Videoprezentace

V-1 EUS navigovaná choledochoduodenostomie metalickým stentem HOT AXIOS™ – nová metoda řešení choledocholitiázy při neúspěšné ERCP

J. Pintová, V. Nosek

Gastroenterologie, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

Prezentujeme kazuistiku 78leté pacientky s cholestázou, výrazným hubnutím a dyspepsiemi při mnohočetné choledocholitiáze se stavem po cholecystoektomii před desetiletími. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) byla neúspěšná pro nedostupnost papily v terénu rozsáhlého plošného polypu sestupného duodena infiltrujícího papilu (tubulovilózní adenom s low-grade). Vzhledem k rozsahu polypu, věku a mentální kondici pacientky nebylo indikováno jeho endoskopické ani operační řešení.

Endosonograficky (EUS) navigovaný rendezvous výkon při choledocholitiáze se nezdařil pro nemožnost antegrádní kanylace papily ve vyplňujících konkrementech.

Případ jsme řešili metodou vytvoření EUS navigované choledocho-duodenostomie (EUS-CD) zavedením nového typu metalického stentu se zabudovanou elektrokauterizační jednotkou (LAMS – lumen-apposing metal stent HOT AXIOS™). Po balonové dilataci metalického stentu došlo během 12 dnů spontánně k odchodu většiny konkrementů. Po výkonu byla 5 dní podávána antibiotika (prevence vzestupné cholangitidy).

Po fibrotizaci biliodigestivní stomie (12 dní) byla provedena revize s nálezem reziduální distální choledocholitiázy. Cestou metalického stentu pak úspěšná kanylace papily (nad balonem v zaklínění) a bylo dokončeno ERCP s extrakcí litiázy a zavedením duodenobiliárního metalického stentu jako prevence sump syndromu. Oba výkony byly provedeny v celkové anestezii, proběhly bez technických a klinických komplikací. Po 3 měsících je pacientka bez obtíží.

LAMS, původně konstruované pro drenáže pankreatických kolekcí, se v současné době využívají i k vytvoření biliodigestivních spojek a entero-entero anastomóz.

EUS-CD pomocí LAMS je novou metodou drenáže žlučových cest při neúspěšné ERCP z maligní i benigní indikace. Ve srovnání s chirurgickým a perkutánním přístupem vykazuje méně komplikací. Jedná se o rychlou, bezpečnou a efektivní metodu. Nevýhodou zatím zůstává vysoká cena stentu.

Naše kazuistika představuje první prezentované použití této metody v České republice.

V-2 „Buried bumper syndrom“ – jak si usnadnit obtížnou extrakci

P. W. Njeka, F. Závada, J. Selucká

Gastroenterologické centrum, Interní oddělení, Oblastní nemocnice Příbram, a. s.

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je široce používaná minimálně invazivní metoda k zajištění dlouhodobé enterální výživy. „Buried bumper syndrom“ (BBS) neboli „syndrom zanořeného disku“ patří mezi relativně méně častou, ale závažnou pozdní komplikaci PEG s roční incidencí 0,3–2,4 %. BBS se projevuje neprůchodností kanyly s únikem výživy a žaludečního obsahu kolem stomického kanálu, lokálními známkami zánětu a může vést k rozvoji vážných komplikací, jako je krvácení, peritonitida a sepse, které můžou končit i fatálně. Vznik BBS je pravděpodobně důsledkem zvýšeného tahu mezi vnitřním a zevním terčem s migrací vnitřního fixačního zařízení kanyly směrem ze žaludku ven podél stomického traktu. Léčba je indikována při endoskopickém potvrzení této diagnózy. K extrakci zanořeného disku se dle hloubky zanoření přistupuje buď chirurgicky nebo endoskopicky.

Ve videu je prezentována kazuistika, na které je demonstrováno endoskopické řešení BBS s discizí tkáně okolo zanořeného disku sfinkterotomem zavedeným zkrácenou kanylou zvenčí za endoskopické vizuální kontroly.

V našem případě jsme i po dostatečné discizi sfinteroktomem nebyli schopni zanořený disk extrahovat, a proto jsme po vodiči zavedli CRE dilatační balon pracovním kanálem endoskopu do špatně vizualizovatelného lumen PEG katetru. Zavedení balonku a jeho inflace na 10 mm šíře vedlo k vyztužení soustavy a k dilataci okolní tkáně. Jemný tah endoskopem se zafixovaným balonkem vedl k extrakci vnitřního knoflíku do žaludku. Vodící drát byl ponechán in situ a byl po něm zaveden standardní metodou nový PEG. Optimální poloha PEG byla ověřena endoskopicky.

V-3 Komplikace radiofrekvenční ablace u pacientů s neoplazií asociovanou s Barrettovým jícnem

J. Krajčíová, Z. Vacková, J. Špičák, J. Martínek

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Radiofrekvenční ablace (RFA) s endoskopickou resekcí (ER) nebo bez ní je standardní endoskopická léčba časných neoplazií asociovaných s Barrettovým jícnem (BORN).

Od roku 2009 jsme na našem pracovišti ošetřili pomocí RFA 114 pacientů. Do analýzy jsme zahrnuli 95 pacientů (průměrný věk 64 let), kteří ukončili endoskopickou léčbu pro BORN – 38 (40 %) pacientů s časným adenokarcinomem jícnu, 24 (25 %) pacientů s high-grade dysplazií (HGD) a 33 (35 %) pacientů s low-grade dysplazií (LGD). U 35 % byla RFA kombinována s ER nebo ESD viditelné léze, 65 % pacientů mělo RFA jako samostatnou léčebnou modalitu. Celkem jsme provedli 48 etap cirkumferenčního ošetření HALO 360 a 125 etap pomocí HALO 60/90.

Dosáhli jsme kompletní remise dysplazie v 98 % a kompletní remise intestinální metaplazie v 74 %. U 4 pacientů jsme zaznamenali rekurenci dysplazie (3× LGD, 1× HGD) a u 11 pacientů došlo k rekurenci IM. Ve všech případech se jednalo o rekurenci IM v oblasti neo-Z-linie.

Během ošetření pomocí RFA jsme zaznamenali 23 komplikací – ve 12 případech se jednalo o bolest s dysfagií, dalších 11 pacientů vyvinulo významnější stenózy, které byly ve většině případů řešeny endoskopicky (CASE 2). U 1 pacienta došlo k perforaci jícnu během balonkové dilatace post-RFA stenózy, kterou se nepodařilo ošetřit endoskopicky a byla indikována ezofagektomie   (CASE 1).

RFA je efektivní v dosažení remise BORN. I přes bezpečnost metody nelze komplikace zcela vyloučit, a proto je nezbytné pečlivě vybírat pacienty k ošetření pomocí RFA.

V-4 Endoskopická submukózní disekce maligní prepylorické léze s parciální pyloromyotomií prevenující stenózu

Z. Vacková¹, J. Malušková², P. Pěkný³, J. Špičák¹, J. Martínek¹

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 3 MONSE, spol. s r. o., Praha

Pacientka, 72 let, byla odeslána do IKEM ke zvážení endoskopické léčby léze antra žaludku. Úvodní gastroskopie prokázala téměř cirkulární lézi antra žaludku v okolí pyloru typu 0–IIa + b velikosti cca 2 cm, nezasahující do duodena, dle makroskopického vzhledu suspektní z malignity, bioptický nález odpovídal dysplazii těžkého stupně v terénu chronické atrofické gastritidy. Byla provedena endoskopická submukózní disekce léze doplněná o částečnou myotomii pyloru s následným podáním kortikoidů vzhledem k vysokému riziku vzniku stenózy. Výkon proběhl bez komplikací. Z endoskopického resekátu byl histologicky potvrzen časný adenokarcinom žaludku, léze byla odstraněna kompletně. Kontrolní endoskopické vyšetření prokázalo příznivý nález bez známek recidivy a bez rozvoje stenózy, nejspíše díky provedené parciální myotomii.

V-5 Submukózní léze kolorekta, videokazuistiky

N. Brogyuk, M. Voška, M. Laclav, Š. Suchánek

I. interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

Naprostá většina kolorektálních lézí pochází z epitelu (adenomy, zánětlivé polypy, hamartomy, karcinomy). V menší míře jsou zastoupeny submukóznímí léze (lipomy, leiomyomy, neuroendokrinní tumory, hemangiomy, fibromy, vrozené gastrointestinální malformace – duplikační cysty).

Videokazuistika 1:
Nejčastějším submukózním útvarem v tračníku je lipom. Jedná se o benigní intramukózní nádor vycházející z tukové tkáně. Je pomalu rostoucí a většinou asymptomatický. Zřídka muže způsobit krvácení nebo střevní obstrukci. Nemá maligní potenciál, nevyžaduje dispenzarizace. Typickým endoskopickým nález je prominující okrouhlý útvar krytý hladkou pravidelnou nažloutlou střevní sliznicí. Při kontaktu s kleštěmi je měkký, bývá přítomen „příznak polštáře“.

Videokazuistika 2:
Neuroendokrinní tumory kolorekta pocházejí s neuroendokrinních buněk gastrointestinálního traktu. Nejčastěji bývají lokalizovány v rektu a tvoří 1 % všech anorektálních neoplazií. Můžou být hormonálně aktivní, mají maligní potenciál. Typickým endoskopickým nálezem je okrouhlý submukózní útvar krytý intaktní sliznici, tužší při kontaktu s kleštěmi. Centrální vkleslina nebo ulcerace jsou známkami možné malignity. Pro tumory do 20 mm je indikována endoskopická  resekce.

Videokazuistika 3:
Vzácným submukózním nálezem v tračníku jsou duplikační cysty. Jedná se o vrozené gastrointestinální malformace. Endoskopicky je patrný obraz submukózní léze kryté intaktní sliznicí, s negativním „příznakem polštáře“. Endosonografickým nálezem je polycystická, septováná léze. Muže být příčinou náhle příhody břišní; 70 % duplikačních cyst v tračníku může malignizovat. Vyžadují endoskopickou dispenzarizaci.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 17-31909A.