Sérové hodnoty hyaluronové kyseliny souvisejí se stupněm jaterní fibrózy i portální hypertenzí

Souhrn

Jaterní biopsie je zlatým standardem při hodnocení jaterního postižení. Mimo samotnou diagnostiku jaterních chorob bývá cílem jaterní biopsie posoudit zánětlivou aktivitu a stupeň fibrotizace. V poslední době jsou vyvíjeny snahy nahradit jaterní biopsii neinvazivními postupy. Se stupněm jaterní fibrózy souvisí některé sérové hladiny látek produkovaných v procesu fibrotizace, například kyseliny hyaluronové (HA), která je i součástí diagnostického indexu Hepascore. Sérové koncentrace HA korelují se stupněm jaterní fibrózy u pacientů s chronickou HCV infekcí, méně informací je o jejím diagnostickém významu u jiných jaterních chorob. Cílem naší práce bylo posoudit diagnostickou hodnotu sérových koncentrací HA a indexu Hepascore pro určení stupně jaterní fibrózy či výše portální hypertenze u pacientů s různou etiologií jaterního poškození. Sérová koncentrace HA a index Hepascore byly stanoveny u 86 pacientů (59 mužů) průměrného věku 49,6 ± 14,7 let, kterým byla provedena jaterní biopsie v rámci vyšetření jaterního postižení. 15 pacientů mělo NASH, 31 etylickou, 31 HCV a 9 pacientů mělo jinou etiologii jaterního poškození. U 35 pacientů bylo provedeno katetrizační měření portální hypertenze (HVPG). Statistické zhodnocení bylo provedeno pomocí testu ANOVA a korelačními analýzami. Stupeň jaterní fibrózy byl hodnocen klasifikací METAVIR. Stupeň fibrózy F0–F1 mělo 19 pacientů, F2–F3 20 pacientů a u 47 pacientů byl popsán stupeň F4. Sérové koncentrace HA u pacientů s různým stupněm fibrózy byly (µg/l; medián, IQ range) F0: 22,4 (13,3–47,3); F1: 20,1 (14,8–26,3); F2: 32,7 (27,1–45,2); F3:59,9 (48,1–69,1); F4: 188,7 ­(139,6–449,7). Statisticky významný rozdíl hodnot HA i Hepascore byl nalezen mezi skupinou F4 a všemi ostatními skupinami (p < 0,05). Hodnoty Hepascore významně korelovaly s výší portální hypertenze u F4. Sérové hodnoty bilirubinu, GGT ani ALT se stupněm fibrózy nekorelovaly. Byly prokázány významné rozdíly sérových koncentrací kyseliny hyaluronové i hodnot Hepascore mezi pacienty s různým stupněm jaterní fibrózy. Hladiny HA i Hepascore navíc těsně korelovaly se stupněm portální hypertenze. Vyšetření HA a Hepascore by tak mohlo odhalit přítomnost pokročilé jaterní fibrózy bez nutnosti provedení jaterní biopsie.

Klíčová slova:
cirhóza – jaterní fibróza – Hepascore – hyaluronová kyselina – neinvazivní parametry fibrózy – portální hypertenze

Jaterní fibróza je následkem téměř všech chronických jaterních chorob. Stupeň fibrotizace je důležitým prognostickým faktorem dalšího vývoje onemocnění a často rozhoduje o léčebné strategii [1]. Zlatým standardem v hodnocení jaterní fibrózy je stále jaterní biopsie (obr. 1). Jaterní bio­psie je však invazivní zákrok s určitými riziky pro pacienta, jako je bolestivost, krvácení a výjimečně i fatální komplikace [2]. Nezanedbatelné jsou i finanční náklady na samotný výkon, nutnost krátkodobé hospitalizace v lůžkovém zařízení i náročnost histologického zpracování. Vzorek jaterní tkáně získaný bio­psií navíc nemusí být reprezentativní a histo­logické hodnocení záleží na zkušenostech histo­patologa [3]. Více­násobné opakování jaterní biopsie v průběhu vývoje běžných jaterních chorob (jako je například alkoholové a nealkoholové poškození jater) je v běžné praxi těžko představitelné [4]. Ideální náhradou celého výkonu by tedy byl jednoduchý krevní test nebo ne­invazivní zobrazovací vyšetření, které by přineslo podobnou informaci o jaterní fibróze jako bio­psie. Tímto vyšetřením by se mohla sledovat progrese, či naopak regrese fibrózy v průběhu nemoci v souvislosti se změnou životního stylu, antifibrotické či protivirové léčby [5].

