MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… s chordomem se můžete setkat i v měkkých tkáních

Chordom je vzácný kostní tumor, objevující se v naprosté většině případů v axiálním skeletu, zejména v sakrokokcygeální a sfenookcipitální oblasti, s předpokládaným vznikem ze zbytků notochordy. Chordomy v appendikulárním skeletu jsou ještě daleko raritnější.

Po vyloučení původu v kosti a jiných nádorů s obdobnou histomorfologií, jako je extraskeletální myxoidní chondrosarkom, myoepiteliom/parachordom, v současné době mandatorně s imunohistochemickou detekcí brachyury, specifického markeru notochordální diferenciace, je možné stanovit diagnózu chordomu i primárně v měkkých tkáních.

Brachyury je transkripční faktor regulující notochordální diferenciaci, exprimovaný prakticky ve všech chordomech, ale nikoli v lézích imitující chordom, jako je chondrosarkom, a je tak nezbytný pro diagnózu chordomu v nejednoznačných případech nebo v neobvyklých lokalizacích.

Autoři z Atlanty, Bostonu a Little Rocku při pátrání v archivu mezi lety 1989 až 2011 identifikovali 11 chordomů měkkých tkání s užitím striktních kritérií s vyloučením kostní primární lokalizace a předchozí anamnézy chordomu, a imunohistochemického vyšetření brachyury.

Sestava zahrnovala 8 mužů a 3 ženy ve věku 13 – 71 let (medián 44 let), polovina případů byla akrálně lokalizovaná (palec ruky, nohy; kotník a zápěstí), zbývající byly proximálnější (hýždě, hrudní stěna, rameno a dolní končetina). Velikost tumorů byla 0,5 – 11 cm, makroskopicky byly dobře ohraničené, lobulizované, žlutavé barvy. Mikroskopické charakteristiky zahrnovaly multinodulární růst s uzly separovanými vazivovými septy různé šířky, komponující buňky tvořily hnízda a pruhy, byly epiteloidní až vřetenité, s parciálně vakuolizovanou až eozinofilní cytoplazmou, včetně klasických fyzaliformních buněk, a uložené v myxoidní matrix. U většiny nádorů byla buněčnost nízká až střední, ale u dvou byla hypercelularita s malým množstvím nebo bez myxoidního stromatu. Podobně cytologické atypie byly většinou mírné, dva případy však vykazovaly středně výrazné atypie a u jednoho byly fokálně atypie prominentní. Zbytky notochordy nebo benigní notochordální tumor nebyly pozorovány. Imunohistochemicky byly měkkotkáňové chordomy silně pozitivní při vyšetření na cytokeratiny (CK AE1/3 nebo CAM5.2), 10 případů bylo S-100 pozitivní a brachyury bylo nukleárně pozitivní v 10 případech, u jednoho případu nebylo vyšetření dostupné, nicméně histologické znaky byly klasické.

Co se týče prognózy, u dvou pacientů došlo k recidivě a vývoji plicních metastáz, u jednoho se objevily plicní metastázy bez lokální rekurence, což je biologické chování, které zhruba koresponduje axiálním chordomům, přičemž nádory v akrální lokalizaci mohou být spojeny s příznivějšími výhledy z důvodů jejich dobré přístupnosti chirurgické léčbě.

Zdroj:

• Lauer SR et al. Soft tissue chordomas: a clinicopathologic analysis of 11 cases. Am J Surg Pathol 2013; 37(5): 719-726.

– K. Veselý –

GYNEKOPATOLOGIE

… ve vagíně může vzniknout primární nádor věrně imitující sekundární postižení adenokarcinomem tlustého střeva

Také býváte někdy rozčarováni ze skutečnosti, že jsou nádory zlobivé a nechovají se podle zaběhlých učebnicových schémat? V tom případě mám pro vás špatnou zprávu, už to bude jenom horší... V aktuálním Monitoru si totiž posvítíme na velmi vzácnou skupinu glandulárních lézí dolního ženského pohlavního systému, které mají histologický vzhled a imunofenotyp tlustého střeva. Sporadické zmínky o těchto chimérách prosakovaly v posledních desetiletích čas od času do odborné literatury jako kazuistiky, nicméně větší sestavu případů a komplexnější pohled na problematiku přinesla až publikace z letošního jara.

Autoři prezentovali celkem 14 případů lézí různého biologického chování (1 polyp bez dysplastických změn, 3 adenomy a 10 adenokarcinomů), které histologicky vykazovaly intestinální diferenciaci s přítomností pohárkových buněk. Nádorové afekce morfologicky věrně odpovídaly svým protějškům z tlustého střeva. Důležitým střípkem do mozaiky byl imunoprofil nádorových buněk, který jednoznačně odpovídal distálnímu úseku gastrointestinálního traktu (pozitivita makerů CDX2, CK 20 a CEA, negativita p16 a estrogenních receptorů). Většina lézí rostla polypózně, měla menší rozměry (pod 20 mm) a byla lokalizována v oblasti zadní stěny distálního úseku vagíny v blízkosti přechodu do vulvy. V okraji pěti adenokarcinomů autoři identifikovali reziduální struktury adenomu a ve dvou adenomech byla zastižena ložiska high grade dysplázie, což autoři interpretovali jako pravděpodobnou přítomnost sekvence adenom-karcinom odpovídající histogenezi korespondujících lézí v tlustém střevě. U žádného případu se nepodařila prokázat souvislost s expozicí diethylstilbestrolu (DES) in utero, proto autoři usuzují, že intestinální glandulární léze nejspíše etiologicky nesouvisejí s vaginální adenózou. Žádná pacientka též neměla anamnézu endometriózy. Nejpravděpodobnějším mechanismem vzniku se tedy jeví proliferace reziduí kloakální membrány, případně metaplastické změny vulvovaginálních adnexálních struktur jako je například Bartholinská žláza. Spolehlivě nelze vyloučit ani případnou extenzi sliznice z rekta následkem chirurgických intervencí nebo píštělí.

Jednoznačnou diagnózu adenokarcinomu vagíny intestinálního typu lze samozřejmě postavit až po definitivním vyloučení metastatického procesu anebo přímého prorůstání nádoru z tlustého střeva. Toho lze dosáhnout pouze ve spolupráci s klinickým kolegou, který na náš popud indikuje kolonoskopii a případně i další zobrazovací vyšetření. Přítomnost adenomatózních struktur v karcinomu také spíše svědčí pro primární lokalizaci procesu, i když to není průkaz zcela nezvratitelný vzhledem k možnému vyzrávání maligních nádorových struktur. Imunohistochemické vyšetření výše uvedených markerů každopádně postrádá v této indikaci diferenciálně diagnostický význam. Pro patologa z této publikace plyne obecné ponaučení – nevěřit ničemu a vždy vzít v úvahu i tu nejméně pravděpodobnou možnost. Nemáme to prostě lehké

Zdroj:

• Staats PN et al. Primary intestinal-type glandular lesions of the vagina: clinical, pathologic, and immunohistochemical features of 14 cases ranging from benign polyp to adenoma to adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2014; 38(5): 593–603.

– P. Škapa –

HISTORIE PATOLOGIE

… uplynulo již 100 let od Aničkovovy postulace lipidové hypotézy aterosklerózy

V roce 1913 publikoval v Petrohradě patolog Aničkov výsledky svých pokusů na králících, jimž přidával do potravy čistý cholesterol rozpuštěný ve slunečnicovém oleji a vyvolal tak v tepnách ateromatózní léze. Práce zpočátku nevzbudila větší ohlas; později pak byla spíše kritizována, když oponenti argumentovali tím, že ateroskleróza je nevyhnutelným projevem stáří, že je způsobena hlavně hemodynamickými vlivy, že králík má jiný metabolismus než člověk, či že vyvolané léze jsou spíše cholesterolózou než aterosklerózou. Až v 70. – 80. letech 20. století byla na základě výsledků experimentálních prací, pitevních studií, epidemiologických studií a klinických pokusů formulována současně uznávaná teorie patogeneze aterosklerózy – zánětlivá reakce stěny tepny na poškození endotelu různého původu, v níž lipidy, zejména LDL cholesterol, hrají zásadní roli.

