Výběr z mezinárodních časopisů

Bezafibrate improves GLOBE and UK-PBC scores and long-term outcomes in patients with primary biliary cholangitis

Honda A, Tanaka A, Kaneko T et al.

Hepatology 2019. In press. doi: 10.1002/hep.30552.

Bezafibrát zlepšuje GLOBE a UK-PBC skóre a dlouhodobé výsledky u pacientů s primární biliární cholangitidou

V Japonsku je bezafibrát (BF) lékem druhé volby u primární biliární cholangitidy (PBC) refrakterní k léčbě kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA). Z retrospektivní kohorty (n = 873) z japonské PBC studijní skupiny bylo zahrnuto 118 pacientů, kteří byli léčeni UDCA v monoterapii po dobu ≥ 1 roku následované kombinovanou léčbou UDCA + BF po dobu ≥ 1 roku. GLOBE a UK-PBC skóre po monoterapii UDCA (bezprostředně před zahájením kombinované léčby UDCA + BF) byly porovnány s hodnotami po 1 roce kombinované léčby UDCA + BF. Průměrné GLOBE skóre před kombinovanou léčbou bylo 0,504 ± 0,080, což se významně zlepšilo na 0,115 ± 0,085 (p < 0,0001) po 1 roce kombinované léčby. Skutečný interval bez transplantace zahrnutých pacientů byl významně lepší než interval predikovaný pomocí GLOBE skóre před zavedením BF. Kombinovaná léčba nevedla k významnému zlepšení skutečné míry transplantace (Tx) jater nebo úmrtí v souvislosti s jaterním onemocněním v porovnání s hodnotami predikovanými UK-PBC rizikovým skóre před zavedením BF, ale predikované riziko bylo významně sníženo po přidání BF (p < 0,0001). Coxova regresní analýza prokázala, že přidání BF významně snižuje riziko Tx jater nebo úmrtí v souvislosti s jaterním onemocněním u pacientů, kteří po 1 roce monoterapie UDCA měli normální sérový bilirubin (adjustované hazard ratio 0,0; 95% CI 0,01–0,60; p = 0,013). Přidání BF k UDCA monoterapii zlepšuje nejen GLOBE a UK-PBC skóre, ale i dlouhodobou prognózu PBC pacientů, zejména těch s časným stadiem PBC.

Effects of long-term norfloxacin therapy in patients with advanced cirrhosis

Moreau R, Elkrief L, Bureau C et al.

Gastroenterology 2018; 155 (6): 1816–1827.e9. doi: 10.1053/j.gastro.2018. 08. 026.

Účinek dlouhodobé léčby norfloxacinem u pacientů s pokročilou cirhózou

Existují pochybnosti o účinku dlouhodobé léčby fluorochinolony u pacientů s pokročilou cirhózou. V této randomizované kontrolované studii byl hodnocen účinek dlouhodobé léčby fluorochinolonem norfloxacinem na přežívání pacientů s cirhózou. Ve dvojitě zaslepené studii bylo hodnoceno 291 pacientů s cirhózou Child-Pugh třídy C, kteří v nedávné době nebyli léčeni fluorochinolony. Studie probíhala v 18 klinických centrech ve Francii od 4/2010 do 11/2014. Pacienti byli randomizováni do skupiny léčené 400 mg norfloxacinu (n = 144) nebo placeba (n = 147) 1 × denně po dobu 6 měsíců. Pacienti byli sledováni 1× měsíčně v prvních 6 měsících a dále v 9 a ve 12 měsících. Primárním hodnoceným cílem byla mortalita v 6 měsících hodnocená Kaplan-Meierovou metodou se sledováním výskytu spontánní bakteriální peritonitidy, transplantace (Tx) jater nebo ztráty sledování. Mortalita po 6 měsících byla 14,8 % u pacientů léčených norfloxacinem a 19,7 % u pacientů léčených placebem (p = 0,21). V analýze kompetitivních rizik, která brala v úvahu Tx jater, byla kumulativní incidence úmrtí po 6 měsících významně nižší ve skupině léčené norfloxacinem než ve skupině placeba (hazard ratio (HR) 0,59; 95% CI 0,35–0,99). Distribuce HR pro úmrtí po 6 měsících u norfloxacinu vs. placeba byla 0,35 (95% CI 0,13–0,93) u pacientů s koncentrací proteinů v ascitu < 15 g/L a 1,39 (95% CI 0,42–4,57) u pacientů s koncentrací proteinu v ascitu ≥ 15 g/L. Norfloxacin významně snížil incidenci jakékoli a gram-negativní bakteriální infekce bez navýšení infekcí způsobených Clostridium difficile nebo multirezistentními bakteriemi. V randomizované kontrolované studii u pacientů s pokročilou cirhózou bez recentní léčby flourochinolony nevedla léčba norfloxacinem k redukci 6měsíční mortality hodnocené Kaplan-Meierovou metodou. Nicméně se zdá, že norfloxacin zvyšuje přežívání u pacientů s nízkou koncentrací proteinu v ascitu.