V posledních letech byly v této souvislosti hodnoceny sérové hodnoty mnoha látek, které jsou produkovány v průběhu syntézy či degradace extracelulární matrix či enzymů, které se tohoto procesu účastní [6]. Jedná se například o hyaluronovou kyselinu (HA), YKL-40 či aminoterminal peptid III kolagen (PIIINP). Využití HA v detekci významné fibrózy bylo popsáno v několika studiích především u pacientů s chronickou HCV infekcí, se senzitivitou a specificitou mezi 0,82 a 0,92 [7–9] a 99% pravděpodobností vyloučení jaterní cirhózy [10]. Alternativním postupem je využití více parametrů k vytvoření určitého algoritmu či indexu, jako je například komerčně dostupný Fibrotest [11,12], Hepascore index, jehož součástí je právě hyaluronová kyselina [13], „European liver fibrosis“ index [14], index APRI [15] a jiné.

Tyto testy jsou poměrně spolehlivé v detekci těžké fibrózy nebo cirhózy a jejich zatím nedoceněný význam by mohl spočívat v posouzení výše portální hypertenze; tak by bylo možno nahradit těmito testy další invazivní vyšetření – měření portosystémového gra­dientu při katetrizaci jaterních žil [16].

Dále je třeba zdůraznit, že všechny uvedené testy byly vždy validovány na úzce definované skupině pacientů (nejčastěji chronická HCV infekce, někdy HBV infekce) [10]. U chronické HCV infekce může být senzitivita Hepascore v detekci významné fibrózy až 77 % při specificitě 70 % [17]. Pro vyšetření pacientů s nealkoholovou steato­hepatitidou (NASH) nebo alkoholovým jaterním postižením jsou podobné informace sporé [18]. Některé metody se pro NASH vůbec nehodí – například transientní elastografie [19] je zcela diskreditována u obézních pacientů.

Cílem naší studie bylo: 1. posoudit vztah mezi sérovými koncentracemi HA či hodnotou Hepascore a stupněm jaterní fibrózy u pacientů s různou etio­logií jaterního poškození, 2. posoudit vztah mezi sérovými koncentracemi HA či hodnotou Hepascore a výší portální hypertenze u pacientů s jaterní cirhózou různé etiologie.

Pacienti a metodika

Bylo vyšetřeno celkem 86 pacientů (59 mužů) s různou etiologií i různým stupněm chronického jaterního postižení. Jednalo se o pacienty, kteří byli vyšetřeni v průběhu roku 2010 na IV. interní klinice VFN a Interní klinice ÚVN v Praze. U všech pacientů byla kromě základních biochemických vyšetření a sonografie jater provedena jaterní biopsie. Krev na vyšetření parametrů jaterní fibrózy byla odebírána v den provedení jaterní biopsie. Podrobná charakteristika skupiny je uvedena v tab. 1. Průměrný věk vyšetřované skupiny byl 49,6 ± 14,7 roků. Celkem 15 pacientů mělo NASH, 31 etylickou, 31 HCV a 9 pacientů mělo jinou etiologii jaterního poškození.

Jaterní biopsie byla provedena u 51 pacientů klasickou perkutánní metodou s použitím Menghiniho jehly [20]. U 35 pacientů s jaterní cirhózou byla provedena katetrizace jaterních žil se změřením HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient – tlakový gradient z jaterní žíly) [21] a jaterní biopsie byla provedena transjugulární cestou [22]. Reprezentativní vzorky jaterní tkáně byly získány u 100 % biopsií provedených klasickou perkutánní cestou a u 92 % biopsií provedených transjugulární cestou. Jaterní biopsie byla zpracována a hodnocena standardními metodami. Stupeň fibrózy jaterní tkáně byl hodnocen klasifikací METAVIR [23] rozdělující pacienty na 5 skupin (F0 = bez fibrózy, F1 = portální fibróza bez sept, F2 = ojedinělá septa, F3 = četná septa bez cirhózy, F4 = cirhóza).

Laboratorní vyšetření

Standardní biochemické parametry byly vyšetřeny rutinními laboratorními metodami. Stanovení hyaluronové kyseliny bylo provedeno pomocí metody latexové aglutinace (Hyaluronic acid LT, Latex Agglutination Method, Wako Chemicals GmbH. Germany). Sérové hodnoty aktivity GGT (IFCC metoda při 37 °C) a koncentrací celkového bili­rubinu byly stanoveny na automatickém analyzátoru MODULAR SWA (Tokyo, Japan); sérové hladiny α2-makroglobulinu (A2M) byly stanoveny imunonefelometrickou metodou (nefelometr IMMAGE, Beckmann Coulter, USA).