Autor monitorovaného článku (mimochodem, vedoucí redaktor amerického časopisu Cardiovascular Pathology) uzavírá, že brilantní experimentální patolog Aničkov by si zasloužil Nobelovu cenu, jeho objev však, bohužel, přišel příliš brzy.

A ještě několik biografických údajů: Nikolaj N. Aničkov (1885 – 1964) byl synem ministra vzdělávání v carské vládě. Po vystudování pracoval nějaký čas u Aschoffa ve Freiburgu, později pak u I. P. Pavlova v Petrohradě. Za 1. světové války sloužil v carské armádě. Přátelil se se Stalinem a v letech 1946 – 1953 byl prezidentem Akademie lékařských věd SSSR. Na fotografii je Aničkov v uniformě generála Rudé armády.

Zdroje:

1. Buja LM, Nikolai N. Anitschkow and the lipid hypothesis of atherosclerosis. Cardiovasc Pathol 2014, 23(3): 183–184.
2. Riedel M. Dějiny kardiologie. Galén 2009 (668 stran): 347.

– I. Šteiner –

DERMATOPATOLOGIE

... včasná lymfadenektómia u pacientov s metastázou v sentinelovej lymfatickej uzline signifikantne zlepšuje prežívanie u pacientov so stredne hrubým malígnym melanómom

Početné štúdie dokázali užitočnosť elektívnej lymfadenektómie, prinajmenšom v niektorých rizikových skupinách pacientov s malígnym melanómom. Lymfadenektómia je však asociovaná s výraznou morbiditou a neprináša benefit úplne všetkým pacientom (v skutočnosti iba približne 20 % pacientov s melanómom má metastázy v uzlinách a iba táto skupina má potenciálny benefit z lymfadenektómie). Alternatívnym, pacienta-šetriacim výkonom, je biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny (SLN). Diskusia o prínose biopsie SLN však pretrváva od zavedenia tejto metodiky pred takmer štvrťstoročím.

V prestížnom New England Journal of Medicine bol začiatkom roka publikovaný záverečný report rozsiahlej dlhodobej multicentrickej štúdie, skúmajúcej terapeutický prínos biopsie SLN (a včasnej lymfadenektómie v pozitívnych prípadoch) u pacientov s primárnym malígnym melanómom. Štúdia s názvom The Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I) bola započatá v roku 1994, celkovo sa týkala 2001 pacientov a do konečnej analýzy bolo zahrnutých 1270 pacientov s melanómom strednej hrúbky (1,2 – 3,5 mm) a 290 pacientov s melanómom veľkej hrúbky (> 3,5 mm). Pacienti boli náhodne zaradení do dvoch skupín: prvá skupina bola po excízii melanómu iba pozorovaná a lymfadenektómia bola vykonaná až v čase klinického nodálneho relapsu (observačná skupina); v druhej skupine bola vykonaná biopsia SLN a v pozitívnych prípadoch bola vykonaná včasná lymfadenektómia (bioptická skupina).

Primárny end-point štúdie, zlepšiť celkové 10-ročné melanóm-špecifické prežívanie v celej kohorte pacientov, nebol dosiahnutý. Celkové 10-ročné melanóm-špecifické prežívanie u pacientov so stredne hrubým melanómom bolo v bioptickej skupine 81 ± 1,5 % a v observačnej skupine 78,3 ± 2,0 % (P = 0,18). Podobne, ani v skupine hrubých melanómov nebol dosiahnutý signifikantný rozdiel v prežívaní, pri porovnaní bioptickej a observačnej skupiny.

V bioptickej skupine však bolo oproti observačnej skupine signifikantne lepšie 10-ročné prežívanie bez známok ochorenia (disease-free survival, DFS): 71,3 ± 1,8 % oproti 64,7 ± 2,3 % v skupine stredne hrubých melanómov (P = 0,01) a 50,7 ± 4,0 % oproti 40,5 ± 4,7 % v skupine hrubých melanómov (P = 0,03). Keďže je neskorá nodálna rekurencia a jej chirurgické odstránenie asociované so signifikantne zníženou kvalitou života a dlhodobou morbiditou, je signifikantne lepší DFS akceptovateľný ako valídny end-point štúdie.

Štúdia zároveň potvrdila prognostický význam biopsie SLN. Pacienti s metastázou v SLN mali signifikantne horšie 10-ročné prežívanie ako pacienti s negatívnou SLN (62,1 ± 4,8 % oproti 85,1 ± 1,5 % v skupine stredne hrubých melanómov a 48,0 ± 7 % oproti 64,5 ± 4,9 % v skupine hrubých melanómov). V multivariačnej analýze bol stav SLN najsilnejším prediktorom rekurencie ochorenia a úmrtia na melanóm.

Najzaujímavejšie zistenie však prinieslo porovnanie pacientov, u ktorých sa vyskytli nodálne metastázy. V skupine stredne hrubých melanómov bolo celkové 10-ročné prežívanie 62,1 ± 4,8 % v bioptickej skupine a iba 41,5 ± 5,6 % v observačnej skupine (P = 0,006). Podobne, aj prežívanie bez výskytu vzdialených metastáz (distant disease-free survival) bolo signifikantne vyššie u pacientov s okamžitou lymfadenektómiou po biopsii SLN, v porovnaní s observačnou skupinou a neskorou lymfadenektómiou. Rozdiel v prežívaní nebol signifikantný pri porovnaní metastatických prípadov v oboch skupinách u pacientov s melanómom hrúbky > 3,5 mm. Zaujímavé je aj zistenie, že malanóm-špecifické prežívanie pacientov, u ktorých sa vyvynuli metastázy po negatívej SLN a pacientov u ktorých vznikli metastázy pri observácii bolo veľmi podobné. Autori skupinu nazvali ,,falošne negatívna SLN”, a aj keď túto negativitu histomorfologicky neoverovali, s najväčšou pravdepodobnosťou sa skutočne jednalo o histomorfologickú falošnú negativitu (pozitívne SLN a ,,falošne negatívne SLN” tvorili podľa priebežného reportu štúdie z roku 2006 približne 20 %, čo bol očakávaný výskyt nodálnych metastáz pre celú skupinu pacientov).

Na záver možno skonštatovať, že 1) štúdia potvrdila prognostickú hodnotu vyšetrenia SLN; 2) včasná lymfadenektómia pri pozitivite SLN chráni pacienta od rekurencie (predovšetkým nodálnej) a s tým spojených komplikácií; 3) včasná lymfadenektómia pri pozitivite SLN v skupine pacientov s melanómom hrúbky 1,2 – 3,5 mm výrazne zvyšuje šancu na prežitie.

Starostlivé vyšetrenie SLN patológom (aj jedna metastatická bunka sa počíta!) má preto veľký význam. Všeobecne možno jednoznačne doporučiť protokol vyšetrenia SLN v sériových rezoch a s použitím imnunohistochémie. Najlepším v súčasnosti dostupným markerom sa zdá byť SOX10, o ktorom sme písali v tejto rubrike v čísle 4/2013.

Zdroje:

1. Morton DL et al. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2014; 370(7): 599–609.
2. Morton DL et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006; 355(13): 1307–1317.

– M. Švajdler ml. –

PULMOPATOLOGIE

... idiopatická plicní fibróza je zřejmě spojena s infekcí Herpesvirus samiri

V červnovém čísle Modern Pathology byla publikována extrémně zajímavá práce amerických autorů, kteří zjistili, že progresivní a nevývratně smrtelné fibrotizující onemocnění plicního parenchymu, které známe pod pojmem idiopatická plicní fibróza (IPF), je zřejmě úzce spjato s infekcí DNA viru z čeledi Herpesviridae.