Tissue acquisition for diagnosis of biliary strictures using peroral cholangioscopy or endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration

Lee YN, Moon JH, Choj HJ et al.

Endoscopy 2019, 51 (1): 50–59. doi: 10.1055/a-0645-1395.

Získávání tkáně k diagnostice biliárních striktur pomocí perorální cholangioskopie nebo tenkojehlové aspirační biopsie pod echoendoskopickou navigací

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) je vynikající metodou 1. volby při diagnostice a léčbě stenóz žlučových cest při podezření na malignitu, ale diagnostický výtěžek vzorků zůstává nedostatečný. Cílem této korejské monocentrické prospektivní a observační studie je vyhodnotit diagnostický úspěch tenkojehlové biopsie pod echoendoskopickou navigací (EUS-FNA – endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy) nebo biopsie pod zrakovou kontrolou při perorální cholangioskopii (POC) po diagnostickém selhání odběru vzorků při primární ERCP. V případech ikteru a/nebo cholangitidy spojené se suspektní maligní stenózou při původním zobrazením (CT, magnetická rezonance, atd.) byla provedena primární ERCP s endoskopickou drenáží a biopsiemi. Stenóza byla klasifikována na proximální (suprapankreatickou) nebo distální (intrapankreatickou). Pokud nebyla stanovena počáteční diagnóza při primární ERCP (indeterminovaná biliární stenóza), byl navržen 2. postup: buď POC a biopsie pod zrakovou kontrolou (jde-li o proximální stenózu), nebo EUS-FNA (v případě distální stenózy). POC bylo provedeno buď pomocí Spyglass (Boston Scientic; šíře hepatocholedochu < 10 mm), nebo gastroskopem (šíře hepatocholedochu > 10 mm). End-point je hodnocení míry diagnostické úspěšnosti přístupů rozlišujících proximální a distální biliární stenózu. Do studie bylo zahrnuto celkem 181 pacientů, maligní diagnóza byla potvrzena u 122 pacientů po první ERCP (70,5 %) s klešťovou biopsií. Ze zbývajících 59 pacientů s neurčitou stenózou mělo 32 pacientů proximální stenózu a podstoupilo POC s biopsií s nálezem 24 případů malignity (77,4 %). Zbývajících 27 pacientů s distální stenózou podstoupilo EUS-FNA s nálezem 24 případů s pozitivní diagnózou (88,9 %). Po 108 dnech sledování (průměrná doba sledování) byla malignita pozorována u 173 pacientů ze 181. Benigní stenózu mělo 8 pacientů (medián sledování byl 481 dní). Nakonec tato strategie ukázala pro všechny pacienty diagnostický výtěžek 98,3 % pro proximální stenózu a 98,4 % pro distální stenózu. Výtěžek „klasických“ biopsií při 1. (primární) ECRP převyšuje dosud publikované výsledky v literatuře. Ale provedení primární ERCP u non-septických a operabilních pacientů je sporné, neboť EUS zůstává diagnostickým referenčním standardem pro neurčitou distální biliární stenózu. Nicméně tyto impozantní výsledky by měly přimět k přemýšlení o potenciální užitečnosti této jednoduché strategie, zejména pokud není EUS k dispozici.

The effect of photo-documentation of the ampulla on neoplasm detection rate during esophagogastroduodenoscopy

Park JM, Lim CH, Cho YK et al.

Endoscopy 2019; 51 (2): 115–124. doi: 10.1055/a-0662-5523.

Vliv fotodokumentace Vaterovy papily na záchyt neoplazií při ezofagogastroduodenoskopii

Doposud bylo publikováno pouze několik studií zkoumajících indikátory kvality ezofagogastroduodenoskopie (EGD) vzhledem k identifikaci neoplazií horního gastrointestinálního traktu (GIT). Studie korejských autorů měla za cíl zhodnotit, zda míra pořizování obrazové dokumentace Vaterovy papily (VP) při horní endoskopii koreluje s mírou detekce novotvarů horního GIT. Tato retrospektivní studie vychází z dat 111 962 asymptomatických pacientů, kteří podstoupili EGD u 1 ze 14 endoskopistů v rámci velkého endoskopického centra. Míra fotodokumentace VP byla vypočtena přezkoumáním archivu obrazové dokumentace všech provedených EGD během 1 roku v rámci daného centra. Sledován byl výskyt novotvarů horního GIT v průběhu následujících 7 let od vyšetření. Průměrná míra obrazové dokumentace VP byla 49,0 % (13,7–78,1 %) a významně korelovala s detekcí novotvarů v horním GIT (R² = 0,57; p = 0,03). Byl pozorován významný rozdíl v detekci novotvarů mezi endoskopisty s vysokou (high observers; n = 7) a nízkou (low observers; n = 7) mírou obrazově dokumentovaného dosažení VP (odds ratio – OR 1,31; 95% CI 1,03–1,68; p = 0,03). V multivariační analýze byla vyšší míra fotodokumentace VP nezávislým prediktorem detekce neoplazie (OR 1,33, 95% CI 1,03–1,70). Z provedené studie vyplývá, že míra pořizování obrazové dokumentace VP je významně spojena s mírou detekce novotvarů v horním GIT. Do příčinné souvislosti pozorovaného jevu dávají autoři skutečnost, že endoskopie s obrazově dokumentovanou VP se vyznačovaly celkově delším vyšetřovacím časem. „High observers“ endoskopisté strávili dle studie více času prohlížením. Delší vyšetřovací čas EGD byl prokázán jako nezávislý faktor kvality již v předešlé studii stejných korejských autorů. Tito endoskopisté zachytili navíc i prokazatelně více malých lézí než jejich kolegové „low observers“. Obecně lze tedy předpokládat, že „high observers“ vyšetřují pečlivěji a koncentrovaněji. Nyní je ke zvážení, zda by se fotodokumentace VP neměla stát jedním z rutinních indikátorů kvality EGD. Endoskopické indikátory kvality jsou používány k nastavení standardů vyšetření v klinické praxi a k redukci procedurální variace mezi endoskopisty. Měly by to být měřitelné parametry, které můžeme objektivně hodnotit. Fotodokumentace důležitých anatomických bodů je obecně považována za doklad kompletního vyšetření. Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii aktuálně doporučuje obrazově dokumentovat min. 8 anatomických bodů při EGD: 2 z jícnu, 4 ze žaludku a 2 z duodena. Limitací studie je její retrospektivní design bez možnosti randomizace a malý počet participujících endoskopistů. Navíc absence obrazové dokumentace VP nemusí nutně znamenat, že ji endoskopista neviděl. Ke stanovení optimálních parametrů kvality EGD budou v budoucnu potřebné prospektivní randomizované studie.

Systematic review with meta-analysis – chromoendoscopy versus white light endoscopy in detection of dysplasia in patients with inflammatory bowel disease

Wan J, Wang X, Yang ZP et al.

J Dig Dis 2019. In press. doi: 10.1111/1751-2980.12714.

Systematický přehled s metaanalýzou – chromoendoskopie vs. endoskopie s bílým světlem při detekci dysplazie u pacientů s idiopatickým střevním zánětem

Pacienti s idiopatickým střevním zánětem (IBD – inflammatory bowel disease) mají vyšší riziko vzniku kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). Kumulativní riziko CRC u pacientů s ulcerózní kolitidou s 10, 20 a 30 lety trvání onemocnění je 1,6 %, 8,3 % a 18,4 %. Mezi rizikové faktory CRC asociovaného s IBD (CRC-IBD) patří délka trvání choroby, rozsah postižení střeva, familiární výskyt sporadického CRC a současný výskyt primární sklerotizující cholangitidy. I když CRC-IBD představuje pouze 1–2 % všech CRC, ve srovnání se sporadickým CRC má CRC-IBD horší přežití, jelikož je diagnostikován v pokročilejším stadiu. Detekce kolorektální neoplazie v terénu IBD je obtížná vzhledem k pozánětlivým změnám sliznice a vzhledem k odlišnému patofyziologickému procesu vývoje CRC u IBD v porovnání se sporadickým CRC. Pacienti s IBD mají vyšší podíl plochých kolorektálních dysplazií, které jsou obtížně detekovatelné běžnou endoskopií. V současné době existují dvě možnosti detekce dysplazie:

1. etážové biopsie při endoskopii v bílém světle (náhodné biopsie ze 4 kvadrantů každých 10 cm tlustého střeva a cílené biopsie z podezřelých lézí);
2. chromoendoskopie (CE) s cílenými biopsiemi z podezřelých lézí.

Skupina čínských autorů provedla rozsáhlou metaanalýzu, jejímž cílem bylo porovnat efektivitu CE a endoskopie s bílým světlem (WLE – white light endoscopy) v detekci kolorektální dysplazie u pacientů s IBD. Do metaanalýzy bylo zahrnuto 6 randomizovaných, kontrolovaných studií (RCT – randomized controlled trial) s 911 pacienty a 5 prospektivních studií zahrnujících celkem 1 327 pacientů. Poměr pacientů s CE a WLE byl 1: 1. Při CE byla použita barviva indigokarmin nebo metylenová modř. CE detekovala o 9 % více dysplastických lézí v porovnání s WLE. Současné použití zvětšovací endoskopie spolu s CE vedlo k dalšímu zvýšení záchytu dysplazie. Naopak WLE s vysoký rozlišením nevedla k vyššímu záchytu dysplazie v porovnání se samotnou CE. Použití CE mělo vyšší záchyt nepolypoidních (plochých) dysplastických lézí, zatímco v případě polypoidních lézí mělo srovnatelnou efektivitu ve srovnání s WLE. Autoři prokázali na základě velké metaanalýzy RCT a prospektivních studií, že CE má lepší efektivitu v detekci dysplazie u pacientů s IBD a použití etážových biopsií v bílém světle není opodstatněné. Tyto výsledky jsou v souladu s mezinárodními doporučeními SCENIC (Surveillance for Colorectal Endoscopic Neoplasia Detection and Management in Inflammatory Bowel Disease Patients: International Consensus Recommendations) týkajícími se dispenzarizace IBD pacientů. Přidání zvětšovací endoskopie k CE vede k dalšímu zvýšení záchytu dysplazie.

Colon capsule endoscopy for colonic surveillance

Kroijer R, Kobaek-Larsen M, Qvist N et al.

Colorectal Dis 2019. In press. doi: 10.1111/codi.14557.

