Kvíz

Nemocná nar. v roce 1986 netrpěla až do roku 2009 žádným závažným onemocněním. Rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností. Na jaře v roce 2009 se objevily u pacientky tenezmy s eva­kuací krve a hlenu. Po endoskopickém vyšetření byla stanovena diagnóza ulcerózní kolitidy postihující rektum a aborální část sigmatu. Zavedená terapie aminosalicyláty perorálně (3,6 g) a lokálně čípky (500 mg dvakrát denně) byla efektivní a vedla k ústupu klinické symptomatologie. Následně byla pacientka téměř jeden rok bez větších obtíží, užívala udržovací perorální léčbu aminosalicyláty v dávce 2,4 g denně. V roce 2011 otěhotněla a porodila v termínu zdravé dítě, v šestinedělí se objevily klinické známky aktivity nemoci, které promptně ustoupily po zavedení lokální terapie aminosalicyláty v rektálním klyzmatu. V dalším průběhu neměla větší problémy. V prosinci roku 2013 došlo k novému relapsu choroby, vedle krve ve stolici a intermitentním tenezmům se nově objevily častější kašovité stolice a mírný váhový úbytek (3 kg za šest týdnů). Intenzivnější symp­tomatologie ukazovala na progresi základního onemocnění a rozšíření zánětu do větší části tlustého střeva. Byla zavedena perorální léčba systémovými glukokortikoidy v dávce 50 mg prednisonu denně s postupným snižováním a zároveň byla upravena léčba aminosalicyláty na maximální denní dávku (4,8 g denně) a lokálně byl aplikován budesonid v podobě rektální pěny. Po přechodném zlepšení klinického stavu nastalo při snížení dávky prednisonu na 10 mg opětovné zhoršení klinické symptomatologie. Kontrolní koloskopické vyšetření potvrdilo aktivní ulcerózní kolitidu postihující celé tlusté střevo s těžším nálezem v pravé polovině s projevy hnisání. V únoru 2014 po vyloučení klostridiové a cytomegalovirové infekce byla zahájena biologická léčba infliximabem v indukčním režimu v dávce 5 mg/kg. Indukční fáze léčby vedla ke snížení aktivity ulcerózní kolitidy hodnocené klinicky a pomocí biologických parametrů (CRP; fekální kalprotektin), avšak nebylo dosaženo remise onemocnění. Udržovací léčba spočívala v podávání standardních dávek infliximabu 5 mg/kg jednou za osm týdnů. Od dubna 2014 i přes udržovací terapii infliximabem docházelo ke zhoršování klinického stavu, proto byla provedena intenzifikace terapie na dávku 10 mg/kg s aplikací jednou za osm týdnů. V červnu 2014 musela být pacientka hospitalizována pro známky vysoké aktivity UC a po stabilizaci stavu byla v červenci 2014 provedena subtotální kolektomie, terminální ileostomie a ponechán pahýl rektosigmatu. Po operaci byly postupně vysazeny glukokortikoidy, od července do října 2014 přibrala 6 kg na tělesné hmotnosti a celkově se cítila velmi dobře, funkce ileostomie byla bez větších problémů. Koncem října 2014 se na kůži, těsně vedle ileostomie, objevil malý bolestivý defekt, který se během následujících dvou týdnů mnohonásobně zvětšil (obr. 1).

Otázka:

Jaká je vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 529