Kolektiv autorů především z Ohia na základě relativně nedávno publikovaných prací o významu některých herpesvirů pro patogenezu plicní fibrózy koní a oslů zkoumal přítomnost DNA, RNA a proteinů virů ze skupiny delta-herpesvirů in situ hybridizací, RT-PCR a imunohistochemicky na vzorcích 21 pacientů s histologicky prokázanou definitivní IPF. Kontrolní soubor reprezentoval identický počet pacientů se vzorky fibrotizujících onemocnění plic asociovaných nejen s plicním karcinomem a emfyzémem, ale použity byly i vzorky plíce s fibrózou zapříčiněnou známou virovou infekcí, konkrétně spalničkovou pneumonií, pneumonií po infekci adenoviry, hantaviry a rotaviry.

Výsledkem bylo, že ve 100 % případů vzorků plicního parenchymu s IPF hyperregenerující pneumonocyty exprimovaly čtyři proteiny charakterizující infekci Herpesvirus samiri, zatímco u kontrol tyto proteiny nalezeny nebyly. Stejně tak ve 100 % případů IPF byla nalezena DNA viru, ač v kontrolní tkáni byla in situ hybridizace stejnou sondou negativní ve všech případech! Závěr autorů tedy zní, že IPF je zřejmě onemocnění přímo asociované s infekcí Herpesvirus samiri, což by do budoucna mohl být přelomový poznatek z hlediska možné prevence a léčby IPF.

Velmi čtivě napsaný článek je plný dalších zajímavých informací, jejichž podrobnější analýza a otestování na větším souboru by jistě přinesly další úžasná zjištění. Předpokládám, že se o nich také v brzké době dočteme. Co mne poněkud nabádá být ostražitým před bezuzdným nadšením a co je možná příčinou, proč takto zásadní článek vyšel v Modern Pathology a ne v Science či Nature, je poměrně malý soubor pacientů s IPF. Je totiž zřejmé, že IPF není jedno onemocnění, ale že se spíše jedná o heterogenní skupinu nemocí, kde faktorů ovlivňujících patogenezu je více. Jistě by bylo zajímavé porovnat skupinu IPF kuřáků a nekuřáků a možná nejzajímavější by byla analýza přítomnosti herpesvirus samiri u dědičných forem IPF. Palčivým problémem v tomto směru výzkumu však bude nedostatek reprezentativního materiálu, protože typické případy IPF se dnes již podle platných guidelines ATS/ERS/JRS/ALAT histopatologicky neověřují (viz monitor 04/2011) a analýza bude možná už jen na archivních vzorcích, jejichž komparabilita se současnými podmínkami je jen v rámci aproximace. To ale nic nemění na faktu, že se jedná o extrémně zajímavé pozorování.

Zdroj:

• Folcik VA et al. Idiopathic pulmonary fibrosis is strongly associated with productive infection by herpesvirus saimiri. Mod Pathol 2014; 27(6): 851–862.

– R. Matěj –

PATOLOGIE GIT

... zánětlivé polypy s rysy juvenilních polypů mohou být součástí neurofibromatózy 1. typu

Neurofibromatóza 1. typu (NF1) je nejčastější autozomálně dominantně dědičné onemocnění, jehož penetrance je sice skoro 100%, expresivita je však poměrně variabilní, což komplikuje jeho diagnostiku, která je dosud založena především na klinických, nikoli molekulárně-genetických kritériích. Pro diagnózu je vyžadována přítomnost alespoň 2 z těchto znaků: nejméně 6 skvrn barvy bílé kávy, nejméně 2 kožní nebo podkožní neurofibromy (nebo alespoň 1 plexiformní neurofibrom), axilární nebo inguinální pigmentace, gliom optické dráhy, nejméně 2 Lischovy hamartomy duhovky, příbuzný 1. stupně s již diagnostikovanou neurofibromatózou, a dysplázie sfenoidálního křídla nebo kongenitální ohnutí nebo ztenčení kortikální části dlouhých kostí (s nebo bez pseudoartrózy).

Kromě těchto diagnostických znaků se však u pacientů s NF1 vyskytují další léze. V gastrointestinálním traktu je její nejčastější prezentací multifokální výskyt SDHB-pozitivních GISTů bez mutací v genech KIT a PDGFRA, často doprovázený hyperplázií intersticiálních Cajalových buněk. Dále se mohou ve stěně trávicího traktu vyskytovat nádory z pochev periferních nervů, a to solitární nebo plexiformní neurofibromy, difúzní neurofibromatóza, případně ganglioneuromatóza. Kromě toho však autoři citované práce nyní popsali další gastrointestinální prezentaci NF1.

Ve 4 případech (činících 2 % ze všech pacientů s NF1) byly přítomny v různých lokalizacích od jícnu po tlusté střevo, v počtu 1 až 3, zánětlivé polypy připomínající juvenilní polypy o velikosti 2 až 22 mm. V jednotlivých případech dominovaly spíše změny hamartomové juvenilního typu, zánětlivé, regresivní (hemoragická nekróza) nebo reaktivní (myofibroblastická proliferace a neovaskularizace, případně s NF1-asociovanou vaskulopatií). V žádném z polypů však nebyla zastižena proliferace Schwannových buněk, gangliových buněk nebo jiných neurogenních elementů, která by svědčila pro diagnózu neurofibromu nebo ganglioneuromu. V porovnání s juvenilními polypy v rámci syndromu juvenilní polypózy byly polypy pacientů s NF1 bohatší na stromální komponentu a chudší na epitelovou komponentu.

Je sice pravda, že soubor je poměrně malý a četnost těchto polypů v souboru pacientů s NF1 pouze 2 %, nicméně dosud nebyly tyto drobné léze s NF1 nijak spojovány a pravděpodobně byly často i přehlíženy. Nelze proto vyloučit, že NF1 bude třeba zařadit do diferenciální diagnózy těchto poměrně nepříznačných polypů, která zahrnuje hamartomové syndromy, sporadické juvenilní polypy, zánětlivé polypy vznikající při chronických zánětech GIT a polypy indukované slizničním prolapsem.

Zdroj:

• Abbas A et al. Juvenile-like (inflammatory/hyperplastic) mucosal polyps of the gastrointestinal tract in neurofibromatosis type 1. Histopathology 2014; 64(6): 777–786.

– O. Daum –

GYNEKOPATOLOGIE

… v souvislosti s novým revidovaným FIGO systémem pro staging karcinomů ovaria (2013) vznikl návrh na postup při hodnocení místa primárního vzniku high grade serózního karcinomu

High grade serózní karcinom (HGSC) je nádor, který může primárně vznikat v různých oblastech vnitřního genitálu i pánevního peritonea. Tradiční představa, že jde o nádor vznikající z inkluzí povrchového epitelu ovaria, již v současné době neplatí a všeobecně je akceptováno, že zřejmě většina HGSC vzniká na podkladě prekurzorové léze v děložní tubě. V souvislosti s rozvojem nových poznatků o tomto onemocnění došlo v roce 2013 k revizi FIGO stagingu karcinomu ovaria, děložní tuby a peritonea, která přinesla podstatné změny a zavedla jednotný systém pro nádory vznikající v těchto lokalitách. Kritéria pro rozlišení jednotlivých nádorů s ohledem na jejich primární zdroj jsou však nadále nejednoznačná. S ohledem na tuto nejednoznačnost vytvořil kolektiv autorů z několika pracovišť návrh na postup při stanovení primárního zdroje HGSC na podkladě důkladného makroskopického a mikroskopického vyšetření. Nadále však zůstane skupina nádorů, u kterých určení primárního zdroje není s jistotou možné.