Kolonická kapslová endoskopie při dispenzárním vyšetření tlustého střeva

Počet dispenzárních koloskopií neustále narůstá a představuje významnou část sledování rizikových skupin pacientů. Mezi dvě nejčastější indikace pravidelných dispenzárních koloskopií patří osobní anamnéza kolorektálního adenomu nebo familiární výskyt kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). S nástupem populačního screeningu CRC se předpokládá, že dispenzární koloskopie budou tvořit až 50 % všech preventivních koloskopií. Vzhledem k omezené kapacitě endoskopických jednotek tak dochází k prodlužování čekací doby na koloskopické vyšetření. Skupina autorů z Dánska publikovala zajímavou studii, ve které použila kolonickou kapslovou endoskopii (CCE – colon capsule endoscopy) jako primární metodu dispenzárního vyšetření tlustého střeva. Cílem této studie bylo zjistit efektivitu CCE v detekci kolorektálních polypů a její možné využití v podobě filtru k redukci koloskopických dispenzárních vyšetření. Pacienti odeslaní k dispenzární koloskopii byli podrobeni primárně k CCE. Konvenční endoskopie byla provedena pouze při nálezu významné patologie na CCE a/nebo v případě nekompletního vyšetření CCE. Významná patologie na CCE byla definována jako přítomnost více než dvou malých polypů (< 9 mm) nebo jeden polyp ≥ 9 mm anebo jakýkoli polyp u pacientů s hereditárním nepolypózním CRC. Konvenční endoskopie byla prováděna jen v rozsahu potřebném k resekci detekovaných polypů na CCE nebo k vizualizaci chybějícího úseku střeva při nekompletním CCE záznamu. Do studie bylo zahrnuto 180 pacientů. Celkem 77 pacientů (43 %) mělo kompletní CCE záznam bez významného nálezu a byla jim doporučena kontrolní endoskopie za 3–5 let. Celkem 103 pacientů (57 %) podstoupilo konvenční endoskopii, přičemž 37 % pacientů mělo totální koloskopii a 20 % pacientů sigmoideoskopii. Ze 103 pacientů, kteří podstoupili endoskopii, mělo 32 % „nízkorizikové“ adenomy a 11 % „vysoce rizikové“ adenomy. U zbylých 57 % jedinců odeslaných ke konvenční endoskopii nebyl nalezen žádný adenom. Autoři závěrem konstatují, že zavedení CCE jako filtračního testu v režimu dispenzárních endoskopických vyšetření může vést ke snížení nutnosti konvenční koloskopie až o 43 %. Nicméně vysoká cena kapslového vyšetření a časová náročnost vyhodnocení kapslového záznamu představují velké limitace této metody. Je zřejmé, že CCE není dosud nákladově efektivní metoda, ale vetší (sériová) výroba kolonických kapslí a vývoj umělé inteligence pro analýzu kapslového videa může tyto limitující faktory změnit.

Impact of preoperative biopsy sampling on severe submucosal fibrosis on endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors – a propensity score analysis

Fukunaga S, Nagami Y, Shiba M et al.

Gastrointest Endosc 2019; 89 (3): 470–478. doi: 10.1016/j.gie.2018. 08. 051.

Důsledek předoperační biopsie na vznik podslizniční fibrózy u endoskopické submukózní disekce pro horizontálně se šířící nádory kolorekta – analýza metodou propensity score

