Role výživy u seniorů podstupujících rehabilitaci

Jako lékařka na Lůžkách včasné rehabilitace Iktového centra VFN si uvědomuji velký význam nutričního stavu pacienta na úspěch jeho rekonvascelence a rehabilitace. Pacienti přijímaní do iktových center jsou z velké části vyššího věku a kromě dysfagie na podkladě proběhlé mozkové příhody ovlivňuje stav jejich výživy mnoho dalších faktorů. Příjem potravy komplikují často zhoršené kognitivní funkce, omezené senzorické vnímání (chuť, čich), stav stravy a její podávání v nemocničním prostředí. Důležitou roli hraje nutriční stav před hospitalizací, na nějž mají vliv individuální predispozice, fyziologické změny během stárnutí, zdravotní stav jedince i jeho socioekonomická situace⁽¹⁾. Během života se snižuje pohybová aktivita i nároky na příjem energie. Zároveň se mění složení těla, kdy přibývá tukové tkáně a snižuje se objem kostní a svalové hmoty i tělesných tekutin⁽²⁾. Imobilizace, například po mozkové příhodě, vede k dalšímu snižování aktivní svalové hmoty a podporuje při současném neurologickém deficitu vznik disability. Přístup k takovému pacientovi musí být multidisciplinární a komplexní.

V prosinci 2015 jsem se zúčastnila třídenního tréninkového kurzu „Vliv výživy na rehabilitaci seniorů“ na ostrově San Servolo u Benátek v Itálii. Kurz byl pořádán společností EICA (Evropská interdisciplinární rada stárnutí), ESPRM (Evropskou asociací fyzikální a rehabilitační medicíny) a EUGMS (Evropská společnost geriatrie). Zázemí kurzu poskytla Benátská mezinárodní univerzita (VIU - Venice International University), v rámci které skupina univerzit z celého světa sdílí společný kampus na nádherném ostrově San Servolo v Benátské laguně. Budovy kampusu byly původně klášterem a poté na několik století psychiatrickou léčebnou. Nyní se zde studenti z různých univerzit učí společně čelit globálním výzvám dneška, jako je udržitelný rozvoj, změny klimatu, stárnutí populace, globální etika, kulturní dědictví a podobně. Tato celosvětová témata vyžadují, aby se studenti, kteří se rozhodnou zde strávit část svého studijního programu, pohybovali mezi disciplinami a různými kulturami s otevřenou a kreativní myslí a flexibilitou. V kurzu, kterého jsem se zúčastnila já, se sešli geriatři, rehabilitační lékaři a nutricionisté ze 14 zemí světa. Vyučující a přednášející byli z univerzit v Padově, Římě, Toulouse, Ženevě, Norimberku a Marche.

První část kurzu byla věnována stárnutí a s ním spojené křehkosti (frailty) seniorů. Zdůrazněn byl vliv sarkopenie na ubývání funkčních schopností seniorů. Dr.C. Sieber uvedl, že prediktorem delšího přežití u seniorů je spíše než morbidita jejich funkční disabilita a také stav výživy⁽³⁾. Věnoval se vztahu mezi výživou, sarkopenií a ztrátou funkčních schopností. Zmínil, že malnutrice (zejména proteinokalorická) je u seniorů častá. Překvapením pro mne byly uváděné studie, které shledaly za použití MNA (Mini Nutritional Assessment) podvýživu nejčastěji u pacientů v nemocnicích (až 39 %), zejména na rehabilitačních odděleních (až 51 %)⁽⁴⁾! Diskutovány byly klíčové prvky diagnostiky malnutrice, zejména historie ztráty váhy, chuti k jídlu, zmenšení množství přijímané potravy, gastrointestinální obtíže nebo důvody zvýšené nutriční potřeby. Jako rizikové identifikujeme pacienty s BMI pod 22/kg/m², ale mnohem přesnější je použití dalších diagnostických metod. Screeningové dotazníkové metody (např. MNA-SF) se zaměřují i na otázky omezení mobility a zhoršení nálady či kognitivních funkcí. Doporučován byl tzv. „fridge content test“ - domácí návštěva s kontrolou a analýzou náplně lednice. Bylo prokázáno, že u pacientů s „prázdnou lednicí“ (méně než 5 potravin) je signifikantně vyšší riziko hospitalizace v následujících padesáti dnech než u pacientů s „lednicí plnou“⁽⁵⁾.