Doporučený postup je shrnut v následujících 10 bodech:

1. Děložní tuby by měly být zpracovány celé, nebo alespoň celá oblast fimbrií a 4 - 6 excizí z dalších oblastí každé tuby.
2. Přítomnost serózního tubárního intraepiteliálního karcinomu (STIC) bez invaze či šíření mimo tubu by měla být vzhledem k malignímu potenciálu hodnocena jako FIGO IA (s poznámkou, že nebyla zastižena invaze).
3. Případy pouze se STIC, postižením povrchu ovaria (či jeho parenchymu v ložisku nepřesahujícím 5 mm) a masivním postižením peritonea, které by byly tradičně klasifikovány jako primárně peritoneální, by měly být hodnoceny jako primárně tubární.
4. Nádory s invazivním HGSC lokalizovaným v oblasti děložní tuby by měly být hodnoceny jako primárně tubární, bez ohledu na rozsah postižení ovaria.
5. Případy, u kterých se i přes veškeré úsilí nepodaří identifikovat děložní tubu či její fimbriální část z důvodů, že je tuba zavzata v nádorovém konvolutu s ovariem, by měly být hodnoceny jako primárně tubární.
6. Případy s dominantním postižením ovaria (ovarií) s průkazem STIC by měly být klasifikovány jako primárně tubární.
7. Případy s dominantním postižením ovaria (ovarií) bez průkazu STIC by měly být klasifikovány jako primárně ovariální.
8. Jako primárně peritoneální by měly hodnoceny případy při splnění konvenčních kritérií pouze při vyloučení STIC či malého HGSC tuby kompletním zpracováním děložních tub. Konvenční kritéria zahrnují: normální velikost ovarií či jejich zvětšení benigním procesem; extraovariální postižení musí být rozsáhlejší než postižení povrchu ovarií; ovaria jsou nepostižena, nebo je nádor pouze na jejich povrchu bez stromální invaze, nebo je postižení stromatu v ložisku menším než 5 x 5 mm.
9. Všechny případy, u nichž nelze na podkladě uvedených kritérií primární zdroj stanovit, by měly být popsány jako tubo-ovariální HGSC (z důvodů odlišení od serózního karcinomu dělohy).
10. Případy HGCS či STIC postihující tubu či HGSC ovaria se současným serózním karcinomem endometria (invazivním či intraepiteliálním) by měly být důkladně zhodnoceny (např. i s využitím imunoshistochemického vyšetření s protilátkou proti WT-1). Většina těchto případů zřejmě představuje adnexální postižení při primárním nádoru endometria.

Závěrem autoři konstatují, že sjednocení přístupu při hodnocení primárního zdroje nádoru je velmi žádoucí nejen s ohledem na novou FIGO klasifikaci, ale i s ohledem na lepší stratifikaci pacientů a hodnocení statistických dat týkajících se tohoto agresivního onemocnění. I přes uvedený návrh jak postupovat zdůrazňují význam zkušeností každého hodnotícího patologa a obecně používání zdravého rozumu (ať už si pod tím představíme cokoliv).

Zdroj:

• Singh N et al. Assignment of primary site in high-grade serous tubal, ovarian and peritoneal carcinoma: a proposal. Histopathology 2014; 65: 149–154.

– P. Dundr –

CYTODIAGNOSTIKA

… střídavě přijímaná a odmítaná obava z onkocytů je jak doložena, tak i do značné míry objasněna

Onkocyty (v americké literatuře Hürthleho buňky nebo oxyfilní buňky) byly po léta v uzlech, zejména thyreoidálních, považovány za rizikový buněčný typ ve smyslu malignity. Naproti tomu v ledvině patří onkocytom mezi několik málo nádorů, které i při průměru několik cm jsou zpravidla benigní.

V thyreoidální patologii mají svou onkocytární variantu všechny epitelové nádory s výjimkou anaplastického karcinomu. Naposledy byl vymezen onkocytární typ folikulární varianty papilárního karcinomu. Kritéria malignity jsou shodná jako u příslušných neonkocytárních typů karcinomů. Jaderné znaky jsou ovšem u onkocytárního podtypu FVPTC méně vyjádřeny, na významu v histopatologickém došetření potom nabývá invaze. Diferenciální diagnózu v tenkojehlové aspiraci ztěžuje i okolnost, že se onkocyty vyskytují i v nenádorových lézích s možnou uzlovitou přestavbou (Hashimotova thyreoiditis).

Turečtí autoři studie (1) porovnali klasifikaci tyreoidálních uzlů s a bez onkocytů v systému Bethesda 2010 (BII-BVI) a výsledky následného histologického došetření u uzlů zařazených do kategorií indikujících chirurgický výkon.

Vstupní materiál představovalo v dvouletém hodnoceném období 895 reprezentativních cytologií s onkocyty a 10 359 cytologií bez účasti onkocytů. Distribuce ve skupinách Bethesda klasifikace se lišila statisticky významně: z 895 adekvátních FNA s onkocyty bylo 764 (85,4 %) klasifikováno jako benigní, 86 (9,6 %) jako atypie neurčeného významu /folikulární léze lesion neurčeného významu (AUS/FLUS), 32 (3,6 %) jako folikulární neoplazie/suspektní z folikulární neoplazie (FN/SFN), 12 (1,3 %) jako suspektní z malignity (SFM) a jeden (0,1 %) jako maligní. Z 10 359 adekvátních FNA bez onkocytů bylo 9707 (93,7 %) klasifikováno jako benigní, 412 (4,0 %) jako AUS/FLUS, 77 (0,7 %) jako FN/SFN, 93 (0,9 %) jako SFM a 70 (0,7 %) jako maligní. FNA s onkocyty tedy vykazovaly zřejmý úbytek v kategorii benigních, nárůst v kategoriích AUS/FLUS a FN/SFN. Mezi 128 pacienty s onkocyty a 582 bez onkocytů, kteří byli operováni, vykazovala skupina s onkocyty větší výskyt nádorů a malignit (27,3 % versus 14,9 %, P < 0.001; 21,1 % versus 11,7 %, P = 0.003). Nádorové a maligní počty byly vyšší ve skupině s onkocyty ve všech kategoriích, statisticky významný byl však rozdíl pouze pro nádorový výsledek benigní cytologie - BII - (15,1 % versus 6,0 %, P = 0.0013) a maligní výsledek FN/SFN cytologie (63,6 % versus 21,9 %, P = 0.0108).

Co stojí za vyšším zastoupením kategorií AUS/FLUS a FN/SFN v Bethesda systému u FNA s onkocyty? Proč mají FNA s onkocyty v histopatologickém došetření vyšší incidenci nádorů a malignit než FNA z uzlů bez onkocytů? Řadu přesvědčivých argumentů podává přehledový článek o biologii a genetice onkocytů ve štítné žláze Máxima a spoluautorů (2). Dozvíme se nejen o tom, co jsou a co nejsou onkocyty – buňky v nichž se namnoží významně mitochondrie s atypickými rysy (a jde o časově náročný proces, proto i v zánětech jich přibývá s věkem) jsou onkocyty. Pokud však zachovávají buňky těchto charakteristik organizovanou polaritu, jako je tomu např. ve Warthinově nádoru, mluví se o „mitochondriemi bohatých buňkách“ spíše než o onkocytech. Prognóza onkocytárních variant nádorů štítné žlázy je srovnatelná s jejich neonkocytárními protějšky (ovšem za předpokladu obdobné radikality výkonu, věku a stadia), nicméně vcelku logicky je akumulace radiojódu a tedy i odpověď na léčbu horší.

Incidence aneuploidie a mutací zjištěných v thyreoidálních tumorech se v jejich onkocytárních subtypech statisticky neliší.

Mutace v mitochondriální DNA – velké delece genů pro proteiny oxidativní fosforylace činí onkocyty vnímavější k tumorigenezi. Nádorové buňky sice preferují anaerobní glykolýzu i při dostatku kyslíku (Warburgův efekt), nicméně k obvyklé mitochondriální velké mutaci (mt DNA CD) se nezřídka druží další menší postihující komplex I genů. 99 % mitochondriálních proteinů je kódováno v jádře a musí se do mitochondrií dostat pomocí translokáz z cytozolu. Prvky tohoto mitochondriálního transportního systému jsou již zčásti identifikovány. Zatím jediná specifická mutace jaderných genů – GRIM -19 vede k downregulaci funkce genu a potlačení apoptózy- to představuje samozřejmě růstovou výhodu. Kombinace s dalšími nádorovými mutacemi nutnými pro maligní fenotyp (RET/PTC nebo BRAF) a pořadí těchto genetických změn vysvětlují, proč jsou některé tumory čistě onkocytární a jiné pouze parciálně.

