Perorálna endoskopická myotómia (POEM) v liečbe achalázie na Slovensku

Achalázia je idiopatické ochorenie pažeráka, ktoré sa prejavuje ­typickou ­triádou symptómov: dysfágiou, retro­sternálnou bolesťou a regurgitáciou stravy. Endoskopické a RTG vyšetrenie pažeráka sú základné vyšetrovacie metódy, ktoré spoľahlivo potvrdia alebo vylúčia túto diagnózu. Pre klasifikáciu podtypov achalázie je potrebné vykonať vysokorozlišovaciu manometriu (high-resolution manometry – HRM), ktorá poukazuje na poruchu relaxácie dolného zvierača (dané parametrom IRP ≥ 15 mmHg) s narušenou peristaltikou tela pažeráka. Základnú liečbu achalázie môžeme rozdeliť na medikamentóznu, endoskopickú a chirurgickú. Pneumatická dilatácia (PD) a chirurgická laparoskopická Hellerova myotómia (LHM) sú základnými metódami v liečbe achalázie a sú jednoznačne preferované u mladších pa­cientov. Lokálna aplikácia botulotoxínu sa preferuje predovšetkým u starých a polymorbídnych pacientov. Medikamentózna liečba je určená na niektoré prípady úpravy symptómov u pacientov so spazmami pažeráka, kam zaraďujeme napr. blokátory vápnikového kanála alebo nitrátové preparáty.

S rozvojom NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) ako experimentálnej metódy sa otvorila cesta aj k novej endoskopickej liečbe achalázie pažeráka – POEM (perorálna endoskopická myotómia). Prvá POEM v humánnej medicíne bola rea­lizovaná profesorom H. Inoue v roku 2008. Už o necelé štyri roky neskôr boli touto metódou liečení prví pacienti na pracovisku IKEM v Prahe doc. Martínkom. ­Celosvetovo POEM podstúpilo už takmer 2 000 pacientov. Aj vďaka porovnateľným výsledkom s LHM či PD nemožno POEM pokladať za experimentálnu metódu. Táto metóda si definitívne upevnila miesto a rozšírila paletu už existujúcich liečebných postupov achalázie. V snahe minimalizovať riziko komplikácií je potrebné, aby POEM realizoval skúsený (expertný) endoskopista. Odporúča sa, aby v pred­príprave nadobudol potrebné skúsenosti najprv tréningom na prasacích modeloch.

Dňa 23. októbra 2014 na gastroenterologickom pracovisku v Trnave podstúpili POEM prví traja pacienti, všetci s potvrdenou achaláziou II. typu. ­Slovensko (SR) sa tým zaradilo medzi tretiu krajinu východnej Európy, v ktorej bola POEM zrealizovaná. Samotnému prevedeniu výkonu predchádzala približne jednoročná dôkladná príprava, ktorá sa odvíjala od nutnosti vypracovania informovaného súhlasu (nakoľko v Slovenskej republike metóda POEM nie je registrovaná), následne sa realizoval schvaľovací proces na Ministerstve zdravotníctva SR, školenie a tréning endoskopických sestier tunajšieho gastroenterologického pracoviska v IKEM a nakoniec i zabezpečenie technického vybavenia nevyhnutného k prevedeniu POEM. Excelentné výkony realizované doc. Martínkom netrvali dlhšie ako 60 minút a boli rea­lizované v celkovej anestézii na operačnej sále. Názorný priebeh výkonu dokumentujú obr. 1 a 2.

Prekvapila nás promptná rekonvalescencia všetkých troch pacientov, ktorá dovolila ich prepustenie do domácej liečby už na tretí deň po operácií s výrazne nižším Eckardtovým skóre oproti ich vstupnej hodnote pred POEM. ­Výrazne pozitívny efekt myotómie pažeráka pretrvával následne aj v domácich podmienkach (dopytované telefonickou konzultáciou pacientov).

Záverom zvýrazňujeme podstatné výhody POEM oproti LHM, ktorými sú: menšia pooperačná bolesť, v priemere kratšia doba hospitalizácie, dlhšia myotómia dosahujúca až strednú časť pažeráka, nedochádza k priamemu poškodeniu hiatu pažeráka bránice a významne nižšie finančné náklady.

Metóda POEM sa úspešne etablovala aj v SR a je preto našou snahou rozvíjať a obhajovať túto metódu ako štandard v liečbe achalázie aj u nás. ako štandardu v liečbe achalázie aj u nás.

MUDr. Rastislav Husťak

Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZSP TU a FN Trnava

A. Žarnova 11, 917 75 Trnava

rastislav.hustak@fntt.sk