků. Oblastí, v které zaostáváme za rozvinutými zeměmi, je určitě medicínský vědecký výzkum. Máme vědecká pracoviště na světové úrovni (ať už klinická či experimentální) publikující pravidelně v prestižních časo­pisech, ale jsou spíše výjimkou. Jako vše ostatní, i výsledky vědecké práce závisí na množství a účelnosti vložených prostředků. Nezbývá než si přát, aby naši mladí vědečtí pracovníci mohli bez problémů získávat zkušenosti v zahraničí a poté měli též důvod vracet se domů.

Vážení čtenáři, dovolte, abych Vám popřál hezké léto a příjemné chvíle odpočinku strávené třeba i nad stránkami našeho časopisu.

doc. MUDr. Radan Brůha, CSc.
IV. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2
bruha@cesnet.cz