Roli v thyreoidální kancerogenezi a nežádoucím umlčení genů může sehrát i hypermetylace, získaná data však zatím nejsou doložena dostatečným množstvím případů. Podobně změny v mikroRNA. Tyto byly zjištěny jak v benigních, tak maligních tumorech a podporují dále hypotézu, že onkocytární transformace je přídatným krokem.

Onkocytární fenotyp v různých thyreoidálních tumorech tak představuje výsledek mitochondriálních alterací způsobených mutacemi mitochondriální a jaderné DNA na úrovni genů oxidativní fosforylace.

Zdroje:

1. Yazgan A et al. Hürthle cell presence alters the distribution and outcome of categories in the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Cytopathology 2014; 25(3): 185–189.
2. Máximo V et al. The biology and the genetics of Hurthle cell tumors of the thyroid. Endocr Relat Cancer 2012; 19(4): R131–147.

– J. Dušková –

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… mutace BRAF^V600E byla prokázána už i v ameloblastomu čelisti

Ameloblastom patří mezi ne zcela vzácně se vyskytující odontogenní nádory. Nejčastější lokalizací bývá úhel dolní čelisti. Nádor jeví sklon k lokální recidivě, zejména při neúplném odstranění. Základem léčby je v současné době radikální chirurgický zákrok, který je však doprovázen nezanedbatelnou morbiditou a kosmetickými defekty.

Mezeru v našem porozumění etiopatogeneze ameloblastomu do určité míry zacelil autorský kolektiv Kurppa et al. Autoři v metodicky velmi náročné a komplexní studii, využívající nativní nádorovou tkáň a z ní připravené buněčné linie, studovali změny v regulační kaskádě EGFR-RAS-RAF-MAPK na souboru 24 ameloblastomů, a to mj. pomocí imunohistochemie a metod využívajících PCR.

Ve shodě s předchozími studiemi autoři ve vzorcích ameloblastomu prokázali zvýšenou expresi EGFR a ERBB4. Nejzajímavějším nálezem však bylo objasnění rezistence jedné z buněčných linií k farmakologické inhibici EGFR in vitro, která byla vysvětlena přítomností aktivační mutace BRAF^V600E. Tato mutace byla celkově zjištěna v 15/24 (63 %) případech. Shoda v detekci mutace BRAF^V600E mezi PCR a imunohistochemií (protilátka VE1) byla vynikající – pouze v jednom případě byl výsledek imunohistochemického vyšetření falešně negativní, nejspíše v důsledku předchozí dekalcifikace tkáně. Mutace v EGFR, KRAS, HRAS ani NRAS nebyly zjištěny.

Výsledky této studie představují významný pokrok v objasnění molekulárně genetické etiopatogeneze ameloblastomu. Současně se nabízí i možnost budoucího využití cílené biologické léčby BRAF^V600E inhibitory, např. vemurafenibem či dabrafenibem, u BRAF^V600E-pozitivních případů ameloblastomu.

Zdroj:

• Kurppa KJ et al. High frequency of BRAF V600E mutations in ameloblastoma. J Pathol 2014; 232(5): 492–498.

– J. Laco –

PATOLOGIE MAMMY

… význam průkazu progesteronového receptoru jako náhradního markeru k rozlišení luminálních karcinomů A a B se liší v závislosti na proliferační aktivitě nádoru

Současná onkologická praxe se snaží eliminovat potenciálně nadbytečnou adjuvantní chemoterapii u ER pozitivních HER2 negativních karcinomů prsu. Z tohoto důvodu byla stanovena empirická náhradní kritéria k odlišení luminálních karcinomů A (zde chemoterapie není v časných stadiích vhodná) od nádorů typu B, kde je naopak přínosem. Poslední konference v St. Gallen v roce 2013 (1), takto stanovila hodnotu Ki67 indexu 20 % (zde je posun nahoru od původní hodnoty 14 % z roku 2011) a přidala na základě studie (2) jako další kritérium nízkou hladinu progesteronového receptoru (PR), v rozmezí 0 - 19 %. Jako luminální B jsou tedy nyní označeny i nádory s nízkou proliferací (pod 20 %), pokud je PR negativní nebo nízký. Denní praxe na našem pracovišti ukazuje, že nejsou nijak vzácné, a že se vesměs jedná o dobře diferencované karcinomy. Část nádorů původně označených jako luminální B (Ki67 v rozmezí 15 - 19 %) se naopak přesune do kategorie luminální A na základě vyšší hladiny PR. Tyto skutečnosti zřejmě nedaly spát kolektivu italských autorů, který se pustil do rozsáhlé retrospektivní studie (3) na 9415 pacientkách s ER pozitivními, HER2 negativními karcinomy prsu.

Nádory byly imunohistologicky přešetřeny s důrazem na vyhodnocení indexu Ki67 s hraničními hodnotami Ki67 14 % a 19 % a semikvantitativní vyšetření PR s hraniční hodnotou 19 %. Multiparametrická statistická analýza bezpříznakového přežití ukázala, že pacientky s nízkým a negativním PR mají srovnatelně dobrou prognózu s pacientkami s vysokým PR, pokud je Ki67 index do 14 %. Negativní prognostický význam nízké hladiny PR se naopak potvrdil u pacientek s Ki67 v rozmezí 15 - 19 %. U pacientek s indexem Ki67 20 % a více, klasifikovaných jako luminální B podle obou systémů hodnocení, neměla hladina PR v multiparametrické analýze statisticky významný prognostický dopad. Důležité jsou však zejména posuny počtů v souboru v závislosti na systému hodnocení. Podle původního systému (hranice Ki67 14 % nezávisle na PR) bylo v souboru 3169 (34 %) nádorů luminálních A. Podle nového systému (Ki67 pod 20 %, PR 20 % a více) by jich bylo 4036 (43 %), ale 854 (9 %) původních luminálních A by se přesunulo, zřejmě neodůvodněně, do kategorie luminální B na základě nízkého PR. Autoři navrhují modifikovat hodnocení náhradních markerů ve smyslu aplikace kritéria nízkého/negativního PR pouze u nádorů s Ki67 v rozmezí 15 - 19 %. Podle jejich výsledků by tak počet luminálních A nádorů v souboru stoupnul na 4890 (52 %), bez významného dopadu na rozdíl v bezpříznakovém přežití takto stanovených skupin A a B.

Tento přístup se mi jeví rozumný. Diskutabilní zůstává již v Monitoru prezentované standardizované hodnocení Ki67 indexu v reálné praxi. Rovněž imunohistologické vyšetření PR má své komplikace, vzhledem k často pozorované heterogenitě barvení ve srovnání s ER, kde bývají výsledky jednoznačnější. Uvidíme, co na to příští konference v St. Gallen.

Zdroje:

1. Goldhirsch A et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Onco 2013; 24(9): 2206–2223. Článek je volně dostupný na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3755334/#!po=3.57143
2. Prat A et al. Prognostic significance of progesterone receptor–positive tumor cells within immunohistochemically defined luminal A breast cancer. J Clin Oncol 2013; 31(2): 203–209.
3. Článek je volně dostupný na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3532392/?report=reader#!po=5.00000
4. Maisonneuve P et al. A revised clinico-pathological surrogate definition of Luminal A intrinsic breast cancer subtype. Breast Cancer Researc. 2014; 16: R65.

Článek je volně dostupný na: http://breast-cancer-research.com/content/16/3/R65/

– R. Nenutil –

VĚDA

… máme v laborce problém

Já vím, že The Economist není biomedicínský, a už vůbec ne hematopatologický časopis s vysokým impakt faktorem, jehož články bychom měli hltat a novými poznatky ohromovat mladší kolegyně u oběda, ale co dělat, když tam píší zajímavé věci? Třeba jako je anonymní stať věnovaná vědeckým publikacím a jejich nespolehlivosti. Jak zmíněný článek shrnuje, problémy jsou způsobeny více faktory – statistikou, úrovní práce posuzovatelů („peer-reviewers“) a personálním (i finančním) tlakem nejlépe vyjádřeným známým úslovím „publish or perish“.

Co se statistiky týče, obecně se ví, že existují chyby 1. typu (falešně pozitivní) a chyby 2. typu (falešně negativní). Za statisticky významné se považují závěry, u nichž je pravděpodobnost falešné pozitivity nižší než 5 % (P < 0,05). Co to ale znamená? Pro lepší představu – jsme ochotni skousnout, že jeden výsledek z dvaceti pozitivních je špatně. Do toho však vstupují další tři faktory – „statistická síla“ studie, nepravděpodobnost testované hypotézy a ovlivnění výběru („bias“), které studie se budou publikovat.

Běžně platí, že čím větší je studie, tím je statisticky silnější. Např. statistická síla 0,8 znamená, že z deseti testovaných pravdivých hypotéz budou pro neprůkaznost získaných dat dvě vyloučeny. To se považuje za úžasný výsledek, ve skutečnosti se průměrná statistická síla publikovaných studií pohybuje hluboko pod touto hodnotou a třeba v neurovědách prý dosahuje tristních 0,21. A to není mnoho, přátelé.

Nepravděpodobnost testované hypotézy značí míru překvapivosti pozitivního výsledku. Berme to tak, že čím méně je hypotéza pravděpodobná, tím jistější je v případě jejího potvrzení Nobelova cena. V komplexních oborech hodnotících velké množství vstupních dat a vztahů mezi nimi, jako je třeba genomika, se odhaduje, že se prokáže pouze jedna hypotéza z tisíce.

Pro ilustraci uvedených čísel článek uvádí příklad 1000 testovaných hypotéz, z nichž 100 je pravdivých. Studie se silou 0,8 (a už jsme si řekli, že to je až nepravděpodobně vysoká hodnota!) najdou 80 pravdivých hypotéz, dvacet jich vypadne jako falešně negativní. Z 900 špatných hypotéz ale bude falešně pozitivních 5 %, to je 45 hypotéz. Výsledkem studií je 125 potvrzených hypotéz, třetina z nich je ale nepravdivých! Na druhé straně zbude 875 neplatných hypotéz, mezi kterými se schovává 20 pravdivých, ale falešně negativních. A to je méně než 3 %. A teď si představte, že budou mít studie sílu 0,4, což je pořád ještě dost. Falešně pozitivních výsledků bude víc než polovina! Co myslíte, která studie bude publikována v prestižním časopisu? Ta, která vyšla negativně, ale u níž spolehlivost výsledku přesahuje 97 %, nebo spíš ta, co vyšla pozitivní, ale spolehlivost nedosahuje ani 50 %? Ano, samozřejmě, B je správně! Podle oboru se podíl publikovaných negativních výsledků pohybuje maximálně mezi 10 – 30 %, někteří autoři negativní výsledky nepublikují vůbec.

Zatím jsme nebrali do úvahy fakt, že spousta vědeckých prací je navíc buď špatně vymyšlena, nebo špatně provedena nebo dokonce má oba tyto nedostatky. To by ale měli odchytit posuzovatelé během tzv. peer-review, ne? Bohužel už nám tuto jistotu vzaly různé černé ovce vědecké komunity. Jeden takový podlý šťoura třeba poslal pod vymyšleným jménem autora i instituce nesmyslnou a špatně zpracovanou práci do 304 časopisů. 157 časopisů článek akceptovalo k publikaci! Nebo editorka z British Medical Journal poslala práci s osmi hrubými chybami v návrhu studie, analýze a interpretaci výsledků svým 200 pravidelným posuzovatelům. Žádný nenašel všechny chyby, průměrně našli dvě a někteří dokonce žádnou! Quis custodiet ipsos custodes?

A protože nežijeme v ideálním světě, nemusí se vždy při publikování špatných výsledků jednat jen o neúmyslné chyby. Při rozsáhlém průzkumu mezi autory biomedicínských, stavařských, chemických a ekonomických prací publikovaných v letech 1987 - 2008 2 % respondentů přiznalo manipulaci s daty, ale 28 % z nich uvedlo, že znají kolegy, kteří takové nekalé praktiky provádějí. Rozumně provedený podvod s výsledky je při tom prakticky nezjistitelný.

Jedinou cestou, jak všechny uvedené chyby odstranit, je důsledná replikace publikovaných výzkumů. Ovšem to nikdo moc nechce dělat ani publikovat, ocenění takové publikace je v porovnání se získáním nových a převratných výsledků minimální, navíc si můžete na sebe naštvat své kolegy, do jejichž práce se navážíte. A hlavně, ze stejných důvodů je málokdo ochoten na replikace poskytnout finanční prostředky. Každá publikace, u které byla dodatečně prokázána nesprávnost, by měla být stažena. Během poslední dekády se počet stažených publikací zdesateronásobil, ale jedná se stále o pouhopouhá 0,2 % z téměř půl druhého miliónu článků ročně publikovaných ve vědeckých časopisech. Pochybné články tak většinou přežívají, mezi zasvěcenými sice mohou mít špatnou pověst, ale pro ostatní vypadají věrohodně jako součást vědeckého kánonu. Samoočistná funkce vědy, na kterou všichni spoléháme, sice funguje, ale nestojí to za moc.

Článek je dlouhý a diskutuje řadu dalších věcí včetně navrhovaných i již se rodících řešení popsaných problémů, velmi podnětná je i připojená elektronická diskuse. Pro každého, kdo chce číst vědecké publikace, kdo chce provádět výzkum a publikovat, a zejména pro každého, kdo chce na výzkum poskytovat peníze, by zmíněný článek měl být povinnou četbou a důvodem k hlubokému zamyšlení.

Zdroj:

• Trouble at the lab. Scientists like to think of science as self correcting. To an alarming degree, it is not. The Economist 2013, Oct 19th.
  Online: http://www.economist.com/news/briefing/21588057-scientists-think-science-self-correcting-alarming-degree-it-not-trouble

– V. Campr –

Neuropatologie

... humánne papilomavírusy sú asociované so zhoršením prognózy u pacientov s glioblastómom

Medián prežívania u glioblastómu je 12 - 15 mesiacov. Štandardom liečby je konkomitantná chemo- a rádioterapia. Napriek pokrokom v poznatkoch v genetike mozgových nádorov je jeho etiológia stále neznáma. V nedávnej dobe sa začala zvažovať aj možná spoluúčasť niektorých vírusov na vzniku mozgových nádorov, ako JC vírus či CMV. Autori práce retrospektívne študovali 52 glioblastómov na prítomnosť HPV genómu. Použitá bola PCR, chromogénna in situ hybridizácia (CISH) a imunohistochémia s protilátkou voči L1 kapsidovému proteínu. V 23 % bola zachytená HPV amplifikácia. Z toho v 3 prípadoch išlo o HPV 16, vysoko rizikový typ a v 9 prípadoch HPV 6, ktorý patrí medzi nízko rizikové typy HPV v cervikálnej patológii. Vo všetkých prípadoch bola prítomnosť vírusového genómu potvrdená pomocou CISH. Prekvapivo bola v jednom prípade zachytená pozitivita nie len v nádorových bunkách ale aj v endoteli. To by mohlo poukazovať na hematogénny pôvod vírusu v mozgovom tkanive. Vo všetkých prípadoch s dostatkom materiálu bola imunohistochemicky potvrdená tvorba vírusového kapsidového proteínu L1, čo dokladuje aktívne prebiehajúcu infekciu. Infekcia s HPV je asociovaná s lepšou alebo horšou prognózou u rôznych karcinómov v závislosti na type vírusu a cieľového tkaniva. HPV pozitívne glioblastómy mali kratší medián celkového prežívania ako HPV negatívne.