V další části kurzu jsme se zabývali možností ovlivnění sarkopenie a funkční disability seniorů v rehabilitačním procesu. Ukazuje se, že dobrým ukazatelem funkčního stavu je zejména Test běžné rychlosti chůze a souvisí velmi úzce i se stavem nutrice⁽⁶⁾. Dle Dr. S. Masiera je rehabilitační proces ovlivněn výrazně kognitivními schopnostmi pacientů, jejich nutričním stavem i komorbiditami. U seniorů i malé onemocnění nebo úraz může vést k velké změně zdravotního stavu a z nezávislého člověka se stává závislý, z mobilního imobilní, z orientovaného dezorientovaný a ze stabilního člověk s tendencí k pádům. V rehabilitaci se u seniorů nezaměřujeme jen na muskuloskeletální systém, ale i na kardiorespirační funkce, kognitivní funkce, kompenzace smyslových postižení a redukci bolesti. Je prokázáno, že senioři s chronickou bolestí mají výrazně vyšší riziko pádů a vzniku disability⁽⁷⁾. Po mozkových příhodách se rozvíjí svalové abnormality kombinací denervace, nepoužívání, remodelace a spasticity a vedou ke změně pohybových vzorců a svalové atrofii⁽⁸⁾. U pacientů s osteoporózou musíme kvůli remodelaci kostní tkáně a změnám těžiště těla (zvětšení hrudní kyfozy, předsunuté držení hlavy, aplanace bederní lordózy, flekční kontraktury dolních končetin, ochablé břišní svaly) počítat se zvýšenou tendencí k pádům a snažit se o prevenci uvedených změn. Fyzický trénink u pacientů nad 65 let se sarkopenií by se měl tedy skládat nejen z aerobního tréninku a posilování, ale i tréninku rovnováhy k prevenci pádů. Vzhledem k tomu, že v rozvoji křehkosti hrají nezanedbatelnou roli zánětlivé mechanismy⁽⁹⁾ je důležité zmínit i protizánětlivou roli cvičení a fyzické aktivity.

Zajímavé byly přednášky (Dr. F. Landi, Dr. C. Sieber) týkající se malnutrice ze sníženého příjmu živočišných bílkovin, a to i u obézních seniorů, kde je malnutrice často přehlédnuta. Zvláště při redukčních dietách a při redukčním cvičení je zásadní navýšit příjem bílkovin, aby nedocházelo ke ztrátě svalové hmoty. V současné době se doporučuje 1,2 g bílkovin/kg tělesné váhy na den, rozložené pravidelně během dne. I nadále je doporučována středomořská dieta bohatá na zeleninu, ovoce a omega 3 mastné kyseliny, k prevenci osteoporózy dostatečný příjem vitaminu D a vápníku⁽¹⁰⁾. Dr. R.Rizzolli upozornil na pozitivní asociaci vysokého příjmu bílkovin s osteoporózou vlivem hyperkalciurie a doporučil nepřekračovat doporučené množství bílkovin na den. Dr. M.G. Ceravolo se zabývala problémy polykání ve stáří, zejména u pacientů s demencí nebo s neurologickými diagnózami (stav po CMP, Parkinsonova nemoc). Upozornila na významný vliv mnoha léků na schopnost polykat, ať už se jedná o léky působící suchost v ústech, ovlivňující vědomí, nebo léky, které mohou způsobit ezofagitidu.

Součástí kurzu byly i skupinové diskuze nad klinickými případy. Lektoři zdůrazňovali zejména týmovou a mezioborovou spolupráci. Dr. M.G. Ceravolo zasadila problematiku výživy do rámce ICF (MKF - Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví) a upozornila na to, že se problematika výživy promítá do všech domén. Organické problémy zhoršující výživu (postižení trávicího traktu) nebo ze zhoršené nutrice plynoucí (sarkopenie) se projeví v kategorii tělesných struktur jako zhoršené polykání, postižení funkce horních končetin či kognitivních funkcí v kategorii tělesných funkcí. V doméně aktivit bude například omezena schopnost jedení, sezení, chození na toaletu, v doméně participací schopnost dojít si nakoupit nebo do společnosti. Zároveň zde lze identifikovat facilitátory (správný sed při dysfagii, nutričně hodnotné potraviny)a bariéry, včetně faktorů prostředí (špatná sociální situace), které mohou uvedená omezení ovlivnit. Dle tohoto je zvolena cílená intervence, na níž by se podle postižených oblastí společně s lékařem (rehabilitační lékař, geriatr, praktický lékař) měl podílet nutriční terapeut, logoped, ergoterapeut, psycholog i sociální pracovník.

V rehabilitaci starších pacientů je třeba brát v úvahu jejich křehkost i tam, kde není přítomno těžké onemocnění nebo disabilita. Malnutrice a nedostatek pohybu vedou k rozvoji sarkopenie a syndromu křehkosti. Naopak byl u seniorů prokázán pozitivní vliv výživy a vhodné individualizované fyzické aktivity na prevenci a zpomalení rozvoje disability. Křehkost fyzická je spojena s křehkostí psychickou a kognitivní. Základem úspěšného terapeutického i preventivního přístupu je kvalitní klinické multifaktoriální hodnocení. Tyto klíčové informace byly závěrečným shrnutím kurzu „Vliv výživy na rehabilitaci seniorů“, jehož cílem bylo nejen předat velké množství nových poznatků, ale i podpořit spolupráci mezi profesemi a týmovou diskusi.

MUDr. Tereza Gueye