Vývoj adaptace rovnovážného systému po operacích vestibulárního schwannomu

Souhrn

Cíl:
Zhodnocení vývoje adaptace rovnovážného systému následkem unilaterální vestibulární de aferentace (UVD) po operacích vestibulárního schwannomu analýzo u náklonů subjektivní vizuální vertikály (SVV).

So ubor a metodika:
34 paci entů (14 M, 20 Ž, věk = 50,97 ± 13,36 SD) s vestibulárním schwannomem bylo vyšetřeno metodo u měření náklonu SVV před zákrokem, v rozmezí 9– 14 dnů po operaci, a v rozmezí 12– 16 měsíců od operace. Výsledky byly srovnány s odpovídající kontrolní skupino u. U paci entů byl analyzován průběh náklonů SVV v čase.

Výsledky:
Rozdíl absolutních hodnot náklonů SVV paci entů a norem je statisticky signifikantní (p < 0,0001). Stejně tak rozdíl velikosti náklonů SVV u paci entů v po sobě následujících měřeních (p = 0,005) s časným po operačním zhoršením na medi án 4° SVV. Byl zjištěn signifikantně vyšší náklon SVV pro levostranno u lézi v prvním po operačním měření (p = 0,02).

Závěry:
UVD následkem vestibulární ne urektomi e vede k časné devi aci SVV k operované straně, následně k postupné adaptaci systému na úroveň předoperační, stále však odlišno u od normálních hodnot.

Klíčová slova:
vestibulární schwannom –  subjektivní vizuální vertikála –  unilaterální vestibulární de aferentace –  otolitová porucha –  vestibulární adaptabilita

Úvod

Artefici ální selektivní de aferentace stato akustického nervu je modelem jednostranné vestibulární léze po užívaným k výzkumu adaptačních mechanizmů rovnovážného aparátu na zvířecích mo­delech [1– 4]. U lidí se s vestibulární ne urektomi í setkáváme v případech, kde přerušení nervu je jediným řešením rezistentních forem periferního vertiga [5– 7] nebo nevyhnutelným následkem operačních výkonů v místech průběhu stato akustického nervu [8].

V naší prospektivní studii byl jako model přesně definované vestibulární léze u lidí vybrán stav po vestibulární ne urektomii pro vestibulární schwannom. K popisu průběhu adaptace na takto vzniklo u lézi, ke které běžně po unila­te­­rálních vestibulárních de aferentacích (UVD) dochází [9,10], byly srovnány a analyzovány rozdíly odpovědí statické funkce otolitových orgánů před operačním zákrokem a po něm.

Otolity vnitřního ucha jso u zodpovědné za pocit vertikality čili takový směr, ke kterému v posturálních reflexech mozek ne ustále směřuje, aby zabránil pádu [11,12]. Pocit vertikality je možné testovat po vyřazení vizuálních vstupů (umístěním subjektu do vizuálně izotropního prostředí bez hran). V průběhu vyšetření paci ent ve tmě koriguje uložení světelné tyče do své subjektivní vizuální vertikály (SVV) [13,14]. Průměrná časná devi ace vertikály ke straně akutní léze se pohybuje v řádech 8– 12°, výjimečně až 30° [15– 18].

So ubor a metodika

Bylo prospektivně vyšetřeno 34 paci entů (14 M, 20 Ž, věk = 50,97 ± 13,36 SD) s vestibulárním schwannomem (16 vlevo, 18 vpravo), u kterých během studi e proběhla úspěšná resekce nádoru subokcipitálním přístupem na Klinice ORL a chirurgi e hlavy a krku FN v Motole. Odpovědi byly srovnány s kontrolní skupino u 34 zdravých, věkem a pohlavím neodpovídajících dobrovolníků (17 M, 17 Ž, věk = 36,38 ± 10,16 SD). Paci enti byli vyšetřeni těsně před zákrokem (čas 0) a následně v rozmezí 9– 14 dnů po operaci (čas 1, poměr vyšetřených, Response Rate –  RR =  = 100 %), a poté v rozmezí 12– 16 měsíců od operace (čas 2, RR = 50 %).

Pro měření byla využita metodika dle Fri edmana [14]. Spočívá ve stanovení subjektivně vnímané percepce vertikality okolního prostoru pomocí určení vertikální, resp. horizontální ori entace světelného pruhu bez možnosti srovnání s okolním prostorem. Vyšetření se provádí v zatemněné místnosti, tj. ve vi­zuálně izotropním prostředí. Paci ent je vyzván k určení vertikálního postavení tyče o délce 80 cm a šířce 2,5 cm s luminiscenční vrstvo u. Tyč je ukotvena ve středu a rotuje kolem osy ve frontální rovině paci enta. Při vyšetření paci ent sedí s hlavo u ve středním postavení, fixovano u do opěrky. Vzdálenost od luminiscenční tyče je 4 m. Paci entovi je vysvětlen cíl a postup při vyšetření. V průběhu vyšetření vyšetřující vychýlí tyč minimálně 45° z vertikální polohy a paci ent je vyzván ke korekci postavení tyče do jím vnímaného vertikálního postavení. Velikost odchylky od vertikální polohy je zaznamenána. Pokusy se opakují minimálně třikrát z různých výchozích odchylek do obo u stran. Pro vyšetření není stanoven žádný časový limit. Postupně je zko umáno vnímání vertikality jak binokulárně, tak monokulárně levým a pravým okem. Přesnost je vyjádřena v hodnotách na desetiny úhlových stupňů. Jako měřicí zařízení je po užita kalibrovatelná digitální vodováha. Hodnotám odchylek do levé strany paci enta (proti směru hodinových ručiček) bylo přiřazováno znaménko minus, směr opačný byl označen hodnoto u kladno u.