Značný rozruch v neuroonkológii vyvolali nedávne zistenia, že v glioblastómoch je často prítomný CMV vírus, a na navyše ganciclovir pridávaný k štandardnej terapii predlžuje prežívanie pacientov s glioblastómom. I keď ide o kontroverznú a stále otvorenú tému a etiológia glioblastómov v súčasnosti ostáva stále veľkou neznámou, nedávno sa začali objavovať v literatúre publikácie, že niektoré vírusy, vrátane aktuálne popisovaného HPV, pravdepodobne v glioblastómoch nebudú len neškodným epifenoménom.

Zdroj:

• Vidone M et al. Evidence of association of human papillomavirus with prognosis worsening in glioblastoma multiforme. Neuro Oncol 2014; 16(2): 298–302.

– B. Rychlý –

UROPATOLOGIE

… renální karcinom spojený s hereditární leiomyomatózou stále hýbe světem renálních patologů

Tzv. „hereditary leiomyomatosis associated RCC“ (HLRCC) byl uveden již v původní WHO klasifikaci renálních nádorů z roku 2004 (1). Jeho význam byl zdůrazněn znovu v ISUP 2012 Vancouverské klasifikaci nádorů ledvin (2). Dnes je evidentní, že tento typ nádoru je mnohem častější, než se předpokládalo a je zřejmé, že o této jednotce ještě uslyšíme.

Spojení hereditární leiomyomatózy s renálním karcinomem bývá někdy označováno jako tzv. Reedův syndrom. Pacienti mají uterinní a kožní leiomyomy a dále nádory ledvin. Způsoby identifikace těchto nádorů v minulosti se ukázaly jako suboptimální a je jasné, že vyhledávání pacientů s tímto syndromem se musí ubírat jinou cestou, než doposud (3). Hledání pacientů přes anamnézu uterinních leiomyomů ve věku pod 30 let není ideální, stejně tak výskyt kožních leiomyomů není specifický. Za kandidáty na diagnózu HLRCC byly dlouho považovány pouze „high grade“ papilární renální karcinomy (zejména tzv. typ 2). Dnes se ukazuje, že jde pouze o část morfologického spektra. Renální léze mohou být nejen papilární, ale i tubulární či kribriformní. Společným znakem jsou výrazná jadérka, dále architektonická a cytologická heterogenita v rámci jedné léze. V současnosti existuje nekomerční protilátka 2SC a protilátka FH (fumarát hydratáza) - obě lze použít pro screening. Hodnocení však není jednoduché. Současně je nutné diagnostický proces doplnit o molekulárně genetickou analýzu genu pro fumarát hydratázu.

Závěrem je možné shrnout, že u HLRCC nás v budoucnosti ještě čeká velké množství práce, která však pomůže identifikovat vysoce agresivní renální tumory, navíc vyskytující se v rámci familiárního postižení u relativně mladých pacientů.

Zdroje:

1. Eble JN et al. Tumours of the urinary system and male genital organs. Pathology and genetics. Lyon, IARC Press, 2004.
2. Srigley JR et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver classification of renal neoplasia. Am J Surg Pathol 2013; 37: 1469–1489.
3. Merino MJ et al. The morphologic spectrum of kidney tumors in hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC) syndrome. Am J Surg Pathol 2007; 31: 1578–1585.
4. Chen YB et al. Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma syndrome-associated renal cancer: recognition of the syndrome by pathologic features and the utility of detecting aberrant succination by immunohistochemistry. Am J Surg Pathol 2014; 38: 627–637.

– O. Hes –

NEFROPATOLOGIE

… znalost výsledků imunotypizace lymfocytů v krvi může přispívat k identifikaci pacientů s rizikem vývoje karcinomu u příjemců transplantované ledviny

Používání imunosupresivní terapie (IS) po transplantacích solidních orgánů a také při léčbě autoimunních chorob je zatíženo rizikem zvýšeného výskytu maligních nádorů. U příjemců transplantovaných orgánů je cílem léčby vyhnout se rejekčním komplikacím a současně minimalizovat vedlejší účinky IS.

Příjemci ledvinných štěpů mají 3x až 6x vyšší riziko výskytu karcinomu některého z orgánů ve srovnání s běžnou populací. Pokud jde o dlaždicobuněčný karcinom kůže, je riziko vzniku ještě mnohem vyšší (60x - 200x) a navíc nádory u této skupiny pacientů mají agresivnější chování.

V posledních letech s vývojem protokolů bez imunosuprese po transplantaci jater (které jsou zvláště výhodné u dětí s nezralým imunitním systémem), se výzkumné aktivity zacílily na dosažení tzv. tolerance. Je známo, že část příjemců jater je schopna dosáhnout spontánní tolerance štěpu a proto se výzkum v této oblasti snažil najít látky modulující imunitní systém tak, aby bylo dosaženo tolerance i u dalších příjemců. Jednou z cílových buněčných populací, které hrají významnou roli při dosažení tolerance, jsou regulační T lymfocyty (Treg). Treg patří do podskupiny T lymfocytů, které potlačují imunitní odpověď a tím potlačují rejekci. Současná práce Christophera Hopa přinesla 3 důležitá pozorování: Za prvé, že vysoké počty Treg v periferní krvi mají příjemci s maligním nádorem (před diagnózou a v době diagnózy). Za druhé, v případě pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem vysoké počty Treg mají pacienti, jejichž nádor se stal v následujících 100 dnech invazivní. A za třetí, vysoké počty Treg se vrátily k normě poté, co bylo nádorové ložisko odstraněno.

Tato pozorování svědčí o silném a pravděpodobně kauzálním vztahu mezi Treg a vývojem nádorů u příjemců ledvinných štěpů. Otázkou je, zda to platí jen u nich nebo zda jde o obecný jev a stanovení Treg může být v budoucnu používáno jako minimálně invazivní biomarker v onkologii.

Výsledky práce ukazují, že proporce Treg stejně jako jejich počet může u příjemců ledvinných štěpů predikovat vývoj nádoru a u těch, kteří nádor měli, ukazuje na riziko metastatického potenciálu a invazivního růstu. Současně vnáší mnoho otázek do potencionální terapie rejekce Treg lymfocyty a upozorňuje, že může jít o dvojsečnou zbraň, se kterou by se mělo nakládat více než opatrně. Dalším krokem pravděpodobně bude specifikovat antigen-specifické či donor-specifické Treg terapie, které možná přinesou větší benefit.

Zdroj:

• Hope CM et al. The immune phenotype may relate to cancer development in kidney transplant recipients. Kidney Int 2014; 86(1): 175–183.

– E. Honsová –

PATOLOGIE GIT

… nález shluků málo diferencovaných nádorových buněk (poorly differentiated clusters – PDCs) představuje histologický znak, umožňující predikci přítomnosti uzlinových metastáz u kolorektálního karcinomu

Problematiku predikčních znaků agresivního chování u kolorektálního karcinomu, včetně predikčních znaků histologických, jsme v Monitoru představili již několikrát. Skupina italských autorů v níže uvedeném článku na souboru 101 pacientů s resekovaným kolorektálním karcinomem stadia pT1 (a s nejméně dvanácti vyšetřenými spádovými lymfatickými uzlinami) studovala a porovnala několik histologických predikčních znaků. Konkrétně byl v souboru porovnáván grade nádoru dle WHO, přítomnost lymfovaskulární invaze, měření hloubky invaze nádoru do submukózy, přítomnost tzv. „tumor budding“ (zatím nemáme hezký český ekvivalent, nabízí se třeba „nádorová poupata“) a právě přítomnost PDCs (jako tzv. Ueno systém byl již popsán v Monitoru 2/2012). „Tumor budding“ představuje záchyt izolovaných nádorových buněk, či jejich shluků tvořených méně jak pěti nádorovými buňkami v oblasti periferie nádoru, hodnocení se provádí v místě největší intenzity výskytu takovýchto nádorových formací; při zvětšení 200x se spočítají ložiska nádorových buněk a nález pěti a více takových ložisek je označen jako pozitivní. Naproti tomu PDCs (Ueno systém) odpovídá nálezu pěti a více nádorových buněk ve stromatu nádoru, přičemž tyto buňky nesmí tvořit žlázové struktury (detaily viz výše zmíněný Monitor 2/2012).