Hepascore bylo počítáno dle vzor­ce uveřejněného v literatuře [13]: y = exp[-4,185818 – (0,0249 × věk) + (0,7464 × pohlaví) + (1,0039 × ­× α2-makroglobulin) + (0,0302 × HA) + + (0,0691 × celkový bilirubin) – (0,0012 × × GGT)]; Hepascore = y/1 + y. Věk se udává v letech, pro mužské pohlaví platí hodnota 1, pro ženské pohlaví 0, hodnota α2-makroglobulinu se udává v g/l, hyalunové kyseliny μg/l, celkového bilirubinu v μmol/l a GGT v U/l.

Práce byla provedena plně ve shodě s Helsinskou deklarací i místními etickými požadavky. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s vyšetřením.

Statistické metody

Výsledky jsou vyjádřeny ve formě mediánu s 25% a 75% percentilem, pokud není uvedeno jinak. K hodnocení rozdílů vyšetřovaných parametrů mezi skupinami pacientů s různým stupněm fibrózy bylo použito ANOVA testu. Korelace mezi hodnocenými parametry a výší portální hypertenze byla stanovena pomocí Pearsonovy korelace a lineární regrese.

Výsledky

Hodnoty hyaluronové kyseliny, ostatních biochemických parametrů i Hepa­score u jednotlivých skupin pacientů jsou uvedeny v tab. 2.

Kyselina hyaluronová

Statisticky významný rozdíl sérových hodnot HA byl nalezen mezi skupinou pacientů s F4 fibrózou a všemi dalšími stupni fibrózy (p < 0,05) a F0–F1 oproti F2–F4 (p < 0,05) (obr. 2). Při „cut-off“ hodnotě HA 60 µg/l byla senzitivita v odlišení jaterní cirhózy oproti jiným stupňům fibrózy 88 % a specificita 97 %; při hranici 70 µg/l se senzitivita zvýšila na 98 % a specificita byla 90 %.

Hepascore

Při hodnocení Hepascore byl nalezen významný rozdíl mezi pacienty se stupněm fibrózy F4 a všemi ostatními skupinami F0–F3 (p < 0,05) (obr. 3). Izolované sérové hodnoty celkového bilirubinu, GGT ani ALT se stupněm fibrózy nekorelovaly.

Při „cut-off“ hodnotě Hepascore 0,63 byla senzitivita v odlišení jaterní cirhózy oproti jiným stupňům fibrózy 87 % a specificita 85 %, při hodnotě Hepascore přes 0,83 byla senzitivita 93 % a specificita 80 %.

Portální hypertenze

Průměrná hodnota HVPG u pacientů s jaterní cirhózou byla 16,4 ± 5,7 mm Hg. Sérové koncentrace HA významně pozitivně korelovaly (p = 0,03) s výší portální hypertenze (obr. 4). Normální sérové hodnoty HA s jistotou vyloučily přítomnost portální hypertenze – žádný pacient s hodnotou HA pod 62 µg/l neměl portální hypertenzi. Podobně hodnota Hepascore těsně korelovala s výší portální hypertenze (p = 0,002) (obr. 5).

Diskuze

Nejdůležitějším závěrem naší práce je těsný vztah mezi hodnotami hyalu­ronové kyseliny či Hepascore a výší portální hypertenze. Tato skutečnost nebyla dosud v literatuře popsána. Měli jsme jedinečnou možnost vyšetřit sérové koncentrace hyaluronové kyseliny a stanovit Hepascore u skupiny pacientů, kterým byla provedena katetrizace jaterních žil, a jejich portální hypertenze tak byla jednoznačně přesně definována. Prokázali jsme, že normální hodnoty hyaluronové kyseliny prakticky stoprocentně vyloučí přítomnost portální hypertenze. I při relativně malém počtu pacientů je tento výsledek poměrně přesvědčivý. V případě ověření tohoto nálezu u větší skupiny pacientů by bylo možné využít neinvazivní vyšetření HA a Hepascore při hodnocení portální hypertenze. Zatím však vůbec nevíme, zda hodnoty ne­invazivních parametrů se sníží i při léčebném snížení portální hypertenze (například při léčbě betablokátory či po zavedení TIPS).