Endoskopická submukózní disekce (ESD) horizontálně se šířících nádorů (LST – laterally spreading tumors) kolorekta umožňuje en bloc resekci a kompletní histologické zhodnocení léze. Řada prací v minulosti již prokázala, že výrazná fibróza v podslizničním vazivu má za následek technické obtíže při odstraňování léze vč. prodloužení doby výkonu, menší úspěšnosti en bloc resekce a vyššího výskytu komplikací. Tým z japonské Osaky zajímalo, zda prostá biopsie léze před plánovaným odstraněním metodou ESD může způsobit výraznou submukózní fibrotizaci, a komplikovat tak následně snesení léze. V letech 2014 a 2015 ze skupiny 428 provedených LST metodou párování na základě propensity score vytvořili autoři retrospektivně dvě srovnatelné kohorty o 136 pacientech, kdy u jedné skupiny byla před ESD procedurou provedena biopsie, zatímco u druhé nikoli. Přítomnost fibrotizace byla hodnocena endoskopicky po podpichu léze hyaluronátem sodným s indigokarmínem na základě transparence vrstvy a přítomnosti bílé vláknité struktury. Provedení biopsie mělo za následek významně častější přítomnost fibrotizace v dané kohortě pacientů ve srovnání s kontrolní skupinou (20,6 vs. 11,0 %; p = 0,03) a bylo vyhodnoceno jako rizikový faktor vzniku podslizniční fibrózy (odds ratio – OR 2,09; 95% CI 1,04–4,10; p = 0,03). Přes tento fakt však autoři nezaznamenali rozdíl mezi kohortami v době trvání procedury ESD, úspěšnosti provedení en bloc resekce a výskytu komplikací v podobě perforace a opožděného krvácení. Jak upozorňuje editor časopisu, větší negativní dopad na pozdější úspěšné provedení výkonu může mít manipulace s lézí v případě endoskopické slizniční resekce, kdy separace vrstev stěny neprobíhá pod přímou kontrolou zraku, fibróza nemusí být zcela zřejmě viditelná a následkem toho může dojít k perforaci po uvíznutí vrstvy svaloviny v kličce. Tyto důsledky zároveň nemusí mít pouze ukvapená biopsie léze, ale také parciální nebo nedokončená resekce nebo tetováž v příliš těsné blízkosti léze.

Combination therapy with infliximab and azathioprine improves infliximab pharmacokinetic features and efficacy – a post hoc analysis

Colombel JF, Adedokun OJ, Gasink C et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2018. In press. doi: 10.1016/j.cgh.2018. 09. 033.

Kombinovaná léčba infliximabem a azathioprinem zlepšuje efektivitu a farmakokinetcké vlastnosti infliximabu – post hoc analýza

Z výsledků studie SONIC vyplynulo, že kombinovaná léčba azathioprinem (AZA) a infliximabem (IFX) u pacientů se středně těžkou až těžkou Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) naivních k biologické i imunosupresivní terapii vede k častějšímu dosahování kortikosteroidů prosté remise v týdnu 26 ve srovnání s pacienty léčenými IFX v monoterapii. Dosud však není zcela jasné, zda je lepšího účinku kombinované terapie dosahováno zásluhou synergistického působení léčiv nebo vlivem AZA na farmakokinetku IFX. Colombel et al publikovali výsledky post hoc analýzy 206 pacientů ze studie SONIC s dostupnými séry v týdnu 30. V monoterapii IFX 5 mg/kg se nacházelo 97 pacientů a 109 bylo léčeno kombinovanou terapií s AZA v dávce 2,5 mg/kg/den. Podíly pacientů, kteří dosáhli remise prosté kortikosteroidů v týdnu 26, byly vypočteny v rámci kvartilů dosažených sérových hladin IFX. V rámci každého kvartilu se statisticky významně nelišil podíl pacientů v obou kohortách dosahujících remise. Ve spodním kvartilu však remise dosáhl dvojnásobný podíl pacientů na monoterapii oproti kombinované léčbě. Přítomnost protilátek proti IFX byla zaznamenána pouze ve spodním kvartilu sérových hladin IFX, a to u 35,9 % na monoterapii a 8,3 % na kombinované léčbě. Z výsledků studie tedy vyplývá, že při porovnání pacientů s CD s obdobnými hladinami IFX není kombinovaná terapie významně účinnějším řešením, což nasvědčuje hypotéze, že hlavním benefitem AZA v kombinované terapii je pozitivní ovlivnění farmakokinetiky IFX. V případě dosažení a udržení adekvátních terapeutických hladin při monoterapii IFX je tedy dle výsledků práce přidání AZA z hlediska klinického benefitu otazné, a to i s přihlédnutím k nežádoucím účinkům této léčby.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUDr. Vincent Zoundjiekpon², MUDr. Petr Vaněk², MUDr. Tomáš Grega³, MUC. Martin Kolář⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc

³ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN a ÚVN – VFN Praha

⁴ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha