Vistaprep – standard přípravy střeva před koloskopickým vyšetřením

Úvod

Kvalitní očista střeva je zásadní podmínkou, která určuje efektivní a zároveň bezpečné provedení koloskopie [1,2]. Jedná se o nejčastěji indikované vyšetření trávicí trubice v klinické praxi, v poslední době počet koloskopií provedených během 1 roku v ČR přesahuje 200 000. Největším objemem jsou screeningové a dispenzární prohlídky tlustého střeva.

I když mohou být nízkoobjemové přípravky stejně efektivní v porovnání s klasickou přípravou tlustého střeva, je jejich účinnost přímo závislá na dostatečném příjmu tekutin navíc. Očista střeva zahrnující vypití 4 l projímadla je tak stále zlatým standardem a dosahuje vysoké kvality přípravy. Optimální načasování přípravy spočívá v rozděleném podání celé přípravy večer a ráno před vyšetřením, přičemž poslední dávka projímadla je podána 4 hod před vyšetřením a celá příprava je ukončena nejpozději 2 hod před stanovenou koloskopií. Optimální očista střeva je při dělené přípravě u více než 90 % nemocných.  Recentně publikovaná metaanalýza 15 klinických studií však potvrdila, že není rozdílu v dosažení kvalitní přípravy střeva mezi dělenou přípravou (večer a ráno před vyšetřením) a očistou střeva provedenou ráno v den vyšetření [3,4].

Charakteristika

Přípravek Vistaprep obsahuje v jednom sáčku 105 g makrogolu 3 350, 2,8 g natrii chloridum, 1,43 g natrii hydrogencarbonas a 0,37g kalii chloridum. Projímavý roztok se připraví rozpuštěním jednoho sáčku v 1 l vody a k vyšetření je nutné použít celkem 3–4 l připraveného roztoku. Jeden litr roztoku obsahuje následující množství elektrolytových iontů: Na⁺ 65 mmol/l; Cl^– 53 mmol/l, HCO^3– 17 mmol/l a K⁺ 5 mmol/l [5].

Roztok připravený k použití obsahuje elektrolyty vyvážené takovým způsobem, aby se absorpce a sekrece tekutin a elektrolytů v gastrointestinálním traktu převážně vzájemně vykompenzovala a čistá ztráta byla téměř nulová [5].

Mechanizmus účinku

Silný purgativní efekt je vyvolán osmotickou aktivitou makrogolu a velkým objemem podané tekutiny. Je důležité zmínit, že očista tračníku před koloskopií by měla být předepsána individuálně s ohledem na komorbidity, užívané léky, předchozí kvalitu dosažené přípravy a osobní preferenci pacienta. Osoby s rizikem nedostatečné přípravy je vhodné identifikovat, intenzivněji poučit a připravit agresivnějším režimem (rozdělené podání, přidání dalších projímadel) [4].

Technické aspekty

Přípravek Vistaprep je prášek pro přípravu roztoku. Podává se v celkovém objemu 3–4 l, přičemž jeden sáček se rozpustí v 1 l vody. Vzniklý roztok je podáván rozděleně rychlostí cca 1 l za 1 hod, případně 200–300 ml každých 10 min. Výhodou Vistaprepu je jeho příjemná citrusová příchuť. Preparát je preferovaným přípravkem u pediatrických pacientů, gravidních žen, pacientů s renální insuficiencí a pacientů s idiopatickým střevním zánětem nebo podezřením na něj. Je také doporučován ke zrychlené přípravě před akutní koloskopií indikovanou pro krvácení do dolní části trávicí trubice. Přídatná další opatření (simeticon, prokinetika, spazmolytika) nejsou k rutinní očistě doporučena, lze je ale použít v individuálních případech. V záznamu z vyšetření má být vždy uveden způsob střevní očisty a výsledná kvalita přípravy (po oplachu a odsátí zbytkového obsahu). Z validovaných škál je vhodná tzv. Bostonská škála BBPS (Boston bowel preparation scale). Nedostatečně připravený pacient by měl podstoupit kontrolní vyšetření v průběhu 1 roku v závislosti na indikaci, optimálně po pokračující přípravě následující den.

Kontraindikace

Ileus a podezření na ileus, gastrointestinální obstrukce či perforace, riziko gastrointestinální perforace, vysoce akutní kolitida, toxické megakolon, poruchy vyprazdňování žaludku. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné makrogoly nebo na kteroukoli pomocnou látku.

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Vistaprep nemá být používán u pacientů se srdečním selháním (třídy III a IV podle NYHA), s insuficiencí ledvin, s pokročilým onemocněním jater nebo u pacientů těžce dehydratovaných, protože bezpečnost použití v této skupině pacientů nebyla dostatečně prokázána.

Klinické zkušenosti

Podle doporučení Evropské i Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE/ASGE) publikovaných v roce 2013, resp. 2015, je příprava střeva velkoobjemovými přípravky obsahujícími makrogol 3 350 preferována a měla by být postupem prvé volby.  Výhodou je dosažení optimální přípravy v celém tlustém střevě, vč. pravého tračníku, což může být při použití nízkoobjemových přípravků problematické. Vistaprep neobsahuje sulfát sodný. Přípravky s obsahem elektrolytů na bázi polyetylenglykolu, které neobsahují sulfáty, jsou méně slané, lépe chutnají a jsou srovnatelně účinné, pokud jde o vyčištění tlustého střeva. Druhým důvodem pro doporučení Vistaprepu je vysoká bezpečnost zvláště u nemocných s preexistující renální insuficiencí, u kterých použití hyperosmolárních nízkoobjemových projímadel může vést ke zhoršení renálních funkcí a k hypernatremii [4].

prof. MU Dr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum
pro střevní záněty

ISCARE I. V. F., a. s.

Jankovcova 1569/ 2c

170 00 Praha 7

milan.lukas@email.cz