Dalším podstatným závěrem je ověření spolehlivosti Hepascore u pacientů s různou etiologií jaterní léze. Dosud byly publikovány práce hodnotící Hepa­score u pacientů s HCV infekcí [13,17] a alkoholovou jaterní chorobou [24]. V této práci [24] popsali autoři vysokou spolehlivost Hepa­score i FibroTestu v detekci pokročilé fibrózy u pacientů s alkoholovou jaterní chorobou, na rozdíl od nízké spolehlivosti nepatentovaných testů jako např. APRI [15]. Práce hodnotící Hepascore u pacientů s NASH nebyla dosud publikována.

Naše výsledky popisující významné rozdíly v hodnotách HA i Hepascore mezi mírnou a těžkou fibrózou jsou v souladu s dříve publikovanými údaji. Bylo publikováno mnoho studií hodnotících různé neinvazivní parametry v odlišení různých stupňů fibrózy jaterní tkáně. Výsledky těchto studií jsou určitým zklamáním – nedostatkem snad všech neinvazivních metod je malá rozlišovací schopnost mezi jednotlivými stupni fibrózy [5]. Většinou lze pacienty na základě těchto metod rozdělit do tří skupin: 1. bez fibrózy, 2. s pokročilou fibrózou či cirhózou, 3. s hraničním nálezem (tzv. šedá zóna). I naše práce ukazuje na obtížnou interpretaci výsledků neinvazivních testů jaterní fibrózy. K detailnímu odlišení jednotlivých stupňů fibrózy jsou samotné HA i Hepascore příliš nespecifické. Naproti tomu odlišení pacientů bez fibrózy od těch s pokročilou fibrózou je při použití těchto testů poměrně přesné a blíží se svou specificitou i senzitivitou jaterní ­biopsii, jak bylo popsáno například na skupině pacientů s alkoholovou jaterní chorobou [25]. Některá pracoviště v zahraničí proto používají v určitých indikacích namísto jaterní biopsie neinvazivní metody [26].

V práci jsme ověřili přínos vyšetření hyaluronové kyseliny i stanovení Hepa­score v naší populaci pacientů s jaterním postižením. Můžeme říci, že vyšetřením hyaluronové kyseliny i stanovením Hepascore spolehlivě odlišíme pacienty s těžkou fibrózou od těch, kteří fibrózu nemají. Pacienti s takovýmto jednoznačným nálezem by nemuseli být indikováni k jaterní ­biopsii [27], pokud je stupeň jaterní fibrózy tou informací, kterou od případné biopsie požadujeme [28]. Na druhé straně je však třeba poznamenat, že dříve než bude možné doporučit použití neinvazivních vyšetření v hodnocení portální hypertenze v běžné praxi, je třeba dosažené výsledky ověřit na větším počtu pacientů.

Naše výsledky mohla částečně ovlivnit skutečnost, že mezi pacienty s pokročilou fibrózou či cirhózou bylo jen málo pacientů s NASH, zatímco mezi pacienty s nižším stupněm fibrózy jich byla většina. Z dostupných literárních údajů se však zdá, že etiologie jaterní léze nemusí mít zásadní vliv na hodnoty neinvazivních parametrů fibrózy [27] a toto rozložení našeho souboru také odpovídá běžné klinické praxi.

Určitým překvapením je vyšší senzitivita i specificita hyaluronové kyseliny ve srovnání s Hepascore v odlišení těžké fibrózy od mírnějších forem fibrózy. Tento výsledek může být ovlivněn vysokou hodnotou bilirubinu u některých pacientů s mírným stupněm fibrózy. Při vyřazení těchto pacientů by citlivost Hepascore byla vyšší. Tato skutečnost ukazuje nedokonalost různých indexů, kdy jednotlivé parametry nemusí přímo souviset s pokročilostí fibrózy (jako v našem případě hodnota bilirubinu). Na druhé straně bylo Hepa­score mnohem těsněji spjato s hodnotou portální hypertenze než samotná koncentrace hyaluronové kyseliny. Další výhodou Hepascore je možnost automatického výpočtu číselné hodnoty indexu při zpracování séra ­pacientů [17].

Závěrem lze říci, že vyšetření HA i Hepascore je příliš málo specifické k detailnímu odlišení jednotlivých stupňů jaterní fibrózy, můžeme však pomocí těchto testů odlišit pacienty s mírnou či žádnou fibrózou od těch, kteří mají fibrózu pokročilou. Stanovení HA i Hepascore lze využít k posouzení přítomnosti portální hypertenze při jaterní cirhóze i k posouzení výše portální hypertenze. Normální hodnoty HA v podstatě vylučují přítomnost portální hypertenze.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Podpořeno IGA MZCR: NT 11 247

doc. MUDr. Radan Brůha, CSc.
IV. interní klinika 1. LF UK a VFN
U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2
bruha@cesnet.cz