Retrospektivní analýza tupých traumat lbi v letech 2010-2014 na Dětské klinice FN a LF UK Plzeň

Súhrn

Cíl studie:
Popsat soubor pacientů hospitalizovaných na kojenecko-batolecím oddělení Dětské kliniky FN a LF UK Plzeň pro tupé trauma lbi po pádu za období 2010–2014 a definovat na základě PECARN skóre a analýzy dat z vlastního souboru správný postup péče o tyto pacienty.

Metody:
Retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace pacientů do jednoho roku věku hospitalizovaných pro tupé trauma lbi. Deskriptivní zhodnocení souboru: zhodnocení mechanismu úrazu (výška pádu, povrch dopadu), zhodnocení klinického nálezu (lokalizace a rozsah poranění, neurologický nález), analýza výsledků provedených laboratorních a grafických vyšetření (sono mozku, RTG lbi, CT/MRI mozku) a jejich výtěžnosti.

Výsledky:
V letech 2010–2014 bylo na kojeneckém oddělení Dětské kliniky FN Plzeň hospitalizováno 5933 pacientů, z toho 614 pro tupé trauma lbi po pádu z výšky. Převažovaly pády v domácím prostředí. Soubor tvořilo 53 % chlapců a 47 % dívek. V 7 případech byly děti indikovány k CT (3x) a MRI (4x) hlavy, 3x bylo zjištěno intrakraniální krvácení. K chirurgické intervenci byli indikováni 2 pacienti. Byla prokázána statisticky významná souvislost mezi lokalizací poranění a přítomností fisury. Pacienti s nefrontálním poraněním měli signifikantně vyšší výskyt fisury ve srovnání s pacienty poraněnými frontálně (p <0,0004).

Závěr:
Na základě retrospektivní analýzy našich zkušeností s dětmi do 1 roku věku hospitalizovanými po pádu na hlavu jsme prokázali, že pro zhodnocení rizika intrakraniálních komplikací je zásadní správné vyhodnocení anamnézy a zhodnocení klinického stavu, ostatní doplňková vyšetření (např. USG mozku) nejsou v tomto směru přínosem. Skórovací systém PECARN umožňuje bezpečně identifikovat pacienty indikované ke grafickému vyšetření mozku (CT/MRI). Skupinu pacientů s vyšším rizikem komplikací představují děti s fisurou kalvy.

Klíčová slova:
tupé trauma lbi, hlava, PECARN skóre, riziko, dítě

ÚVOD

Úrazy představují nejčastější příčinu úmrtí v dětském věku [1, 2]. Poranění hlavy je podle údajů ÚZIS přítomno u téměř poloviny všech dětí hospitalizovaných pro úraz [3]. U dětí do jednoho roku věku převažují jako příčina traumat náhodné pády v domácím prostředí (podle ÚZIS 68,4 % dětí hospitalizovaných pro úraz v roce 2009) [3]. V běžné klinické praxi se nejčastěji setkáváme s tupým traumatem hlavy u kojenců a batolat následkem pádu na podlahu z různých vyvýšených míst (lůžko, přebalovací stůl apod.). V této skupině je rozhodující identifikovat pacienty ohrožené intrakraniálními komplikacemi. Pro potřebu identifikace rizikových skupin a stratifikace rizika intrakraniálního poranění a možných komplikací v důsledku tupých traumat byly vypracovány skórovací systémy. Pro dětské pacienty bylo validováno hodnotící skóre PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), podle něhož jsou stratifikovány děti do skupin s nízkým, středním a vysokým rizikem intrakraniálních komplikací. Úkolem vstupního vyšetření je odlišit rizikovou skupinu dětí, která má být podrobena grafickému vyšetření, od pacientů kteří mohou být odesláni domů [4].

