13 – Indukce remise UC – biologická léčba a ostatní

1. Terapie IFX by měla být zvážena u dětí s trvale zvýšenou aktivitou UC či u steroid--dependentní UC, jestliže nelze dosáhnout dlouhodobé remise s využitím 5-ASA a thiopurinů.

2. Terapie IFX přichází v úvahu u pacientů se steroid-refrakterní (p.o. nebo i.v.) UC. Jestliže byla léčba IFX zahájena u dětí v akutním stavu, které dosud nedostávaly thiopuriny, může být IFX použit jako přemosťující (bridge) terapie k léčbě thiopuriny. V takových případech může být podávání IFX ukončeno po 4–8 měsících.

3. ADA by měl být zvažován u pacientů, kteří ztratili odpověď (nebo mají intoleranci) k IFX.

4. Nejsou dostatečné informace k doporučení rutinního používání ATB nebo probiotik v indukční léčbě mírné a středně těžké UC u dětí.

5. Použití probiotik může být zvažováno u dětí s mírnou UC s intoleranci 5-ASA nebo jako doplňující léčba u dětí s mírnou reziduální aktivitou onemocnění i při standardní léčbě.

6. Podání kalcineurinových inhibitorů (CsA nebo takrolimu) je omezeno na refrakterní a fulminantní formu UC nereagující na léčbu i.v. KS.

Biologická léčba

IFX je v ČR povolen pro léčbu pacientů s UC od 6 let věku. Indikací je závažná aktivní UC adekvátně nereagující na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a AZA nebo 6-MP, nebo u pacientů, kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. V zahraničí i v ČR jsou epizodické zkušenosti i s léčbou dětí pod 6 let věku. BL je možno podávat pouze v centru biologické léčby. Dávkování a strategie léčby je obdobná jako u CD. Měření hladin a protilátek k IFX může dopomoci k optimalizaci léčby, pokud se nedaří dosáhnout remise (tab. 5).

ADA by měl být zvažován u pacientů, kteří ztratili odpověď (nebo mají intoleranci) k IFX. Doporučená iniciální dávka ADA je 100 mg/m² až do 160 mg, následováno dávkou 50 mg/m² až do 80 mg za 2 týdny a poté 25 mg/m² až do 40 mg každý druhý týden. Dávku je třeba individuálně upravit. Strategie léčby je obdobná jako u CD.

Recentní studie dokládají přínos konkomitantní imunosupresivní terapie (zejména AZA) při léčbě IFX. U pacientů, u nichž dříve terapie thiopuriny selhala, lze zvážit jejich vysazení po 4–8 měsících kombinované terapie. Doposud není zcela zhodnocen poměr rizika a prospěšnosti kombinované terapie u těchto pacientů.

Jestliže byla léčba IFX zahájena u dětí v akutním stavu, které dosud nedostávaly thiopuriny, může být IFX použit jako přemosťující (bridge) terapie k léčbě thiopuriny. V takových případech může být podávání IFX ukončeno po 4–8 měsících.

Není známo, zda je výhodné kombinovat terapii 5-ASA s BL, ale vzhledem k možným přínosům (včetně pravděpodobné redukce rizika karcinomu) a dobrému bezpečnostnímu profilu 5-ASA není námitek proti kombinované terapii u UC.

Většina klinických studií nepopisuje závažné nežádoucí účinky BL. Vyskytují se infuzní a alergické reakce. Jsou však popisovány i méně časté nežádoucí účinky jako infekce, demyelinizační onemocnění, kožní afekce (psoriáza) a lymfomy – zejména u pacientů s kombinovanou terapií thiopuriny. Další informace o BL jsou uvedeny v kapitolách týkajících se léčby CD. Otázka vakcinací a infekčních komplikací imunosupresivní a biologické léčby je diskutována v samostatné kapitole.

Antibiotika a probiotika

Nejsou dostatečné informace k doporučení rutinního používání ATB nebo probiotik v indukční léčbě mírné a středně těžké UC u dětí.

Neprojeví-li se pozitivní účinek perorálního podávání 5-ASA do dvou týdnů, je na místě doplňující lokální léčba 5-ASA klyzmaty a zároveň je možno k léčbě přidat také probiotika. Použití probiotik může být zvažováno u dětí s mírnou UC s intoleranci 5-ASA nebo jako doplňující léčba u dětí s mírnou reziduální aktivitou onemocnění i při standardní léčbě.

Určitá účinnost v indukci remise UC u dětských a dospělých pacientů UC byla prokázána pro VSL#3^® (obsahuje 8 probiotických kmenů – Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus plantarum, Streptococcus thermophilus) a E. coli Nissle (Mutaflor^®).

Opatrnost při podávání probiotik musí být u pacientů se závažnou poruchou imunity nebo u výrazně imunosuprimovaných pacientů.

Kalcineurinové inhibitory

Podání kalcineurinových inhibitorů (CsA nebo takrolimu) je omezeno na refrakterní a fulminantní formu UC nereagující na konvenční léčbu i.v. KS. Kalcineurinové inhibitory je možné v těchto případech využít k indukci remise a také k eventuálnímu odkladu chirurgického řešení na dobu, kdy bude pacient připraven na výkon fyzicky i psychicky. Podrobnější informace jsou uvedeny v kapitole o fulminantní kolitidě.