Na základě naměřených hodnot byl sledovaný so ubor rozdělen dle laterality tumoru, to znamená dle stranové lokalizace vestibulárního schwannomu zjištěné pomocí zobrazovací metody (vpravo: n = 18 nebo vlevo: n = 16).

Statistická významnost rozdílů ve srovnání s normálními hodnotami a signifikance dle laterality léze byla zpracována po užitím Mann‑Whitney U testu pro srovnání neparametrických nezávislých skupin.

V případě korelace dat byl po užit Gamma test. Srovnání výsledků pro jednotlivé časy a dle laterality bylo provedeno analýzo u rozptylu opakovaných měření s využitím post- hoc testu (ANOVA, post- hoc Bonferroni, Statistica^® 6.1; Statsoft, Tulsa, OK, USA). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v náklonech pro monokulární nebo binokulární měření (p < 0,05). Pro přehlednost jso u proto ve výsledcích ně­kte­rá statistická srovnání prezentována po uze pro měření binokulární. Vzhledem k většino u nenormálnímu rozložení dat byly pro statistiku vybrány odpovídající neparametrické testy, k vyjádření středních hodnot pak byl zvolen medi án. Hladina statistické významnosti byla stanovena na 0,05.

Data i přes poloviční RR v čase 2 nebyla vzhledem k dále probíhající studii jinak statisticky upravována.

Výsledky

Rozdíl absolutních hodnot výchylek SVV paci entů a norem je statisticky signifikantní pro měření ve všech časech, a to pro hodnoty jak monokulárních, tak binokulárních měření (p < 0,0001). Rozdíl je méně významný pro srovnání norem s výsledky druhé po operační kontroly. Nebyla zjištěna korelace mezi věkem nebo pohlavím a jednotlivými naměřenými hodnotami náklonů (p > 0,2).

Byl prokázán statisticky významný rozdíl velikosti náklonů SVV v po sobě následujících měřeních ([F(6, 160) = 3,2752, p = 0,00458], absolutní hodnoty pro binokulární měření), byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi časem 0 a 1 (p < 0,01) a časem 1 a 2 (p = 0,02), ne však mezi časem 0 a 2 (p ≈ 1). V časové poslo upnosti jednotlivých měření tak dochází k signifikantnímu zvětšení velikosti náklonu SVV v prvním po operačním měření, následně pak nastává návrat do původních hodnot (medi án (čas 0) = 1,80 v. medi án (čas 2) = 1,90, graf 1).

Srovnáním dat dle laterality tumoru byl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl ([F(1, 83) = 5,1193, p = 0,02427]) s vyššími hodnotami náklonů SVV pro levostranno u lézi (SVV vlevo = 2,60 ± 2,17 SD oproti SVV vpravo = 1,40 ± 0,66 SD pro čas 0 (tab. 1).

V dalších pozorováních šest paci entů (17 %) vykazovalo v časném po operačním období devi aci SVV v rozmezí normálních hodnot (0– 2°).

Diskuze

Na základě výsledků prezentované studi e bylo prokázáno, že unilaterální vestibulární de aferentace vzniklá následkem resekce vestibulárního schwannomu se projeví významno u časno u po operační devi ací SVV ke straně léze. Tato devi ace se následně během jednoho roku vrátí na původní úroveň srovnatelno u s před­operačním stavem. Kromě časného po operačního SVV je také předoperační i pozdní po operační náklon SVV statisticky významně odlišný od normálních hodnot. Ačkoliv výše uvedený vývoj devi ace SVV v čase na základě artefici ální ne urektomi e lze předpokládat, dlo uhodobé prospektivní sledování otolitových funkcí u paci entů před unilaterální de aferentaci a po ní je toho času ojedinělé.

Z výsledku analýzy so uboru dat je zřejmé, že paci enti s vestibulárním schwan­nomem již předoperačně vykazují zřejmo u poruchu statické percepce vertikality. Tato porucha se po operačně významně prohlo ubí a dosáhne medi ánu 4°, ale během následujícího roku se vrátí do původních hodnot, stále však odlišných od naměřených norem. Výsledky ostatních studi í jso u rozporuplné: většino u citované časné náklony SVV po UVD jso u kolem 10° [15– 17]. Moho u však dle jiných studií dosahovat i střední hodnoty 24,8° [19], stejně tak nevýznamných 1,2° [10]. Návrat ná­klonů naměřených po jednom roce k hodnotám v rozmezí zdravých jedinců [20] nebo jen nepatrně odlišným od normálních hodnot [18] odpovídá dřívějším pozorováním. Signifikantní rozdíl mezi předoperačními hodnotami SVV a normami nebyl v ostatních studi ích buďto prokázán [10], nebo předoperační stav nebyl měřen vůbec [22].

Hodnoty naměřené po jednom roce od operace ukazují na již relativně pokročilo u adaptaci otolitové poruchy. Dochází dle relevantních prací k úpravě již zhruba po 50. dnu od operace [21], je doba k úplné restituci otolitových funkcí mnohem delší. Dlo uhodobě přetrvávající potíže tak moho u být na základě normálních a běžně užívaných rotačních vyšetření testujících hlavně semicirkulární funkce netrénovaným lékařem mylně interpretovány jako jiná no­zologická jednotka spadající například do psychosomatických obtíží, jako je fobické vertigo. Testováním dynamických otolitových re akcí využitím dynamické vizuální vertikály bylo zjištěno, že otolitová dysfunkce přetrvává i po jednom roce od UVD [20]. Otázka časné semicirkulární a pozdní otolitové adaptace bude předmětem zájmu v dalším průběhu studi e.

V prezentované studii byl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výsledcích dle faktoru laterality léze. Z dat je však zřejmé, že levostranné léze mají již předoperačně větší náklon SVV (tab. 1). Z toho můžeme usuzovat na primární odlišnost obo u skupin, jakkoliv náhodno u, která následně způsobila statisticky významné rozdíly v rozsahu náklonů SVV mezi oběma stranami. V dalším průběhu studi e při zařazení nových operantů lze předpokládat, že dojde ke statistickému srovnání naměřených hodnot obo u skupin rozdělených dle laterality. Vzhledem k tomu, že většina paci entů byla a bude operována stejným operatérem, nelze ale vylo učit efekt laterality operatéra na o utcome (výsledný stav) paci entů, jak bylo již dříve prokázáno v jiných pracích [23].

Bylo by zajímavé zjistit, proč v časném po operačním období se 17 % paci entů nevychýlilo mimo běžně užívaný cut‑off (hraniční hodnota) normální výchylky SVV ± 2°. Výchylky kolem nuly jso u tak malé, že moho u spadat do rozmezí statistické chyby, ale naměřené hodnoty jso u u většiny paci entů s normálními výsledky konzistentní pro měření jak binokulární, tak monokulární. Vysvětlení nalezneme v měřeních v předoperačním období, kdy prakticky všichni paci enti vykazují taktéž normální hodnoty. Je tak zřejmé, že tumor dávno před operací dokonal UVD a paci ent je v době artefici ální ne urektomi e již plně kompenzován. Tvrzení, že velikost schwannomu má vliv na vestibulární o utcome paci entů, jso u kontroverzní [22,24]. Je proto nutné v dalším průběhu studi e toto prokázat i pro adaptační schopnosti statické otolitové funkce. To znamená náklony korelovat s velikostí tumoru, délko u operace a se vztahem tumoru k vnitřnímu me atu. Abychom mohli prokázat, že zlepšení otolitové funkce po UVD koreluje s klinickým obrazem, bude nutné srovnat naměřené devi ace SVV s výsledky objektivních vyšetření a cílenými dotazníky ohledně vestibulárních funkcí. Nelze se nezmínit o nízkém RR ve druhém po operačním měření, který dosahuje po uze 50 %. Nevíme tak, zda so ubor byl ovlivněn negativně výrazně dobrým o utcomem paci entů, který vedl k poklesu RR, nebo naopak pozitivně velmi špatným stavem paci entů, který ne umožňoval další vyšetřování. Toto, stejně jako vše uvedené v této části, bude hypotetizováno v dalším průběhu studi e před zpracováním ostatních dat a výsledků.

Kontrolní skupina není věkově a pohlavím odpovídající a pro zachování nezávislosti srovnání by bylo vhodné tyto rozdíly vylo učit. Avšak v prezentovaném so uboru paci entů, oproti dřívějším pracím [22], nebyla pozorována závislost adaptačních schopností na věku nebo pohlaví. Toto zjištění nám umožňuje po užít jinak věkově a pohlavím strukturovano u kontrolní skupinu, aniž tento rozdíl ovlivní výsledky srovnání.

Závěr

Unilaterální vestibulární de aferentace následkem vestibulární ne urektomi e při operaci schwannomu vede k časné devi aci subjektivně vnímané vertikality k operované straně. Během roku od operace pak dojde vlivem centrálních mechanizmů k adaptaci systému zhruba na úroveň předoperační, která je však stále odlišná od normálních hodnot. Tento fakt je možným vysvětlením příčiny přetrvávajících vestibulárních obtíží u paci entů s normálním semicirkulárním nálezem. Tyto a ostatní výsledky musí potvrdit další část výzkumu.

MUDr. Richard Brzezny

Oddělení ne urochirurgi e

FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e‑mail: brzezny@fnmotol.cz

Přijato k recenzi: 31. 1. 2008

Přijato do tisku: 5. 5. 2008