Skóre PECARN je založeno na analýze prospektivně získaných dat u 42 412 dětí ošetřených pro trauma ve 25 severoamerických úrazových centrech (tab. 1). Skóre vyhodnocuje stupeň rizika nitrolební komplikace – ciTBI (clinically-important traumatic brain injury) – kritéria jsou uvedena v tabulce 2 [5]. Pacienti byli hodnoceni ve dvou věkových skupinách – děti 0–2 roky a 2–18 let. U pacientů s vysokým rizikem traumatických komplikací je doporučeno včasně indikovat zobrazovací vyšetření mozku (CT nebo MRI). U dětí se středním rizikem je doporučena buď několikahodinová observace ke zhodnocení vývoje klinického nálezu, nebo časné provedení zobrazovacího vyšetření k vyloučení nitrolební komplikace. Děti s nízkým rizikem poranění nevyžadují podle doporučení další grafická vyšetření či hospitalizaci [5].

Na základě těchto údajů a nedostatku aktuálních informací o této problematice v našich geografických podmínkách jsme retrospektivně analyzovali data dětí do 1 roku věku hospitalizovaných na našem pracovišti za období 2010–2014. Do studie byly zahrnuty děti s anamnézou pádu na hlavu nebo s klinicky patrnými známkami poranění skalpu, lebky či obličeje, které byly plně probuzené či probuditelné minimální stimulací, dotykem nebo oslovením. Tyto děti splňovaly kritéria minimálního kraniocerebrálního traumatu (minor head injury).

METODY

Data byla získána retrospektivní analýzou chorobopisů a elektronické dokumentace pacientů hospitalizovaných pro lehké tupé trauma hlavy podle vybraných parametrů. Kritériem zařazení do studie byla hospitalizace pro anamnézu pádu z výšky s dokumentovaným či předpokládaným traumatem hlavy a věk <1 rok.

Z dokumentace byla získána následující data: věk dětí, pohlaví, výška pádu, povrch dopadu, lokalizace a rozsah poranění z klinického vyšetření, neurologické symptomy, výsledky vyšetření očního pozadí, laboratorní výsledky (parametry krevního obrazu ze vstupního vyšetření a po 12 hodinách). Dále byly získány výsledky grafických vyšetření: sonografické vyšetření mozku přes velkou fontanelu, RTG lbi a MRI/CT hlavy. Povrch dopadu byl rozdělen na měkký (koberec, linoleum) a tvrdý (dlažba, beton, dřevěná podlaha).

Statistické metody

Při analýze dat byly použity následující statistické metody: Wilcoxonův test, Kruskalův-Wallisův test, Chi-Square test, Fisherův exaktní test, Spearmanova pořadová korelace, Mannův-Whitneyův test a kontingenční tabulky. Data jsou prezentována jako medián a interkvartilový rozptyl. Za statisticky významné jsme v rámci všech použitých testů považovali hodnoty hladiny významnosti p <0,05.

Cíle studie

1. Popsat soubor pacientů hospitalizovaných na kojenecko-batolecím oddělení Dětské kliniky FN a LF UK Plzeň pro tupé trauma lbi v letech 2010–2014. Deskriptivní zhodnocení souboru: demografická charakteristika souboru, zhodnocení mechanismu úrazu (výška pádu, povrch dopadu), zhodnocení klinického nálezu (lokalizace a rozsah poranění, neurologický nález), analýza výsledků provedených laboratorních a grafických vyšetření a jejich výtěžnosti.
2. Statistické zhodnocení souvislosti: výšky pádu a vzniku fisury, klinických projevů (změna chování, zvracení, křeče) a současné přítomnosti fisury, lokalizace poranění a vzniku fisury.
3. Na základě PECARN skóre a výsledků analýzy našeho souboru revidovat náš dosavadní zavedený postup péče o pacienty s tupým traumatem lbi.

VÝSLEDKY

Demografická charakteristika

V letech 2010–2014 bylo na kojeneckém oddělení Dětské kliniky FN Plzeň přijato k hospitalizaci 5933 kojenců a batolat. Z tohoto počtu bylo celkem 614 kojenců (10,3 %) hospitalizováno pro tupé trauma lbi po pádu z výšky. V této skupině bylo celkem 325 chlapců (53 %) a 289 dívek (47 %). Průměrný věk pacientů byl 7 měsíců (0,2–12 měsíců).

Hodnocení mechanismu úrazu

Nejčastější místo, odkud pacienti v našem souboru padali, byla postel a pohovka (28 % a 11 %), kočárek a přebalovací stůl (v obou případech zhruba 11 %). Ostatní místa pádu byla udávaná v menším procentu případů (graf 1). Výška pádu byla udána celkem u 469 dětí (76 %). Průměrná výška pádu byla 66 cm (15 cm – 2 m). Povrch dopadu byl vyhodnocen jako měkký ve 207 případech (34 %) a tvrdý ve 318 případech (52 %), kvalita povrchu nebyla udána v 89 případech (14 %).

Hodnocení anamnézy a klinického nálezu

Při klinickém vyšetření bylo 270/614 (44 %) pacientů bez patrných zevních známek traumatu, 344/614 (56 %) dětí mělo klinicky patrné poranění při vstupním vyšetření. Nejčastěji byla postižena oblast frontální (47 %) a obličejová (17 %). Méně často byla poranění patrná v oblastech parietálních (19 %), okcipitálních (9 %) a temporálních (6 %). Nejčastějším poraněním byl hematom (45 % pacientů) a exkoriace (8 % pacientů). Ostatní poranění zahrnovala drobné tržné ranky víčka či natržení frenula rtu. V 91/614 (14,8 %) případech byly rodiči udávány či klinicky byly patrné klinické projevy charakteru zvracení, změny chování či křečí. Při odběru anamnézy hodnotili rodiče chování dětí po pádu jako normální v 84 % případů. Nejčastěji udávanou symptomatologií bylo zvracení (8,9 %), změna chování a apatie (6,4 %).

Výsledky grafických a laboratorních vyšetření

Rentgenové vyšetření lbi bylo provedeno u celkem 200/614 (32,5 %) pacientů, z toho ve 163/200 (81,5 %) případech bylo s negativním nálezem. Fisura kalvy byla prokázána ve 37/200 případech (18,5 %). Sonografické vyšetření mozku přes velkou fontanelu bylo provedeno v celkem 486/614 (79 %) případech. Patologický výsledek ve smyslu intrakraniálních traumatických změn nebyl prokázán. U 7/614 (1,1 %) pacientů bylo indikováno grafické zobrazení mozku, z toho 3x CT a 4x MRI hlavy. U 4/614 (0,6 %) dětí byl prokázán subdurální hematom. Ve 3/614 (0,5 %) případech z celého souboru byla prokázána anemizace v krevním obraze, pro účely naší studie definována jako pokles hladiny hemoglobinu o 20 g/l během 12 hodin. Dva z nich měli prokázaný subdurální hematom, jeden pacient impresivní frakturu. Standardně prováděným vyšetřením očního pozadí byl u 2 pacientů prokázán patologický nález (0,3 %). V prvním případě se jednalo o průkaz Tersonova syndromu (popsáno jednostranné intraretinání krvácení) a ve druhém o náhodně zjištěný retinoblastom. Topické neurologické vyšetření neprokázalo v žádném případě patologii, vedlejší nálezy zahrnovaly záchyt chronických poruch svalového tonu či opožděného axiálního vzpřimování.

Zhodnocení statistických souvislostí

V našem souboru nebyla prokázána statisticky významná souvislost mezi výškou pádu a přítomností fisury. Vzrůstající výška pádu nebyla spojena s vyšším rizikem vzniku fisury. Nebyla prokázána statisticky významná souvislost mezi přítomností klinických příznaků (zvracení, změna chování a křeče) a přítomností fisury. Byla prokázána statisticky významná souvislost mezi lokalizací poranění a přítomností fisury. Pacienti s nefrontálním poraněním měli signifikantně vyšší výskyt fisury ve srovnání s pacienty poraněnými frontálně (p <0,0004).

DISKUSE

Ze všech dětí ošetřených pro kraniotrauma je počet pacientů s ciTBI v publikovaných studiích velmi nízký, pohybuje se pod 1 % [5, 6]. V souladu s těmito studiemi utrpělo v našem souboru ciTBI jen 0,6 % dětí (4/614) a jen 0,3 % (2/614) vyžadovalo neurochirurgický zákrok. Prakticky celý soubor našich pacientů tvoří děti s tupým traumatem lbi, které byly hospitalizované na standardním oddělení Dětské kliniky a které se při přijetí prezentovaly normálním stavem vědomí a normálním topickým neurologickým nálezem. Více než 50 % úrazů utrpěly děti v domácím prostředí, převažujícím mechanismem úrazů byly pády z postele, přebalovacího stolu a kočárku na podlahu. Výška pádu je v literatuře uváděna jako rizikový faktor [4, 5]. V našem souboru nebyla prokázána statisticky významná souvislost mezi výškou pádu a tíží poranění.

Při hodnocení klinických nálezů v rámci fyzikálního vyšetření mělo v našem souboru 56 % (344/614) pacientů klinické známky traumatu. Nejčastěji šlo o poranění hlavy, převažovala frontální a obličejová lokalizace poranění (64 %). Popisované klinicky zjevné známky traumatu (hematom, exkoriace, otok) vycházejí ze závěrů vstupního vyšetření pacienta při přijetí do nemocnice a jsou při fyzikálním vyšetření dobře zhodnotitelné. Subjektivní příznaky (amnézie, vertigo, bolest hlavy) jsou u dětí v tomto věku obtížněji a méně spolehlivě hodnotitelné [6]. Nezkoumali jsme proto statistickou souvislost mezi lokalizací poranění a těmito subjektivně hodnotitelnými příznaky.

Jako riziková jsou podle literatury uváděna non-frontální poranění [5, 7]. U těchto pacientů je vyšší pravděpodobnost vzniku fisury, která je samostatným rizikovým faktorem rozvoje nitrolební komplikace [5, 8]. V našem souboru bylo non-frontální poranění diagnostikováno u 34 % pacientů. Prokázali jsme statisticky významnou souvislost mezi lokalizací poranění a četností fisury, kdy non-frontální poranění bylo častěji spojeno s přítomností fisury ve srovnání s poraněním lokalizovaným frontálně (p <0,0004).

Fisura kalvy je standardně diagnostikována pomocí rentgenového vyšetření lbi. Toto vyšetření bylo provedeno u 200/614 (32,5 %) pacientů. Fisura kalvy byla prokázána v 37/200 případech (18,5 % ). RTG vyšetření není uvedeno jako doporučené vstupní vyšetření u nekomplikovaných kraniotraumat, vzhledem k často sporné interpretaci přítomnosti fisury v terénu nedokonale osifikované kalvy [9]. Vzhledem k možným nežádoucím účinkům RTG vyšetření hlavy u dětí je nutno vždy zvážit přínos tohoto vyšetření [10]. U řady pacientů v našem souboru byl RTG lbi proveden již před přijetím (pacienti referovaní chirurgickým pracovištěm). Podle některých studií je vhodnou alternativou k průkazu fisury sonografické vyšetření kalvy vyškoleným sonografistou [11, 12]. Toto vyšetření nyní v rámci našeho pracoviště zavádíme.

Detailní grafické zobrazení nitrolebí k vyloučení intrakraniální patologie byla v našem souboru indikována u 7/614 (1,1 %) pacientů. CT vyšetření bylo provedeno u 3/614 pacientů, MRI hlavy u 4/614 dětí. Tato vyšetření jsou nutná k posouzení indikace neurochirurgické intervence. CT vyšetření je ale spojeno se zvýšenou radiační zátěží a MRI vyšetření s nutností podání anestezie. V našem souboru i v publikovaných studiích je procento indikovaných neurochirurgických výkonů velmi nízké [5, 6, 13, 14]. Podle skórovacího systému PECARN je i u skupiny pacientů s vyšším rizikem uvedena možnost na základě rozhodnutí zkušeného lékaře odložit grafické vyšetření mozku a observovat pacienta k posouzení vývoje jeho klinického nálezu. Sonografické vyšetření nitrolebí není uvedeno v doporučených postupech a ani v našem souboru nemělo provedení tohoto vyšetření žádný přínos.

Hodnotili jsme statistickou souvislost mezi vznikem fisury a výškou pádu, lokalizací poranění, klinickými příznaky. Fisura kalvy byla prokázána u 37/614 (18,5 %) pacientů, u kterých byl proveden RTG lbi. Analyzovali jsme vliv výšky pádu na rozvoj fisury. Pád z výše >0,9 metru je podle PECARN hodnocen jako rizikový pro rozvoj ciTBI [5, 15]. Při zkoumání výšky pádu u dětí s prokázanou fisurou bez ohledu na lokalizaci poranění či charakter povrchu dopadu se v našem souboru nepodařilo potvrdit udávanou výšku 0,9 metru jako hranici míry rizika. V našem souboru bylo celkem 157 dětí, které spadly z výšky nad 0,9 metru, fisura byla prokázána u 14 (8,9 %) dětí, u žádného z nich jsme neprokázali ciTBI.

Dále jsme zkoumali statistickou souvislost vzniku fisury a lokalizace poranění hlavy. Podle PECARN jsou poranění lokalizovaná do frontofaciální oblasti méně riziková. V prospektivní studii z roku 2001 v souboru 422 pacientů s frontálně lokalizovaným hematomem nemělo žádné dítě intrakraniálně lokalizované poranění [16]. V našem souboru bylo 222/614 pacientů s frontofaciálně lokalizovaným poraněním. Potvrzenou fisuru měli 3/222 (1,4 %) z nich, ani u jednoho nebylo diagnostikováno intrakraniální poranění. Naopak lokalizace hematomu v non-frontální lokalizaci (zejména temporálně a parietálně) je považována za rizikovou [14, 17]. V našem souboru bylo non-frontálně lokalizované poranění u 115/614 dětí, z toho u 34/115 (29,5 %) z nich byla rentgenologicky potvrzena fisura, ale jen u 3/34 (3 %) z nich bylo prokázáno subdurální krvácení.

Dále byla hodnocena souvislost přítomnosti fisury a klinických příznaků (zvracení, změna chování, křeče). V práci publikované Kuppermanem a spol., ze které vychází i skórovací systém PECARN, byla zkoumána prevalence ciTBI u dětí po traumatu hlavy se zvracením [5]. Z více než 42 tisíc dětí bylo přítomno zvracení u 13 % z nich, ciTBI bylo prokázáno jen u 0,2 % pacientů. Podle PECARN skóre jsou pacienti se zvracením zařazeni do skupiny se středním rizikem a je indikována observace ke zhodnocení vývoje klinického stavu. V našem souboru bylo 53/614 (8,6 %) pacientů se zvracením, ani u jednoho z nich nebyla prokázána fisura kalvy. U 8/614 (1,3 %) pacientů byla vstupně popisována změna chování, pouze jeden pacient měl potvrzenou fisuru lbi. Křeče byly součástí klinického obrazu u jednoho našeho pacienta s prokázaným subdurálním hematomem.

Na základě naší studie a literárních poznatků jsme se rozhodli zrevidovat zavedený postup péče o pacienty po tupém traumatu lbi, zracionalizovat provádění grafických vyšetření hlavy (sonografické vyšetření nitrolebí přes neuzavřenou velkou fontanelu, RTG lbi, CT/MRI mozku), laboratorní a konziliární vyšetření a indikaci k hospitalizaci u těchto pacientů. Jednou ze zásadních otázek pro nás bylo zhodnocení přínosu sonografického vyšetření mozku přes neuzavřenou velkou fontanelu k posouzení ev. patologie nitrolební a indikovanost RTG vyšetření lbi k objektivizaci fisury, která je sice samostatným rizikovým faktorem ciTBI, ale její diagnostika většinou nevede k neurochirurgické intervenci. RTG vyšetření je navíc spojeno s vyšší radiační zátěží. Výsledky analýzy našeho souboru odpovídají výsledkům publikovaných studií. Při využití PECARN skóre u našich pacientů by byli na základě anamnézy a vstupního klinického vyšetření bezpečně detekováni všichni pacienti, u kterých byla prokázána intrakraniální patologie.

Sonografické vyšetření nitrolebí není nijak přínosné ke zhodnocení event. poranění mozku a proto ho již nadále u dětí po pádu na hlavu neindikujeme. Rentgenové vyšetření lbi k posouzení přítomnosti fisury kalvy je provázeno zátěží dítěte RTG zářením. V našem souboru bylo ciTBI prokázáno u 4 pacientů s RTG diagnostikovanou fisurou, ale při zpětné aplikaci kritérií PECARN by na základě anamnézy a klinického nálezu při přijetí byli všichni tito pacienti s diagnostikovanou intrakraniální patologií zařazeni do vysokorizikové skupiny i bez provedeného RTG lbi. Náš další postup tedy vede k omezení indikací prováděných RTG hlavy, a toto vyšetření již nepatří do základního schématu vyšetření (schéma 1). Sonografická verifikace fisury není dosud na našem pracovišti běžně zavedena.

CT/MRI vyšetření indikujeme všem pacientům spadajícím do vysokorizikové skupiny podle kritérií PECARN vč. pacientů s palpovatelnou klinicky zjevnou fisurou lbi. U pacientů zařazených do středně rizikové skupiny (pacienti se suspektní fisurou, nebo s RTG diagnostikovanou fisurou bez dalších zjevných klinických známek poranění, se změnou chování, s rizikovým mechanismem nebo lokalizací úrazu, či s jednorázovým zvracením) preferujeme observaci k posouzení vývoje klinického nálezu, další grafické vyšetření musí být vždy indikováno zkušeným pediatrem. Naše doporučení vychází z výsledků našeho souboru, kde počet pacientů vyžadujících neurochirurgickou intervencí je srovnatelně nízký jako v publikovaných studiích [5, 6], nezaznamenali jsme žádnou pozdě diagnostikovanou komplikaci ve smyslu například chronického subdurálního hematomu.

ZÁVĚRY

Na základě retrospektivní analýzy dětí do 1 roku věku hospitalizovaných po pádu na hlavu jsme na našem pracovišti ve shodě s literárními údaji a doporučenými postupy zrevidovali schéma prováděných vyšetření. Pro zhodnocení rizika nitrolebních komplikací a nutnost následné neurochirurgické intervence je zásadní správné vyhodnocení anamnézy a klinického stavu dítěte zkušeným lékařem. Na základě tohoto vstupního vyšetření je možno pacienty rozdělit na skupiny s nízkým, středně vysokým a vysokým rizikem nitrolebního poranění. Pacienty s nízkým rizikem je možno propustit domů, u pacientů se středním rizikem je doporučována observace ke zhodnocení vývoje klinického stavu a ve skupině vysokorizikové je indikováno grafické vyšetření mozku (navrhované schéma observačního postupu – schéma 1). Důležitým rizikovým faktorem nitrolebního poranění (komplikace) je lokalizace zevního poranění a přítomnost fisury kalvy. Sonografické zobrazení mozku přes velkou fontanelu nemá žádnou výpovědní hodnotu. Standardně indikovaná 24hodinová observace po tupém traumatu lbi s velkou pravděpodobností není nutná u všech dětí kojeneckého věku. V porovnání se zahraničními pracovišti jsme konzervativnější v indikaci grafického vyšetření mozku, preferujeme krátkodobou observaci pacientů před indikováním grafického vyšetření hlavy pomocí CT či MRI mozku.

Poděkování: Práce byla podpořena projektem Progres Q39.

Došlo: 19. 9. 2017

Přijato: 21. 12. 2017

MUDr. Dominika Cvalínová

Univerzita Karlova v Praze,

Lékařská fakulta v Plzni

Dětská klinika FN

Alej Svobody 80

304 00 Plzeň

e-mail: cvalinovad@fnplzen.cz