Výběr z mezinárodních časopisů

Low‑ grade dysplasia in ulcerative colitis: risk factors for developing high‑grade dysplasia or colorectal cancer

C. H. Choi, A. Ignjatovic‑ Wilson, A. Askari et al

Am J Gastroenterol 2015; 110(10): 1461– 1471. doi: 10.1038/ ajg.2015.248.

Low‑ grade dysplazie (LGD) představují heterogenní skupinu lézí s variabilním maligním potenciálem. Důležitým prvkem v jejich managementu je rozpoznání lézí s vysokým rizikem maligního zvratu vyžadujícím chirurgickou intervenci u lézí, které lze adekvátním způsobem vyřešit endoskopickou cestou. Tato problematika je dále komplikována u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC), kteří jsou vystaveni vyššímu riziku rozvoje kolorektálního karcinomu (KRK). Chang‑ ho Ryan Choi z IBD jednotky nemocnice St Mark’s v Londýně se spolupracovníky vypracoval studii zaměřenou na identifikaci demografických, endoskopických a histologických faktorů, které by mohly sloužit k posouzení míry rizika rozvoje high‑grade dysplazií (HGD) nebo KRK u pacientů s nálezem LGD trpících UC. Využili kohortu 172 pacientů zařazených do UC surveillance programu, u nichž je 8– 10 let po stanovení diagnózy UC prováděna v pravidelných intervalech 1– 2 roky koloskopie s odběrem segmentálních biopsií, od roku 2003 také s nárůstem podílu využití chromoendoskopie. Ve své studii identifikovali tři nezávislé rizikové faktory rozvoje HGD nebo KRK u pacientů s dřívějším nálezem LGD, a to 1. nepolypoidní tvar léze (HR = 8,6) nebo makroskopicky neviditelné léze (HR = 4,1), jejichž úspěšná identifikace roste s využitím chromoendoskopie, 2. velikost léze nad 1 cm (HR = 3,8) a 3. nedefinovaný nález v minulosti (HR = 2,8). Pacienti s těmito nálezy by podle autorů měli být zváženi k chirurgické intervenci, obzvláště při kombinaci těchto faktorů. Zvýšená pozornost by dle závěrů studie měla být věnována také multifokálnímu nálezu a přítomnosti striktury tlustého střeva.

Adherence to surveillance guidelines after removal of colorectal adenomas: a large, community‑ based study

E. M. van Heijningen, I. Lansdorp‑ Vogelaar, E. W. Steyerberg et al

Gut 2015; 64(10): 1584– 1592. doi: 10.1136/ gutjnl‑ 2013‑ 306453.

Koloskopická vyšetření prováděná v rámci dispenzarizace po nálezu adenomu představují značný podíl na celkovém počtu vyšetření, který dále poroste s implementací screeningových programů ve světě. Pro optimální využití ekonomických zdrojů a zároveň naplnění smyslu dispenzarizace je klíčové dodržení intervalů vyšetření, které jsou stanoveny platnými doporučeními. EM van Heijningen z oddělení veřejného zdraví Erasmus University Medical Centre v nizozemském Rotterdamu s kolegy zjišťovala adherenci k doporučením v rámci klinické praxe. Využili k tomu národní histopatologický registr, pomocí nějž identifikovali 2 997 pa­cientů s nálezem adenomu mezi lety 1998 a 2002 v 10 zařízeních. Hlavním cílem bylo hodnocení intervalu do prvního kontrolního vyšetření a porovnání s platnými guidelines, které v Nizozemí do října 2001 doporučovaly interval 2– 3 roky při nálezu jednoho a jeden rok při nálezu většího počtu adenomů. V dalších letech pak interval šest let při nálezu méně než tří a tři roky při nálezu tří a více adenomů. Splnění intervalu bylo hodnoceno jako provedení koloskopie v rozmezí ± 3 měsíce při intervalu jednoho roku a ± 6 měsíců při intervalu 2– 6 let. Ze závěrů studie vyplývá, že k adekvátnímu sledování dochází pouze v 11– 24 % případů. V rámci starších doporučení došlo v 57 % k pozdní nebo žádné kontrole. Zpoždění termínu vedlo k nálezu pokročilé neoplazie v 8 % případů vs. 4– 5 % při kontrole v rámci doporučeného intervalu nebo dříve. Při méně stringentních aktualizovaných doporučeních docházelo ve 48 % případů ke zbytečně časným kontrolám, představujícím neefektivní využití zdrojů.