V souboru bylo zachyceno celkem 8 případů nádorů s uzlinovými metastázami. Přítomnost PDCs, hloubka invaze do submukózy ≥ 1000 µm a přítomnost lymfovaskulární invaze nádoru byly vyhodnoceny pomocí statistické analýzy jako znaky signifikantně spojené s přítomností uzlinových metastáz. Přítomnost PDCs a hloubka invaze nádoru do submukózy ≥ 1000 µm pak byly přítomny u sedmi z těchto osmi metastazujících nádorů. Je zřejmé, že identifikace případů spojených s rizikem přítomnosti nádorových metastáz v regionálních lymfatických uzlinách se stává jedním z klíčových momentů při výběru další léčebné strategie u primárně endoskopicky ošetřených karcinomů tlustého střeva.

Zdroj:

• Barresi V et al. Poorly differentiated clusters (PDCs) as a novel histological predictor of nodal metastases in pT1 colorectal cancer. Virchows Arch 2014; 464: 655–662.

– T. Jirásek –

ENDOKRINOPATOLOGIE

... objevují se další možnosti využití imunohistochemie pro zpřesnění diagnostiky papilokarcinomu štítné žlázy

Cytologická i histologická diagnostika lézí štítné žlázy je poměrně spolehlivá a přesná a dokáže s vysokou senzitivitou i specificitou identifikovat většinu maligních lézí. Přesto však mají obě morfologické metody jisté limitace, kterých si musí být thyreoidální patolog vědom. Jedná se zejména o případy s hraniční morfologií, kde jsou přítomny jisté znepokojivé znaky, avšak nejsou splněna všechna diagnostická kritéria papilokarcinomu (jsou vyjádřeny jisté jaderné změny, které by mohly připouštět diagnózu papilokarcinomu, nejsou však zcela typické, případně se vyskytují pouze fokálně). U takových případů naráží pouhý morfologický přístup na své limity a jsme nuceni opírat se o výsledky dalších doplňkových metod. Již tradičně je využíván zejména imunohistochemický průkaz exprese CK19, HBME1, případně galectinu-3 jako „pozitivních“ markerů a ztráty exprese CD56 jako „negativního“ markeru papilokarcinomu.

Ten, kdo se s podobnými lézemi s hraniční morfologií setkává častěji a využívá detekce výše zmíněných markerů rutinně, však ví, že i výsledky imunohistochemie mohou být nezřídka kontradiktorické a v závěru nezbývá, než přiznat jistý stupeň diagnostické nejistoty.

Jednou z nových možností, jak dále zvýšit specificitu a do určité míry i senzitivitu cytologického či histologického vyšetření je detekce mutace BRAF^V600E, která se vyskytuje zhruba u 50 % papilokarcinomů, je však naprosto raritní u ostatních lézí štítné žlázy (1). Dalším příznivým faktorem je, že mutace BRAF vzniká u těch nádorů, u nichž hraje patogenetickou roli v časné fázi kancerogeneze,a je tedy přítomna v nádoru homogenně a zůstává zachována i v nádorových metastázách (2). Zatímco v minulosti bylo možné mutaci detekovat pouze pomocí poměrně nákladných molekulárně-genetických metod (sekvenace, alelicky-specifická PCR), nově je možné využít imunohistochemie pomocí mutačně specifické primární protilátky (3-6). Těch bylo vyvinuto několik, jako ideální se jeví monoklonální protilátka VE1, která má vysokou senzitivitu i specificitu (5).

Dalším slibným markerem recentně popsaným v diferenciální diagnostice benigních a maligních (opět papilárních) lézí je c-kit (CD117) (7,8). Ten je přítomen v normálním parenchymu štítné žlázy i v benigních lézích, během vzniku papilokarcinomu však dochází ke ztrátě jeho exprese, a to buď k úplnému vymizení (u zhruba 3/4 případů), nebo alespoň k výrazné redukci exprese (u zbývající čtvrtiny). Naproti tomu u benigních lézí byla patrná silná pozitivita v přinejmenším polovině nádorových buněk ve všech vyšetřených případech (7). Tento rozdíl lze využít v diferenciální diagnostice. Jako ideální se pak jeví kombinace použití obou markerů současně, což by mělo vést k výraznému snížení nejistých/suspektních výsledků (8).

Bylo by jistě zajímavé srovnat přínosnost „starých“ (CD56, HBME1, CK19) a „nových“ (BRAF, c-kit) markerů – pokud je autorovi známo, taková studie doposud nebyla publikována. Toto téma tak může být zajímavou výzvou pro české i slovenské patology!

Zdroje:

1. Chung KW et al. Detection of BRAFV600E mutation on fine needle aspiration specimens of thyroid nodule refines cyto-pathology diagnosis, especially in BRAF600E mutation-prevalent area. Clin Endocrinol 2006; 65(5): 660–666.
2. Walts AE, et al. BRAF genetic heterogeneity in papillary thyroid carcinoma and its metastasis. Hum Pathol 2014; 45(5): 935–941.
3. Capper D et al. Assessment of BRAF V600E mutation status by immunohistochemistry with a mutation-specific monoclonal antibody. Acta Neuropath 2011; 122(1): 11–19.
4. Rossi ED et al. Analysis of immunocytochemical and molecular BRAF expression in thyroid carcinomas: A cytohistologic institutional experience. Cancer Cytopathol 2014. 2014; 122(7): 527–535.
5. Routhier CA et al. Comparison of 2 monoclonal antibodies for immunohistochemical detection of BRAF V600E mutation in malignant melanoma, pulmonary carcinoma, gastrointestinal carcinoma, thyroid carcinoma, and gliomas. Hum Pathol 2013; 44(11): 2563–2570.
6. Zagzag J et al. Clinical utility of immunohistochemistry for the detection of the BRAF v600e mutation in papillary thyroid carcinoma. Surgery 2013; 154(6): 1199–1204.
7. Pusztaszeri MP, et al. CD117: A novel ancillary marker for papillary thyroid carcinoma in fine-needle aspiration biopsies. Cancer Cytopathol 2014 PubMed PMID: 24920192.
8. Tomei S et al. c-KIT receptor expression is strictly associated with the biological behaviour of thyroid nodules. J Transl Med 2012; 10(1): 7.

– A. Ryška –

KARDIOPATOLOGIE

… váha srdce při pitvě závisí na řadě faktorů

Váha lidského srdce je ovlivněna, kromě váhy těla, pohlaví a věku, i různými chorobnými procesy. Norští patologové provedli retrospektivní pitevní studii u 1410 zemřelých (57 % mužů, 43 % žen), věku 20 – 99 roků (průměr 68,3 r.) Podle hlavní choroby byli zemřelí rozděleni do tří skupin: kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, chlopenní vady a ICHS – chronická a akutní), malignita a ostatní choroby (jako referenční skupina).

V referenční skupině byla průměrná váha srdce u mužů 426g a u žen 351g. Váha srdce zde silně signifikantně korelovala s váhou těla. Relativní váha srdce (váha srdce/váha těla) byla u mužů i u žen 0,58 %. Vliv vzrůstajícího věku na váhu srdce nebyl jednoznačný; průměrná absolutní váha srdce s věkem klesala.

Ve srovnání s referenční skupinou byla průměrná váha srdce u skupiny pacientů s kardiovaskulárními onemocněními signifikantně vyšší (muži 550g, ženy 430g) a u skupiny pacientů s nádorem signifikantně nižší (muži 392g, ženy 309g). Z kardiovaskulárních onemocnění měly na váhu srdce největší vliv chlopenní vady, následované chronickou ICHS a hypertenzí. Snižující se váha srdce u nemocných s nádory byla způsobena úbytkem subepikardiálního tuku a snad i atrofií myokardu.

Zdroj:

• Kumar NT et al. Postmortem heart weight: relation to body size and effects of cardiovascular disease and cancer. Cardiovasc Pathol 2014; 23(1): 5–11.

– I. Šteiner –