Efficacy of oral methotrexate in paediatric Crohn’s disease: a multicentre propensity score study

D. Turner, E. Doveh, A. Cohen et al

Gut 2015; 64(12): 1898– 1904. doi: 10.1136/gutjnl-2014-307964.

Parenterálně podávaný metotrexát je účinným lékem pro navození a udržení remise u pacientů s Crohnovou chorobou (CN) a nejčastěji je lékem volby v případě neúčinnosti či intolerance thiopurinových imunosupresiv. Výsledky především revmatologických studií z minulosti ukazují na nižší účinnost perorálně (PO) podávaného metotrexátu oproti subkutánní formě (SC), která je vysvětlována sníženou biologickou dostupností léku při volbě PO cesty. Na druhou stranu vede PO podávání k nižším nákladům na léčbu a především u pediatrických pa­cientů díky absenci pravidelných injekcí k potenciálnímu zvýšení kvality života. Dan Turner z Juliet Keidan Institute of Pediatric Gastroenterology and Nutrition na Hebrew University v Jeruzalémě se spolupracovníky hodnotil v rámci retrospektivní multicentrické studie u 226 dětí s CN rozdíl v účinnosti a bezpečnosti těchto dvou cest podávání metotrexátu. Hlavním cílem byl podíl pacientů dosahujících setrvalé steroid‑free remise, který byl větší ve skupině s SC metotrexátem (OR = 1,72), ale tento výsledek nedosáhl statistické významnosti. Autoři nezjistili rozdíly mezi skupinami v nutnosti eskalace léčby, výskytu elevace jaterních testů nebo nevolnosti. Z analýzy přežití dále vyplynul delší čas nutný pro dosažení remise ve skupině s PO podáním. Podle autorů z výsledků studie vyplývá potvrzení vyšší účinnosti SC cesty, které nicméně nebylo dosaženo ve všech hodnocených oblastech a není zcela přesvědčivá. Závěrem proto doporučují SC podání metotrexátu v iniciální fázi léčby, nicméně považují za vhodné zvážit převedení na PO cestu v případě dosažení kompletní remise při pečlivém sledování růstu pediatrického pa­cienta a jeho zánětlivých parametrů.

Concomitant use of immunomodulators affects the durability of infliximab therapy in children with Crohn’s disease

V. Grossi, T. Lerer, A. Griffiths et al

Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(10): 1748– 1756. doi: 10.1016/ j.cgh.2015.04.010.

Účinnost infliximabu (IFX) v navození a udržení remise u pediatrických pa­cientů se středně závažnou a závažnou Crohnovou chorobou (CN) byla v minulosti již opakovaně potvrzena stejně jako superiorita časné terapie IFX oproti časné imunomodulační (IM) terapii při hodnocení růstu dítěte a dosažení steroid‑free remise. Pravděpodobnost setrvání na terapii IFX nicméně s délkou trvání terapie významně klesá a identifikace faktorů ovlivňující tuto pravděpodobnost je u pediatrických pacientů s perspektivou celoživotního postižení CN klíčová. Victoria Grossi z Connecticut Children’s Medical Center s kolegy hodnotila efekt konkomitatní IM léčby na setrvání terapie IFX u dětí s CN se zohledněním rizik především u pa­cientů mužského pohlaví, kdy při dlouhodobé léčbě thiopuriny roste riziko rozvoje lymfomu. K prospektivnímu multicentrickému hodnocení využili 502 pacientů ze společného pediatrického IBD registru léčených IFX, kteří byli rozděleni do tří skupin dle délky trvání konkomitantní IM terapie od začátku podávání IFX –  1. žádná IM, 2. do šesti měsíců a 3. déle než šest měsíců. Pravděpodobnost pětiletého setrvání na terapii IFX při IM terapii delší než šest měsíců byla 70% vs. 48% u pa­cientů bez IM terapie a 55% u pacientů s IM kratší než šest měsíců. Autoři dále zjistili výrazný rozdíl mezi pravděpodobností setrvání na IFX po pěti letech při delším než šestiměsíčním užívání metotrexátu (97 %) vs. tiopurinů (58 %) u mužského pohlaví.

Efficacy of carbon dioxide insufflation during gastric endoscopic submucosal dissection: a randomized, double‑blind, controlled, prospective study

S. Y. Kim, J. W. Chung, D. K. Park

Gastrointest Endosc 2015; 82(6): 1018– 1024. doi: 10.1016/ j.gie.2015.05.043.

Endoskopická submukózní disekce (ESD) se relativně nově používá k léčbě časných stadií rakoviny žaludku. Tradičně se provádí za insuflace vzduchem, která je často doprovázena bolestmi břicha. V poslední době přibylo důkazů o výhodách insuflace CO₂, který je absorbován rychleji a navíc vyloučen plícemi, což snižuje dobu abdominálního dyskomfortu. CO₂ byl prokázán jako bezpečná alternativa vzduchu, a to zejména při ESD v kolonu a jícnu. Nadále ale zůstává kontroverze v případě ESD v žaludku. Skupina doktora S Y Kima se rozhodla toto téma objasnit, a proto iniciovala randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii. Studie se po selekci zúčastnilo celkem 110 pacientů (56 pacientů bylo insuflováno vzduchem a 54 insuflováno CO₂). Primárně byl sledován stupeň bolesti břicha podle skóre vizuální analogové stupnice 24 hod po zákroku. Dále byl hodnocen obvod břicha a množství analgetika či sedativa použitého po zákroku. CO₂ insuflace během ESD v žaludku signifikantně redukovala abdominální bolesti po zákroku ve srovnání s insuflací vzduchem, a to zejména v první hod a 24 hod po zákroku. Distenze břicha byla významná ve skupině insuflované vzduchem, nejednalo se ale o statisticky signifikantní rozdíl. Krvácivé komplikace mělo 24 pacientů (9 pacientů ve skupině s insuflací CO₂ a 15 ve druhé skupině). Studie měla dvě významná omezení –  1. byla prováděna jen v jednom centru, 2. nebylo standardizováno množství analgosedace. Závěrem lze konstatovat, že použití CO₂ během ESD v žaludku má značné výhody oproti použití vzduchu. Insuflace CO₂ značně snižuje abdominální bolesti a celkové množství užitého analgetika.

Endoscopic management of familial adenomatous polyposis in patients refusing colectomy

H. Ishikawa, M. Mutoh, T. Iwama et al

Endoscopy 2015. [In press].

Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je způsobena zárodečnou mutací tumor supresorového genu APC (adenomatous polyposis coli). V současné době je chirurgická léčba jedinou uznávanou metodou v prevenci vzniku kolorektálního karcinomu (KRK) u pacientů s FAP. V současnosti se endoskopie uplatňuje především v pooperačním období jako prevence vzniku KRK ve zbylém rektálním pahýlu po kolektomii nebo reziduální sliznici po proktokolektomii v ileo pouch‑ anální anastomóze. Japonská retrospektivní studie vyhodnotila výsledky u pacientů s FAP, kteří odmítli chirurgickou léčbu a podstoupili pouze endoskopický monitoring v období od září 2001 do ledna 2012. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s FAP, kteří měli více než 100 kolorektálních adenomů a/ nebo zárodečnou mutaci v APC genu. Vyloučeni byli pacienti s KRK, s adenomy, jejichž velikost neumožnila jejich endoskopické odstranění, s hustou „dense“ polypózou a ti, kteří odmítli další endoskopický monitoring. Z celkového počtu 95 pak splňovalo kritéria pro zařazení do studie 90 pacientů (46 mužů, průměrný věk 29 let). Byli sledování průměrně během 5,1 let (IQR 3,3– 7,3 let). Průměrný počet koloskopií byl osm (IQR 6– 11) u každého pacienta, průměrný počet odstraněných polypů u pacienta byl 475 (IQR 211– 945). Všechny polypy > 20 mm v průměru byly resekovány v průběhu jednoho koloskopického sezení, některé polypy v průměru 10– 20 mm byly ponechány, avšak při následující koloskopii odstraněny, všechny však byly histologicky vyšetřeny. Interval mezi následujícími koloskopiemi byl tři měsíce pro pacienty s polypy > 10 mm, šest měsíců u ponechaných polypů < 4 mm, 8– 12 měsíců u ponechaných polypů < 3 mm. Nebyla zaznamenána komplikace ve smyslu krvácení či perforace po polypektomii. Sedm polypů u pěti pacientů obsahovalo neinvazivní karcinom, z toho při první koloskopii u tří pacientů, u dvou až při následujících koloskopiích (2, resp. 10 měsíců od první koloskopie). V průběhu sledování pak nebyla pozorována žádná rekurence u žádného pacienta. Většina polypů v průběhu studie obsahovala low‑ grade dysplazii. Z celkového počtu 90 zařazených pacientů podstoupili dva pacienti (2,2 %) subtotální kolektomii, protože se změnil jejich polypoidní fenotyp na „dense polypózu“, dalších 11 (12,2 %) pacientů ukončilo studii (změnili zdravotnické zařízení nebo odmítli další endoskopický monitoring). Z výše uvedených výsledků tedy vyplývá, že endoskopický management u FAP je realizovatelný a bezpečný alespoň ve střednědobém horizontu, což může nabídnout určitou alternativu chirurgické léčby u pacientů, kteří nejsou nakloněni kolektomii nebo kteří chtějí odložit kolektomii o několik let.

Endoscopic surveillance in patients with multiple (10– 100) colorectal polyps

F. Valentin, C. Guarinos, M. Juárez et al

Endoscopy 2015. [In press].

Tradičně byly kolorektální polypy klasifikovány do dvou skupin –  adenomatózní a hyperplastické. Adenomy jsou hlavními prekurzory kolorektálního karcinomu (KRK). Hyperplastické polypy byly považované za nerizikové stran maligní transformace, nicméně jsou v některých případech (stejně jako pilovité polypy) spojené se zvýšeným rizikem vzniku pokročilé neoplazie a KRK.

Velké prospektivní studie ukázaly, že endoskopická resekce adenomů a následné endoskopické sledování jsou účinné v rámci snižování incidence KRK a mortality. Tento účinek však nebyl prokázán u pilovitých polypů vzhledem k jejich vlastnostem –  obtížnější detekce a vyšší riziko inkompletní endoskopické resekce.

Pacienti s tzv. atenuovanou kolorektální polypózou (počet adenomatózních a/ nebo pilovitých polypů 10– 100) jsou vystaveni zvýšenému riziku KRK ve spojitosti s pozitivní rodinnou anamnézou, histologickým nálezem a základními genetickými změnami. Riziko detekce KRK nebo nutnost operace přímo souvisejí s nálezy iniciální endoskopie a toto riziko je výrazně sníženo během období sledování. Nicméně dostupná data a doporučení odborníků o vlivu endoskopického dohledu v tomto nastavení jsou vzácná a ne zcela konzistentní.

Španělští autoři proto provedli v období od ledna 2009 do  prosince 2010 multicentrickou longitudinální retrospektivní studii, dle které byli endoskopicky sledováni pa­cienti s mnohočetnými kolorektálními polypy (10– 100 polypů). Do této studie bylo zařazeno celkem 265 pacientů z několika klinik. Pacienti podstoupili průměrně 5× koloskopii. Pouze přítomnost příznaků při první kolonoskopii byla nezávisle spojena s diagnózou KRK (HR 7,7; 95%, CI 1,1– 59,3) a kolorektální chirurgie. Tito pacienti měli extrémně vysoké riziko vzniku KRK během sledování. Zajímavým údajem studie je, že u 1,4 % pacientů s mnohočetnými (> 10) kolorektálními polypy byl diagnostikován KRK každý rok sledování od druhého roku a výše. To je překvapivě vysoké číslo, srovnatelné jen se známou genetickou predispozicí pro KRK jako je familiární adenomatózní polypóza, kdy byla u > 10 % pacientů nutná kolorektální operace do čtyř let, ve více než polovině případů z důvodu výskytu KRK.

Tyto informace můžou sloužit jako základ k vyhodnocení efektu různých preventivních endoskopických strategiíc u střevní polypózy.

V této studii, nebyly nalezeny žádné rozdíly v riziku KRK nebo chirurgického zákroku během sledování dle histologie polypu.

Long‑term risk for acute pancreatitis, cholangitis, and malignancy more than 15 years after endoscopic sphincterotomy: a population‑based study

A. Langerth, G. Sandblom, B. M. Karlson

Endoscopy 2015; 47(12): 1132– 1136. doi: 10.1055/ s‑ 0034‑ 1392482.

Mají pacienti podstupující endoskopickou sfinkterotomii jako terapii choledocholitiázy v dlouhodobém horizontu predispozici k cholangitidě, pankreatitidě anebo karcinomu pankreatobiliárního traktu? Předchozí studie ukázaly, že existuje zvýšené riziko akutní cholangitidy a zánětu slinivky břišní –  co se týče karcinomu, nebyly zatím předneseny přesvědčivé výsledky. Jako jedno z možných vysvětlení vyšší incidence pankreatitidy a cholangitidy po endoskopické sfinkterotomii se nabízí reflux duodenálního obsahu zpět do žlučového a pankreatického traktu, který vede ke chronickému zánětu, případně rakovině. Skupina kolem Ann Langerthse tedy rozhodla, že provede analýzu těchto rizikových faktorů. Studie probíhala v šesti centrech ve Švédsku a celkově se jí zúčastnilo 1 113 pa­cientů, kteří podstoupili sfinkterotomii pro choledocholitiázy v letech 1977– 1990. Pacienti byli sledování do roku 2010, případně do svého úmrtí. Tito pacienti byli srovnáváni s dvěma kontrolními skupinami –  skupina pacientů, kteří podstoupili cholecystektomii a skupina pa­cientů, kteří podstoupili cholecystektomii a/ nebo cholangiotomii. Obě skupiny podstoupily tyto zákroky ve stejném roce jako pacienti ve studii, kteří podstoupili sfinkterotomii. Medián sledování byl > 15 let. Relativní riziko skupiny endoskopické sfinkterotomie vs. cholecystektomie byl 5,5 pro cholangitidu a 4,9 pro pankreatitidu. Relativní riziko sfinkterotomie vs. cholangiotomie byl 1,7 pro cholangitidu a 1,5 pro pankreatitidu. Riziko vzniku malignity bylo nesignifikantní. Z předchozích studií vyplývá, že endoskopická sfinkterotomie je spojována s vyšší incidencí opakovaných kamenů žlučového traktu ve srovnání s otevřenou choledochotomií. Přesto zvýšené riziko patologie žlučových cest při sfinkterotomii nemůže být vysvětleno rekurencí kamenů žlučovodu, a to z důvodu, že výskyt žlučových kamenů a zároveň pankreatitidy, cholangitidy nebo striktury je relativně nízký. Závěrem tedy můžeme říct, že pacienti, kteří podstoupili endoskopickou sfenkterotomii z důvodu choledocholitiázy měli v této studii jasně zvýšené riziko akutní pankreatitidy a cholangitidy v dlouhodobém horizontu v porovnání s těmi, kteří endoskopickou sfinkterotomii nepodstoupili. Nebylo ale prokázáno větší riziko malignity pankreatobiliárního traktu –  ať už pankreatu, žlučových cest anebo papily. Přestože studie trvala přes 30 let, nesmíme zapomínat, že vývoj rakoviny by měl teoreticky nastat po době delší než 30 let. Proto je v této problematice jistě ještě prostor k dalšímu bádání.

Články vybrali a komentovali prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.¹, MUC Martin Kolář¹ a MUDr. Vincent Zoundjiekpon²

¹ Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty, ISCARE I.V.F. a.s., Praha

² Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava